張?zhí)炀?俞 松,楊小紅,呂 欣,徐艷朋,羅 宇

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

兒童軟組織感染(soft tissue infection，STI)是小兒外科常見感染性疾病之一，兒童也是STI的高發(fā)人群，根據(jù)感染來源和途徑，可分為社區(qū)STI和醫(yī)院感染STI兩大類，其病原菌種類和分布相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，可能有一定差別。本研究對(duì)我院2010年1月—2017年1月收治的165例STI且細(xì)菌培養(yǎng)陽性患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其病原菌分布和耐藥情況，為臨床經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院2010年1月—2017年1月收治的細(xì)菌培養(yǎng)陽性的STI患兒為研究對(duì)象。并根據(jù)感染的來源和途徑分為社區(qū)STI組和醫(yī)院感染STI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染位于頭頸部或四肢的非腔道部位；(2)局部有紅、腫、熱、痛；或感染部位引流出膿液；或局部組織病理檢查證實(shí)；(3)血或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性并有相應(yīng)的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨髓炎伴發(fā)的STI感染；(2)結(jié)核分枝桿菌引起的STI感染；(3)腹部或腔道部位的感染；(4)臨床資料不完整者。

1.2 研究方法 采用無菌操作技術(shù)將患兒靜脈血或膿液標(biāo)本接種于血瓊脂平板上進(jìn)行需氧或厭氧菌培養(yǎng)，根據(jù)菌株形態(tài)、革蘭染色結(jié)果分離菌株，使用美國BD公司BACTEC 9240型全自動(dòng)培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、化膿性鏈球菌 ATCC 19615、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、陰溝腸桿菌 ATCC 13047，購于上海漢尼生物有限公司。結(jié)果采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)進(jìn)行判定[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄兩組STI患兒病原菌種類和分布，以及主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2010年1月—2017年1月共收治165例細(xì)菌培養(yǎng)陽性的STI患兒，其中男性88例，女性77例；年齡10天～14歲，平均4.56歲。社區(qū)STI組98例，醫(yī)院感染STI組67例，醫(yī)院感染STI組包括開放性創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù)后感染62例，清潔手術(shù)后感染5例。

2.2 兒童STI病原菌分布情況 165例軟組織感染患兒共培養(yǎng)出細(xì)菌16種，其中膿液培養(yǎng)陽性133例，血培養(yǎng)陽性24例，血和膿液培養(yǎng)均陽性8例。98例社區(qū)STI均為單細(xì)菌感染，其中革蘭陽性(G+)菌92株，主要為金黃色葡萄球菌(85株，86.7%)、化膿性鏈球菌(4株，4.08%)；革蘭陰性(G-)菌6株，主要為大腸埃希菌(3株，3.06%)、肺炎克雷伯菌(2株，2.04%)。醫(yī)院感染STI組67例，5例為兩種細(xì)菌混合感染，共培養(yǎng)出細(xì)菌72株，G+菌13株，主要為金黃色葡萄球菌(9株，12.50%)；G-菌59株，主要為大腸埃希菌(21株，29.17%)、銅綠假單胞菌(15株，20.83%)、陰溝腸桿菌(13株，18.06%)。

表1 STI主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

-：未檢測(cè)；/：天然耐藥

3 討論

兒童皮膚黏膜屏障薄弱，機(jī)體的免疫功能不夠完善，易受外界侵害，容易導(dǎo)致STI。兒童STI可分為社區(qū)獲得性STI和醫(yī)院獲得性STI兩大類，其在發(fā)病原因和感染途徑上有所不同，主要病原菌的種類和分布也有一定差別。

皮膚軟組織感染病原菌種類及耐藥性各文獻(xiàn)報(bào)道存在一定的差異。關(guān)于社區(qū)STI，齊心等[2]報(bào)道北京市1 793株皮膚軟組織感染病原菌中，排前4位的依次是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，分別占32.6%，10.7%，10.7%和10.3%；王貴憲等[3]報(bào)道贊比亞兒童STI病原菌中金黃色葡萄球菌、變形桿菌屬和鏈球菌屬占44.55%、14.46%和5.54%。本研究中98例社區(qū)STI病原菌以金黃色葡萄球菌等G+菌為主，主要病原菌與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但檢出率高于部分地區(qū)。而醫(yī)院感染STI，吳桂芬等[4]報(bào)道20例四肢皮膚軟組織缺損感染患者金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌的檢出率分別為36.36%、27.27%、9.09%；龔映等[5]報(bào)道140例兒童創(chuàng)傷后創(chuàng)面感染病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌的檢出率居前5位。本研究醫(yī)院感染STI培養(yǎng)出的72株病原菌主要以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌等G-菌為主，占81.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，STI主要病原菌可能存在地域性和年齡差異。兒童社區(qū)STI和醫(yī)院感染STI主要病原菌種類和分布差異較大，主要原因可能是感染的途徑和細(xì)菌的來源不同。社區(qū)STI主要是正常定植在皮膚黏膜淺表部位的金黃色葡萄球菌在全身或局部抗感染能力下降時(shí)[6]，細(xì)菌迅速繁殖并產(chǎn)生毒素，從而導(dǎo)致STI的形成，常見于營養(yǎng)不良或衛(wèi)生條件差的患兒，易發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、背部、腋部、腹股溝部、會(huì)陰部和小腿部位。醫(yī)院感染STI主要由四肢開放性創(chuàng)傷和清潔手術(shù)后引起，創(chuàng)傷或手術(shù)后局部組織壞死、血腫形成，削弱了局部組織的抵抗力，給細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件，若在創(chuàng)傷后清創(chuàng)引流不徹底、清潔手術(shù)中無菌操作使用不當(dāng)，創(chuàng)面沾染細(xì)菌迅速繁殖即可導(dǎo)致感染，故醫(yī)院感染STI主要病原菌為創(chuàng)面污染細(xì)菌，病原菌種類較多，以環(huán)境中的G-菌為主。

兒童STI在未明確病原菌之前，可根據(jù)感染的類型選擇相應(yīng)的抗菌藥物，兒童社區(qū)STI應(yīng)首選抗G+菌藥物，治療MRSA感染時(shí)首選萬古霉素類藥物[14]；醫(yī)院感染STI可選用哌拉西林等藥物敏感性高、常用、副作用小、價(jià)格低廉的藥物，而亞胺培南仍是治療耐藥性較高的G-菌感染的首選藥物。因兒童社區(qū)STI和醫(yī)院感染STI的病原菌和耐藥性可能存在地域性和年齡等差異，下一步還需進(jìn)行多中心大樣本數(shù)據(jù)的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Development ofinvitrosusceptibility testing criteria and quality control parameters: Approved guideline[S]. CLSI, Wayne, PA, USA, 2016.

[2] 齊心, 孫立穎, 溫冰, 等.皮膚軟組織感染的病原菌分布與耐藥性分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志, 2016, 32(11):999-1003.

[3] 王貴憲, 郝斌, 宋靜, 等.贊比亞兒童軟組織感染的細(xì)菌學(xué)調(diào)查分析[J].疾病監(jiān)測(cè), 2002, 17(6):228-229.

[4] 吳桂芬, 寧艷超, 周廣紅, 等.四肢皮膚軟組織缺損感染患者應(yīng)用封閉負(fù)壓引流的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(4):880-882.

[5] 龔映, 王晨, 傅躍先, 等.兒童創(chuàng)面銅綠假單胞菌耐藥性及其與抗生素使用強(qiáng)度的相關(guān)性分析[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2016, 32(9):829-834.

[6] Immergluck LC, Jain S, Ray SM, et al. Risk of skin and soft tissue infections among children found to beStaphylococcusaureusMRSA USA300 carriers[J]. West J Emerg Med, 2017, 18(2): 201-212.

[7] 耿蓉娜, 溫嬋, 冀迎春, 等.兒童醫(yī)院多藥耐藥菌分布及耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(4):758-760.

[8] 張?zhí)炀? 俞松, 楊小紅, 等.兒童骨關(guān)節(jié)化膿性感染102例致病菌與耐藥性分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017, 32(10):756-758.

[9] 李瑞英, 張志芳, 劉曉娟, 等.兒童皮膚軟組織感染金黃色葡萄球菌藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(12):3080-3081, 3084.

[10] Teh SH, Chi CY, Lin PC, et al. Management and outcome of adults with skin and soft tissue infection caused by methicillin-resistantStaphylococcusaureusin a tertiary hospital in central Taiwan[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2015, 48(5): 497-503.

[11] 田陽帆, 華春珍, 李建平, 等.408例血培養(yǎng)大腸埃希菌陽性患兒臨床分析[J].臨床兒科雜志, 2016, 34(3):220-222.

[12] 高嶺, 張義成, 劉麗莎, 等.2010～2012年南京地區(qū)兒童感染銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 35(3):343-345.

[13] 張勇, 凌建英.兒童血培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(3):732-734.

[14] Dryden M, Zhang Y, Wilson D, et al. A Phase III, randomized, controlled, non-inferiority trial of ceftaroline fosamil 600 mg every 8 h versus vancomycin plus aztreonam in patients with complicated skin and soft tissue infection with systemic inflammatory response or underlying comorbidities[J]. J Antimicrob Chemother, 2016, 71(12): 3575-3584.