17α-羥化酶/17，20-裂解酶缺陷癥1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

李 蓉 邵 倩 陳 適 李 萍 孫海玲△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 ，2中國(guó)生長(zhǎng)發(fā)育行為醫(yī)學(xué)研究中心,濟(jì)寧 272029；3北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100730)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是由于腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成途徑中所必需的酶的缺陷而導(dǎo)致的一組疾病。任何一種酶的缺陷，均可導(dǎo)致一種不同類(lèi)型的CAH，包括21-羥化酶缺陷癥(21-OHD)、11β-羥化酶缺陷癥(11β-OHD)、3β-羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷癥(3β-HSD)、17α-羥化酶/17，20-裂解酶缺陷癥(17α-OHD)以及先天性類(lèi)脂性腎上腺增生癥(CLAH)等。其中以21-OHD最常見(jiàn)，約占所有CAH的90%以上，11β-OHD 次之，而17α-OHD較罕見(jiàn)，約占所有CAH的1%。17α-OHD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常被漏診、誤診，現(xiàn)結(jié)合我科診治的1例17α-OHD患者的臨床資料、基因測(cè)序、治療及隨訪情況對(duì)該病進(jìn)行分析總結(jié)，以加強(qiáng)對(duì)CAH及其亞型的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

患者15歲8月，性別：女性，因“至今無(wú)月經(jīng)初潮”于2017年8月就診。既往9年前因“雙側(cè)腹股溝斜疝”行手術(shù)治療，切除組織不詳。患者幼時(shí)體質(zhì)差、體力不佳，常有發(fā)熱及惡心、嘔吐。查體：BP146/98mmHg，身高：160cm，體重：39kg，指間距162.5cm、上部量75.4cm、下部量84.6cm。體型偏瘦，全身皮膚顏色偏黑，未見(jiàn)明顯喉結(jié)，甲狀腺不大，雙乳T(mén)anner I期，腹軟，左右兩側(cè)下腹部可見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，無(wú)腋毛、陰毛，女性外陰，有陰道，無(wú)第二性征發(fā)育，雙下肢無(wú)水腫。家族史：父母體健，為非近親婚配，有一弟弟，均無(wú)類(lèi)似癥狀。

1.2 方法

1.2.1生化、激素測(cè)定及影像學(xué)檢查 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(F)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)用直接化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；血漿腎素活性(PRA)、醛固酮(Ald)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，17羥孕酮(17α-OHP)由艾迪康公司檢測(cè)；血生化用上海羅氏Cobas c 702全自動(dòng)生化分析儀。骨齡、超聲、腎上腺及腹膜后CT、盆腔磁共振等由我院超聲科、影像中心完成。

1.2.2CYP17A1基因檢測(cè) 患者父母簽署知情同意書(shū)后，采集患者外周血5ml及其父母、弟弟的外周血各2ml置于EDTA管中，使用QiagenFlexiGene DNA Kit的方法提取血液樣本的基因組DNA。PCR擴(kuò)增CYP17A1基因。采用引物設(shè)計(jì)軟件Primer 5.0設(shè)計(jì)特異性引物，引物序列為：正向：CCTTgTgggggATgAgCATAg；反向：AgTAgAgCTgCCCCATCTTCTg。PCR擴(kuò)增條件：95℃預(yù)變性10min，95℃變性30s，60℃退火30s，72℃延伸45s，35個(gè)循環(huán)。PCR產(chǎn)物用Illumina公司的NextSeq 500測(cè)序儀測(cè)序。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

血鉀、血皮質(zhì)醇、雌二醇、睪酮及17-羥孕酮降低，促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、孕酮升高，腎素被明顯抑制。見(jiàn)表1。

2.2 影像學(xué)檢查

左手骨齡約10歲(G-P圖譜法，見(jiàn)圖1A)；腎上腺CT平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)腎上腺增生，增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻，未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶(見(jiàn)圖1B)；婦科超聲、盆腔磁共振、腹膜后增強(qiáng)CT均未見(jiàn)子宮體、卵巢結(jié)構(gòu)、睪丸樣結(jié)構(gòu)；垂體MR平掃：未見(jiàn)明顯異常。

表1 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：A，左手骨齡片；B，腎上腺CT

圖1 患者影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3 染色體及基因突變分析

患者染色體為46，XY?；蚍治鎏崾镜?號(hào)外顯子c.985-987delinsAA純合突變(見(jiàn)圖2A)，導(dǎo)致編碼第329位密碼子TAC→AA，造成該位點(diǎn)后密碼子發(fā)生移碼突變，并在改變后的第90個(gè)氨基酸提前終止。受檢者父母、弟弟該位點(diǎn)均為雜合子(見(jiàn)圖2B)，患者家系圖見(jiàn)圖3。

注:A,患者CYP17A1基因分析;B,患者父母及其弟弟CYP17A1基因分析

圖3 患者家系圖

3 診療及隨訪

綜合患者臨床資料、染色體核型及基因分析后確診為CAH 17α-OHD，給予地塞米松0.75mg/d，服用1周后復(fù)查ACTH 3.73pmol/L、血鉀3.41mmol/L，血壓正常。因患者出現(xiàn)下肢水腫遂調(diào)整為醋酸氫化可的松10mg/早、20mg/晚，2月后復(fù)查ACTH 75.57pmol/L，考慮清晨ACTH未得到有效控制，予調(diào)整為醋酸潑尼松早2.5mg、晚5mg?；颊呒凹覍龠x擇女性性別撫養(yǎng)，給于戊酸雌二醇0.5mg/d。

4 討論

在性發(fā)育過(guò)程中，染色體決定性腺的分化，激素決定生殖器的分化[1]。人胚胎性腺的分化大約從妊娠第7周開(kāi)始，在Y 染色體的影響下，原始性腺分化形成睪丸，于孕8周開(kāi)始出現(xiàn)Leydig細(xì)胞，該細(xì)胞可分泌睪酮，在睪丸及其功能正常的條件下，特別是Leydig細(xì)胞分泌的睪酮及其代謝產(chǎn)物DHT(雙氫睪酮)和雄激素受體完全正常時(shí)，可進(jìn)一步分化形成龜頭、陰莖及陰囊。如此時(shí)缺乏睪酮，則不能分化成男性外生殖器，而是分化成陰蒂和大小陰唇。性發(fā)育異常疾病復(fù)雜繁多，其中CAH 是引起性發(fā)育異常最常見(jiàn)的病因，由于酶的缺陷，引起皮質(zhì)醇合成不足以及雄激素合成的顯著增加或減少，導(dǎo)致性發(fā)育異常。不同類(lèi)型的CAH鑒別依賴于激素水平測(cè)定及基因分析，其中21OHD、11β-OHD、17α-OHD各類(lèi)特點(diǎn)詳見(jiàn)表2[2]。

表2 21OHD、11β-OHD、17α-OHD基因及臨床特點(diǎn)

本例患者因無(wú)月經(jīng)初潮就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)第二性征未發(fā)育，測(cè)血皮質(zhì)醇低、ACTH高，睪酮低、促性腺激素高，伴低血鉀、17OHP降低，影像學(xué)檢查示骨齡落后、雙側(cè)腎上腺明顯增生，染色體為46，XY，擬診為17α-OHD。17α-OHD為常染色體隱性遺傳病，由CYP17A1基因突變所致。CYP17A1編碼的P450c17是腎上腺類(lèi)固醇激素合成的關(guān)鍵酶之一，表達(dá)于腎上腺和性腺[3-4]，兼具17α-羥化酶和17，20碳鏈裂解酶兩種酶的活性。P450c17缺陷時(shí)，糖皮質(zhì)激素及性激素合成通路受阻，而過(guò)多的前體物質(zhì)轉(zhuǎn)向了鹽皮質(zhì)激素合成通路。皮質(zhì)醇合成不足，ACTH代償性分泌增加，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，前體物質(zhì)孕酮及孕烯醇酮大量堆積，使11-去氧皮質(zhì)酮(DOC)和皮質(zhì)酮分泌增加，引起水鈉潴留、低血鉀，并抑制RAS系統(tǒng)，形成低腎素性高血壓。由于DOC和皮質(zhì)酮具有一定的糖皮質(zhì)激素活性，患者一般沒(méi)有腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，較少出現(xiàn)腎上腺危象。性激素合成通路受阻后，雄激素合成障礙，睪丸發(fā)育停止在早期階段，不能形成陰莖和陰囊，外陰呈幼女型，且其下游雌激素合成減少，因而青春期缺乏第二性征發(fā)育，LH和FSH異常升高。女性患者表現(xiàn)為第二性征不發(fā)育、原發(fā)閉經(jīng)，男性患者表現(xiàn)為假兩性畸形。因此，很多患者在兒童期未被發(fā)現(xiàn)，到了青春期不發(fā)育才就診。本患者即在青春期無(wú)第二性征發(fā)育前來(lái)就診。

本病的確診最終需依據(jù)基因檢測(cè)。該患者的CYP17A1基因分析提示第6號(hào)外顯子c.985-987delinsAA純合突變，進(jìn)一步從分子遺傳學(xué)證實(shí)了患者的診斷。該突變導(dǎo)致編碼第329位密碼子TAC缺失、AA插入，造成該位點(diǎn)后密碼子發(fā)生移碼突變。此突變與國(guó)內(nèi)已有報(bào)道吻合[5-6]。目前發(fā)現(xiàn)已有100多種不同的CYP17A1基因突變，包括點(diǎn)突變、小片段的插入和缺失，剪接位點(diǎn)的變化和大的缺失[7]。p.H.373L、p.Y329fs突變?cè)趤喼奕巳褐凶顬槌Ｒ?jiàn)[8]。在我國(guó)，Y329fs、D487-F489del是最常見(jiàn)的突變類(lèi)型[9-10]，具有種族特異性，可能與“祖先效應(yīng)”有關(guān)[3]。c.985-987delinsAA突變最早在韓國(guó)人群中被報(bào)道，后發(fā)現(xiàn)在中國(guó)人群中最為常見(jiàn)[11]。該突變男性核型的多見(jiàn)，其純合突變會(huì)導(dǎo)致17α-羥化酶/17，20-裂解酶功能的完全喪失。不同類(lèi)型的基因突變，酶活性喪失程度不同[12]。

17α-OHD不能治愈，主要采取激素替代治療。糖皮質(zhì)激素治療既補(bǔ)充皮質(zhì)醇的不足，又抑制過(guò)多的鹽皮質(zhì)激素分泌，改善高血壓、低血鉀[13]。成人一般選用地塞米松，初始劑量0.75～1.5mg/d，維持劑量0.125～0.375mg/d，根據(jù)患者的體重、血壓、血鉀調(diào)整劑量[14]。如服藥后出現(xiàn)體重明顯增加，可改為口服氫化可的松或潑尼松。兒童和青少年優(yōu)先選用氫化可的松，一般睡前服2/3量,早晨服1/3量[15]，但最佳用量及服藥方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如糖皮質(zhì)激素治療后仍不能糾正高血壓，可加用降壓藥，首選螺內(nèi)酯，它可以有效拮抗鹽皮質(zhì)激素[16]。對(duì)于典型的17α-OHD患者表現(xiàn)型為女性，青春期或成人一經(jīng)診斷便可給予雌激素治療，應(yīng)從小劑量起始，逐漸增加到成人替代量，口服雌二醇起始0.5mg/d，數(shù)月后加量至1～2mg/d，再維持1～3年[7]。由于性激素缺乏可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期的糖皮質(zhì)激素治療也可能增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充雌激素一方面促進(jìn)第二性征發(fā)育，另一方面還可預(yù)防骨質(zhì)疏松，除此以外，還應(yīng)盡可能增加骨量，減少骨的丟失[17]。該患者最終給予醋酸潑尼松替代治療。該患者染色體性別為男性，表現(xiàn)型及社會(huì)性別為女性，需行性別選擇?；颊呒捌涓改副硎具x擇女性性別撫養(yǎng)，因影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)子宮及附件，不具備人工周期條件，僅給予戊酸雌二醇補(bǔ)充雌激素。核型為46，XY的患者，因睪酮缺乏致睪丸發(fā)育障礙，且多為隱睪，隱睪惡變概率為正常睪丸的10～20倍，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即切除發(fā)育不良和位置不正常睪丸，以防惡變，即使行睪丸固定下降術(shù)，亦不能降低惡變概率[18]。該患者各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)睪丸組織，不排除其9年前腹股溝疝手術(shù)時(shí)已切除。

生理上的缺陷會(huì)使患者產(chǎn)生自卑、恐懼等不良情緒，除藥物治療外，還應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，保護(hù)患者隱私，以達(dá)到心理與生理的康復(fù)。性發(fā)育異常疾病的鑒別診斷較難，由于該病發(fā)病率低，臨床上對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致誤診、漏診，對(duì)于高血壓、低血鉀伴性發(fā)育不良的女性表型患者，應(yīng)考慮該病的可能性，及時(shí)完善核型分析，基因檢測(cè)可明確診斷。

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