賈長(zhǎng)庫，徐孫兵，劉凌，沈偉敏

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)） 肝膽胰外科，浙江 杭州 310006]

胰腺癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈不再是手術(shù)禁忌，但對(duì)合并有動(dòng)脈侵犯的胰腺癌能否手術(shù)切除存在較大爭(zhēng)議。該科收治的2例聯(lián)合動(dòng)脈切除重建、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰腺癌根治術(shù)病例，取得良好的效果。

1 臨床資料

患者，女性，64歲。因左上腹痛1周、發(fā)熱1 d為主訴，于2016年7月22日入院。患者既往有糖尿病病史10年，血糖以口服降糖藥物控制可。查體：一般狀況可，生命體征正常。上腹部劍突下深壓痛，左上腹飽滿，有叩擊痛。陽性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，血常規(guī)中性粒細(xì)胞為78.7%，肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）為70 u/L，腫瘤標(biāo)志物（CA199）為82.7 u/ml，其他指標(biāo)均在正常值內(nèi)。病毒性肝炎血清標(biāo)志物陰性。CT發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，腫瘤位于胰腺頸部和體部，大小2.6 cm×1.9 cm。腫瘤侵及部分腹腔動(dòng)脈干、部分肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，并由于脾動(dòng)脈全層侵犯、脾動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致脾臟梗死，脾膿腫形成，脾臟內(nèi)囊性腫塊大小5.2 cm×4.8 cm（見圖1）。術(shù)前診斷：①胰腺頸體部癌；②Ⅱ型糖尿病。由于該患腫瘤位于胰腺頸、體部，并且侵及部分腹腔動(dòng)脈干、部分肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，為達(dá)到根治目的擬為患者施行胰腺頸、體、尾部切除、脾臟切除、部分腹腔干動(dòng)脈以及部分肝總動(dòng)脈節(jié)段性切除、腹腔干動(dòng)脈與肝總動(dòng)脈吻合重建、擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃手術(shù)。2016年8月3日行手術(shù)治療，取左上腹L型切口，術(shù)中見腫瘤位于胰腺頸部和體部，脾臟缺血表現(xiàn)，脾臟內(nèi)觸及囊性腫塊。打開胃結(jié)腸韌帶顯露出胰腺頸部和體部，沿胰腺上緣解剖出肝總動(dòng)脈遠(yuǎn)端和胃十二指腸動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)該患腫瘤侵及肝總動(dòng)脈近側(cè)段、腹腔動(dòng)脈干遠(yuǎn)側(cè)段及脾動(dòng)脈，由于脾動(dòng)脈全層侵犯、脾動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致脾臟梗死、脾膿腫形成。找到腸系膜上靜脈，沿其右緣前方斷開胰頸部，將腫瘤及胰體部拉向左側(cè)，解剖出腹腔動(dòng)脈干近側(cè)段，靠近腹主動(dòng)脈側(cè)血管夾阻斷腹腔動(dòng)脈干，另一血管夾阻斷肝總動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段，將腫瘤侵犯的部分肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干切斷，再常規(guī)方法切除胰體尾和脾臟。完成胰腺癌切除后進(jìn)行肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干端端吻合重建，血管縫合采用7-0的Prolen縫線連續(xù)縫合，重建后的動(dòng)脈血流通暢。術(shù)中給予清掃8、9、10、11及18組淋巴結(jié)。切除的標(biāo)本送病理檢查。患者手術(shù)時(shí)間為300 min，術(shù)中出血量300 ml，未輸入紅細(xì)胞，患者安返病房。術(shù)后對(duì)癥支持治療。胃腸功能恢復(fù)后逐步進(jìn)流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食及普通飲食。給予低分子肝素鈉抗凝治療，15 d后改口服藥物抗凝。術(shù)后病理結(jié)果：胰腺中低分化腺癌，切緣未累及，切除的肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及脾動(dòng)脈低分化腺癌浸潤(rùn)，所有淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/16）。術(shù)后診斷：①胰腺頸體部中低分化腺癌；②Ⅱ型糖尿病?；颊咝g(shù)后第1天腹腔引流液約100 ml，以后逐漸減少，術(shù)后第16天拔出腹腔引流管，第18天出院。術(shù)后半個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，與胰腺癌密切相關(guān)的CA199已降到正常28.1 u/ml，肝功能和其他指標(biāo)均正常。術(shù)后該患者不接受化療，術(shù)后11個(gè)月時(shí)CA199升高，CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟第6段1.5 cm轉(zhuǎn)移灶，給予全身化療和肝臟腫瘤射頻消融，效果好。目前該患隨訪時(shí)間已經(jīng)超過1年，患者一般情況良好。

圖1 腫瘤侵及部分腹腔動(dòng)脈干、部分肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，并由于脾動(dòng)脈全層侵犯、脾動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致脾臟梗死，脾膿腫形成

患者，男性，61歲。因發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張半年、皮膚鞏膜黃染1周為主訴，于2016年8月2日入院?；颊甙肽昵绑w檢發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張，未予進(jìn)一步檢查和治療。1周前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染?；颊呒韧刑悄虿〔∈钒肽?，血糖以皮下注射降糖藥物控制可。發(fā)病來體重下降約5 kg。查體：一般狀況可，生命體征正常。皮膚鞏膜黃染，右上腹部和劍突下有深壓痛。陽性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，血常規(guī)（血紅蛋白）為107 g/L，肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶為316 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶為83 u/L，總膽紅素：140.9為μmol/L，直接膽紅素為102.4 μmol/L），腫瘤標(biāo)記物和其他指標(biāo)正常范圍內(nèi)。病毒性肝炎血清標(biāo)志物陰性?；颊呷朐汉笮薪?jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查并放置鼻膽管引流。CT發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，腫瘤位于胰頭頸部，大小5.0 cm×4.0 cm，胰腺體尾部胰管擴(kuò)張。腫瘤侵及約1.5 cm長(zhǎng)的脾靜脈，近端脾靜脈擴(kuò)張（見圖2），腸系膜上動(dòng)脈根部局部腫瘤累及可能。術(shù)前診斷：①胰腺頭頸部癌；②Ⅱ型糖尿病。擬為患者施行胰十二指腸切除術(shù)，由于腫瘤侵及脾靜脈，但術(shù)前脾臟無淤血腫大表現(xiàn)，血常規(guī)各指標(biāo)都在正常范圍，擬切除受累段脾靜脈不重建。根據(jù)術(shù)中情況行腸系膜上動(dòng)脈鞘切除或受累段腸系膜上動(dòng)脈切除重建，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃手術(shù)。2016年8月9日行手術(shù)治療，取雙肋緣下切口，術(shù)中探查見腫瘤位于胰腺頭頸部，腫瘤周圍組織侵及廣泛，結(jié)腸中動(dòng)脈根部軟組織、腸系膜上血管左側(cè)十二指腸水平部系膜和腸壁、脾靜脈有腫瘤侵。清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部軟組織后，見結(jié)腸中動(dòng)脈清晰，切開腸系膜上血管左側(cè)血管外的鞘，十二指腸水平部系膜也可順利分離開。找到腸系膜上靜脈，沿其前方向上解剖，發(fā)現(xiàn)脾靜脈匯入門靜脈處有約1.5 cm腫瘤侵犯閉塞，但是脾臟紅潤(rùn)、無淤血腫大表現(xiàn)。遂決定為患者施行胰十二指腸切除術(shù)，并預(yù)行受累段脾靜脈切除不重建的手術(shù)方式。解剖出腫瘤侵犯處近端的脾靜脈，予以切斷封閉曠置近端的脾靜脈。解剖和切除腫瘤時(shí)見腫瘤上極后面侵犯腸系膜上動(dòng)脈，為達(dá)到R0切除目的，在切除標(biāo)本后行腸系膜上動(dòng)脈節(jié)段切除，斜形切斷胃左動(dòng)脈使其管腔內(nèi)徑變大，將遠(yuǎn)端胃左動(dòng)脈結(jié)扎，近端胃左動(dòng)脈腸從脾動(dòng)脈后方拉下與腸系膜上動(dòng)脈端端吻合重建（見圖3），血管縫合采用7-0的Prolen縫線連續(xù)縫合，完成胰腺癌切除和動(dòng)脈切除重建后，重建的動(dòng)脈血流通暢。該患進(jìn)行了除第10組（脾門）和11 d組（脾動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)）以外的從第5～18組的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和切除。切除的標(biāo)本送病理檢查?；颊呤中g(shù)時(shí)間為9 h，術(shù)中出血量800 ml，但由于手術(shù)和麻醉過程平穩(wěn)順利，患者安返病房，未去重癥監(jiān)護(hù)室過渡。術(shù)后對(duì)癥支持治療。胃腸功能恢復(fù)后逐步進(jìn)流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食及普通飲食。術(shù)后腹水較多且顏色較深，只給予低分子肝素鈉抗凝治療1 d，后一直未用抗凝劑，未有血栓形成。術(shù)后病理結(jié)果：胰腺中低分化腺癌，切緣未累及，切除的腸系膜上動(dòng)脈、十二指腸壁及結(jié)腸中動(dòng)脈周圍纖維組織內(nèi)腺癌浸潤(rùn)，但所有淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/27）。術(shù)后診斷：①胰腺頭頸部中低分化腺癌；②Ⅱ型糖尿病。患者術(shù)后第1天淡血性腹腔引流液約350 ml，術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射抗凝，但術(shù)后第2天血性腹水顏色加深，遂停用低分子肝素鈉，第3天腹腔引流液量多達(dá)750 ml，以后逐漸減少，術(shù)后第19天拔出腹腔引流管，第20天復(fù)查CTA見重建的動(dòng)脈血流通暢（見圖4），第21天出院。出院時(shí)每天稀便3～5次，持續(xù)約2個(gè)月，以后大便次數(shù)逐漸減少。該患術(shù)后接受吉西他濱化療。術(shù)后4個(gè)月時(shí)復(fù)查重建的動(dòng)脈多普勒超聲，重建的腸系膜上動(dòng)脈流速75.9 cm/s，阻力指數(shù)0.64，滿足小腸的血液供應(yīng)。目前該患隨訪時(shí)間＞1年，患者一般情況良好，復(fù)查B超和CT未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖2 胰腺占位性病變，腫瘤位于胰頭頸部，胰腺體尾部胰管擴(kuò)張。腫瘤侵及約1.5 cm長(zhǎng)的脾靜脈，近端脾靜脈擴(kuò)張

圖3 胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈吻合重建：斜形切斷胃左動(dòng)脈使其管腔內(nèi)徑變大，將遠(yuǎn)端胃左動(dòng)脈結(jié)扎，近端胃左動(dòng)脈腸從脾動(dòng)脈后方拉下與腸系膜上動(dòng)脈端端吻合

圖4 術(shù)后20 d復(fù)查CTA，見重建的動(dòng)脈血流通暢

2 討論

聯(lián)合動(dòng)脈切除胰腺癌根治的病例中位生存期可達(dá)12個(gè)月甚至21個(gè)月，與行胰腺癌根治術(shù)但未聯(lián)合血管切除組的生存期相當(dāng)[1-2]。動(dòng)脈侵犯的胰腺癌獲得治愈的唯一機(jī)會(huì)是保持切緣陰性，動(dòng)脈切除是一個(gè)有效的方法[3]。對(duì)腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈或肝動(dòng)脈者，主張某些高度選擇性病例進(jìn)行動(dòng)脈切除重建可取得較好效果[4-5]。有研究表明，即使未達(dá)到根治性R0切除，聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)改善局部晚期胰腺癌的預(yù)后仍有重要作用[6]。

本文1例胰體尾癌和1例胰頭癌分別行聯(lián)合動(dòng)脈切除重建、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胰腺癌根治術(shù)取得良好的效果，2例術(shù)前檢查和術(shù)中探查均認(rèn)為腫瘤侵及廣泛，至少應(yīng)屬局部晚期病例，但2例清掃的淋巴結(jié)全部陰性，均未轉(zhuǎn)移（0/16和0/27），且患者隨訪期內(nèi)生存質(zhì)量好，目前均已生存＞1年。表明胰腺癌即使動(dòng)脈侵犯，并不代表是病理分級(jí)上的晚期，可能是由于腫瘤的特殊部位所至，并不是預(yù)后的不良因素。該類淋巴結(jié)陰性病例如不實(shí)施手術(shù)治療，不可能最終確定其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而喪失獲得根治的機(jī)會(huì)。

有研究表明，可利用脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈吻合重建的方式來保證小腸的血液灌注[7]，但脾臟的血供不足是一個(gè)必須考慮的問題，脾臟因缺血可能會(huì)導(dǎo)致梗死、感染及膿腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。第1例患者因脾動(dòng)脈的閉塞導(dǎo)致脾臟梗死，脾膿腫形成。胃左動(dòng)脈的離斷不會(huì)導(dǎo)致胃的血供嚴(yán)重不足。筆者認(rèn)為，胃左動(dòng)脈對(duì)重建腸系膜上動(dòng)脈以保證小腸的灌注是一種方便且合理的選擇。第2例患者采用胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈吻合重建的方式保障小腸的血液供應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)：

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