杜雯雯 徐 偉 蔡功杰 馬 麗

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

為保障低價(jià)藥品的臨床供應(yīng)，2014年以來國家出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》、《國家發(fā)展改革委關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品采購管理工作的通知》等文件，各省也陸續(xù)出臺(tái)低價(jià)供應(yīng)保障政策，主要就低價(jià)藥品清單管理、價(jià)格管理、采購管理等三方面展開。國家低價(jià)藥品政策實(shí)施以來，低價(jià)藥品的可及性現(xiàn)狀受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。

藥品可及性主要包含可獲得性和可負(fù)擔(dān)性兩層含義[1]，主要采取WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法進(jìn)行研究。評(píng)價(jià)藥品可獲得性可從藥物的配備情況、配備率、可獲得率、處方率和銷售金額及比例等方面展開[2-4]。在可負(fù)擔(dān)性方面，主要有中位價(jià)格比值法、貧化法和災(zāi)化法，其中將藥品費(fèi)用與消費(fèi)者的生活費(fèi)用等進(jìn)行比較(如最低日工資)是最常用的方法[5-6]。目前國內(nèi)對(duì)于藥品可及性的研究主要集中在基本藥物上，研究顯示，低價(jià)藥品政策實(shí)行后低價(jià)藥品可及性提高[7-8]。本文借鑒WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)藥品調(diào)查法的評(píng)價(jià)思路，以國家衛(wèi)生計(jì)生委提供的24個(gè)省(直轄市)短缺藥品監(jiān)測(cè)點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù)，評(píng)價(jià)當(dāng)前各省低價(jià)藥品的可及性情況并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文的數(shù)據(jù)主要來源于2016年5—8月國家衛(wèi)生計(jì)生委24個(gè)省(直轄市)短缺藥品監(jiān)測(cè)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括安徽、北京、福建、甘肅、廣東、廣西、貴州、海南、河北、湖南、吉林、江蘇、江西、遼寧、內(nèi)蒙、青島、山東、山西、四川、天津、新疆、云南、浙江、重慶24個(gè)省(直轄市)，覆蓋468家醫(yī)療機(jī)構(gòu)*包括三甲綜合性醫(yī)院、婦產(chǎn)、兒童和腫瘤?？漆t(yī)院，非省會(huì)城市地級(jí)市綜合醫(yī)院以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的縣級(jí)綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況、藥品基本情況(通用名、劑型、規(guī)格、類別、生產(chǎn)企業(yè)、供需情況等)以及其短缺的基本情況(短缺類型、短缺原因、短缺時(shí)間等)等詳細(xì)信息。

1.2 研究方法

國內(nèi)外對(duì)藥物可及性的研究主要采取WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法[3]，WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法制定了調(diào)查藥品和機(jī)構(gòu)的選擇方法，并建議從藥物可獲得性、價(jià)格和可負(fù)擔(dān)性三個(gè)角度評(píng)價(jià)公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物的可及性。由于低價(jià)藥品政策要求西藥日均費(fèi)用不超過3元、中成藥不超過5元，已對(duì)日均費(fèi)用的上限進(jìn)行了嚴(yán)格限制，因此本文對(duì)低價(jià)藥品可及性的研究主要集中在可獲得性和可負(fù)擔(dān)性上。

借鑒WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法對(duì)藥物可及性的評(píng)價(jià)方法，結(jié)合本文研究目標(biāo)和數(shù)據(jù)特征，對(duì)低價(jià)藥品可獲得性的評(píng)價(jià)如下：某種低價(jià)藥品的可獲得性以監(jiān)測(cè)期間配備該種藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占所有調(diào)研的同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的百分比來衡量。可獲得性高低的標(biāo)準(zhǔn)參考參照相關(guān)的研究假設(shè)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9](表1)。

表1 低價(jià)藥品可獲得性指標(biāo)評(píng)價(jià)

可負(fù)擔(dān)性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：藥品總費(fèi)用低于政府部門中非技術(shù)人員最低日薪標(biāo)準(zhǔn)1倍，則該藥物治療方案可以被認(rèn)為具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性；反之，則認(rèn)為該藥品不具有經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)性，公式如下。

2 低價(jià)藥品短缺總體情況分析

國家衛(wèi)生計(jì)生委短缺藥品檢測(cè)平臺(tái)覆蓋24個(gè)省(市)468家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)院35家，二級(jí)醫(yī)院124家，一級(jí)醫(yī)院127家，未定級(jí)醫(yī)院182家。數(shù)據(jù)顯示，2016年5—8月，468家醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)存在藥品短缺問題。2016年5—8月，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的短缺藥品共有779種(以通用名記)，其中低價(jià)藥品短缺品種為271種(以通用名記)，占總短缺藥品的34.79%，占國家低價(jià)藥品清單的50.84%。總體來看，24個(gè)省(市)監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)的短缺藥品中，低價(jià)藥品的占比為30%～50%，平均占比為38.52%。在短缺的低價(jià)藥品中，中成藥短缺品種為82種，占國家低價(jià)藥品清單中中成藥的比例為32.8%；化學(xué)藥為189種，占國家低價(jià)藥品清單中化學(xué)藥的66.78%。低價(jià)藥品短缺呈現(xiàn)比例高、范圍廣的特點(diǎn)。同時(shí)，各省(市)短缺藥品監(jiān)測(cè)點(diǎn)中低價(jià)藥品的配備情況與各省(市)地理分布、醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展等并未呈現(xiàn)出規(guī)律性，其數(shù)量和品種都呈現(xiàn)出較大差異(表2)。

表2 24省(市、自治區(qū))短缺藥品監(jiān)測(cè)點(diǎn)低價(jià)藥品情況

3 低價(jià)藥品可及性分析

3.1 不同類別的低價(jià)藥品可獲得性分析

參考WHO對(duì)藥品可獲得性評(píng)價(jià)方法，按國家醫(yī)保目錄的分類方法，根據(jù)《2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》結(jié)果，選取兩周患病率、慢性病患病率較高的病種共12種*包括高血壓、感冒、糖尿病、胃腸炎、腦血管病、椎間盤疾病、缺血性心臟病、流行性感冒、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢阻性肺部疾病、膽結(jié)石和膽囊炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石12種疾病，結(jié)合《國家低價(jià)藥品清單》、《臨床各科常用藥處方集》、《全科醫(yī)生手冊(cè)》以及醫(yī)學(xué)期刊等篩選治療這些常見病的低價(jià)藥，最終得到常用藥品79種，主要覆蓋抗微生物藥物等9大類，各大類低價(jià)藥品在各(市)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的可獲得性情況如表3所示。該9大類低價(jià)藥品的可獲得性均比較高，低價(jià)藥品大范圍短缺甚至“消失”的現(xiàn)象并不常見，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大部分藥品只是在某個(gè)月份部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)短時(shí)間供應(yīng)不足，而在后面的月份又正常供應(yīng)。同時(shí)，按不同地區(qū)分布來看，東、西、中以及東北四個(gè)區(qū)域間低價(jià)藥品整體的可獲得性也并無明顯差異(表3)。

表3 24省市常用低價(jià)藥品可獲得性分析結(jié)果(%)

(續(xù))

3.2 WHO核心低價(jià)藥品可獲得性分析

由表4可知，同時(shí)在我國低價(jià)藥品清單和WHO核心藥品目錄中的21種藥品的可及性均較高，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均可獲得率為98.86%。如短缺范圍最廣的布洛芬雖然在9個(gè)省份的10個(gè)短缺藥品監(jiān)測(cè)點(diǎn)出現(xiàn)短缺，但其在24省市和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均可獲得性分別為62.50%和97.86%，可獲得性仍然較高。

表4 WHO核心低價(jià)藥品的可獲得性分析結(jié)果

由此可知，我國低價(jià)藥品短缺現(xiàn)象只發(fā)生在我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，短缺情況并不嚴(yán)重，主要是個(gè)別藥品受產(chǎn)地、包裝、劑量、供求關(guān)系、流通環(huán)節(jié)等因素影響，不能及時(shí)到達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而導(dǎo)致個(gè)別地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)短時(shí)間、小范圍、間歇式的“斷供和緊缺”，而大范圍長時(shí)間的低價(jià)藥品斷貨甚至“消失”并沒有出現(xiàn)，少部分藥品因市場調(diào)節(jié)、自然淘汰等多方原因而出現(xiàn)斷貨的情況。因此，低價(jià)藥品在我國的可獲得性總體上較高。

3.3 低價(jià)藥品可負(fù)擔(dān)性分析

低價(jià)藥品政策的出臺(tái)是為了鼓勵(lì)低價(jià)藥品的生產(chǎn)供應(yīng)，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)可負(fù)擔(dān)性。在綜合考慮藥品生產(chǎn)成本、市場供求狀況和社會(huì)承受能力等因素的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一確定的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為西藥不超過3元、中成藥不超過5元，即所有納入的低價(jià)藥品每周藥品費(fèi)用最高為35元；根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部2015年各省最低工資標(biāo)準(zhǔn)和藥品可負(fù)擔(dān)性的常用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于常見病而言低價(jià)藥品是完全可負(fù)擔(dān)的。

為進(jìn)一步評(píng)價(jià)低價(jià)藥品的可負(fù)擔(dān)性，本文選擇WHO核心藥物目錄與國家低價(jià)藥品目錄中相同劑型和規(guī)格的藥品，并分別查詢這部分藥品2013年和2016年在湖北省的采購價(jià)格，最終得到各藥品的可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)結(jié)果(表5)。2013年，該15種低價(jià)藥品的治療期費(fèi)用與最低日均工資標(biāo)準(zhǔn)的比值均小于1，即所有的低價(jià)藥品均是可負(fù)擔(dān)的；而在低價(jià)藥品政策實(shí)施后的2016年，低價(jià)藥品的價(jià)格普遍上漲，除雙氯芬酸和二甲雙胍在治療期的平均費(fèi)用與最低日均工資標(biāo)準(zhǔn)的比值超過1之外，其余比值均小于1，即這些低價(jià)藥品仍然是可負(fù)擔(dān)的。

表5 WHO核心藥品可負(fù)擔(dān)性分析

4 討論

雖然低價(jià)藥品的可獲得性水平整體較高，但仍然存在部分品種在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的間歇式短缺，主要由價(jià)格和供需兩方面因素導(dǎo)致，包括交易價(jià)格低，企業(yè)不愿生產(chǎn)(20.29%)；原料短缺(壟斷)、產(chǎn)能不足(18.52%)等。

4.1 價(jià)格因素對(duì)我國低價(jià)藥品可及性的影響分析

圖1是不同價(jià)格下商品市場的供需狀況圖，假定參與交易的各市場主體均是理性經(jīng)濟(jì)人，當(dāng)某種商品的市場的市場價(jià)格(P’)低于均衡價(jià)格(P0)時(shí)，它的供給量(Q1)則小于需求量(Q2)，就會(huì)出現(xiàn)市場短缺，短缺量為Q2-Q1。在規(guī)范的醫(yī)藥市場中理應(yīng)呈現(xiàn)相似的規(guī)律，但我國的醫(yī)藥市場一直是“多小散亂差”的狀態(tài)，這種狀態(tài)惡化了醫(yī)藥購銷中的亂象，放大了市場自主調(diào)節(jié)下的短缺效應(yīng)。

圖1 不同價(jià)格下市場的供需狀況

對(duì)于普通商品而言，商品的需求與價(jià)格負(fù)相關(guān)；而藥品的需求曲線卻呈正相關(guān)。因?yàn)閷?duì)藥品(尤其是處方藥)而言，雖然患者是實(shí)際消費(fèi)者，但最終的購買決策卻來自于醫(yī)生；同時(shí)，制藥廠商利用各種臨床推廣手段提高處方量，導(dǎo)致處方量常與臨床推廣費(fèi)用呈正相關(guān)，而所有的費(fèi)用都以成本方式(表現(xiàn)為藥品價(jià)格)轉(zhuǎn)嫁給患者，最終出現(xiàn)藥品需求量與價(jià)格呈現(xiàn)正相關(guān)?？梢?，當(dāng)前我國醫(yī)藥行業(yè)難以僅通過市場“無形的手”來調(diào)整市場和藥價(jià)。當(dāng)藥價(jià)過低的同時(shí)利潤降低(甚至虧損)、市場銳減時(shí)，藥品生產(chǎn)廠商則不愿供應(yīng)利薄量小的品種，一旦出現(xiàn)政府通過“有形的手”強(qiáng)制降價(jià)，許多藥品就會(huì)滯銷甚至退市。這也是當(dāng)前部分藥品由于價(jià)格低，企業(yè)不愿生產(chǎn)的主要原因。

掛網(wǎng)采購的三元定價(jià)模式，其實(shí)質(zhì)仍然是對(duì)這些藥品進(jìn)行限價(jià)；加之當(dāng)前并沒有對(duì)全部藥品進(jìn)行嚴(yán)格的市場研究和評(píng)價(jià)，實(shí)踐中醫(yī)保目錄選擇和藥品招標(biāo)(掛網(wǎng))往往傾向于選擇低價(jià)藥品，部分制藥企業(yè)為了贏得市場占有率，依舊采取低價(jià)入醫(yī)保或招標(biāo)(掛網(wǎng))范圍的策略，導(dǎo)致一些藥品因無利可圖出現(xiàn)流標(biāo)或者中標(biāo)之后又廢標(biāo)的現(xiàn)象，甚至部分中標(biāo)企業(yè)的產(chǎn)品雖然掛網(wǎng)卻不生產(chǎn)，致使部分低價(jià)藥品事實(shí)上不能在市場上流通。再加上信息的不對(duì)稱性，企業(yè)常常無法準(zhǔn)確判斷市場需求量，導(dǎo)致部分低價(jià)藥品得不到及時(shí)供應(yīng)。

4.2 供需因素等對(duì)低價(jià)藥品可及性的影響分析

部分藥品雖然臨床用量較大，但是由于原料短缺或被壟斷問題導(dǎo)致了部分供應(yīng)不足。此外，部分生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)車間的轉(zhuǎn)型升級(jí)、生產(chǎn)線改造，也會(huì)造成企業(yè)產(chǎn)能不足，導(dǎo)致部分低價(jià)藥品出現(xiàn)暫時(shí)性短缺的現(xiàn)象?！秶业蛢r(jià)藥品清單》中除了一些臨床用量大、療效確切的常用藥外，還包括了一些臨床必須、但使用量較少的藥品，如用于治療偏頭痛的麥角胺咖啡因、用于治療癲癇病的苯巴比妥等；另外，部分特殊病和罕見病的發(fā)病率低、市場需求小，或者因其疾病的發(fā)病時(shí)間和人群數(shù)量不確定導(dǎo)致藥物使用時(shí)間和數(shù)量具有不確定性，同時(shí)流通企業(yè)還要面臨庫存、保質(zhì)期等問題，這些因素都導(dǎo)致部分藥品得不到充足的供應(yīng)。各監(jiān)測(cè)點(diǎn)的數(shù)據(jù)還顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域偏遠(yuǎn)(主要是農(nóng)村地區(qū))、企業(yè)不愿配送也是造成部分低價(jià)藥品短缺的因素之一。低價(jià)藥品本身價(jià)格低廉，加上偏遠(yuǎn)地區(qū)購買能力差、市場份額小、配送成本高、利潤低等原因，低價(jià)藥品往往讓位于市場利潤更豐厚的非低價(jià)藥品，造成低價(jià)藥品供應(yīng)不足。同時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)間信息不對(duì)稱，也出現(xiàn)了部分低價(jià)藥品在生產(chǎn)企業(yè)有庫存而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻供應(yīng)不足的現(xiàn)象。

5 結(jié)論及建議

5.1 我國低價(jià)藥品的可及性整體較高

整體來看，低價(jià)藥品在我國的可獲得性較高。部分低價(jià)藥品短缺現(xiàn)象只是個(gè)別省份、個(gè)別地區(qū)、個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的短時(shí)間、小范圍、間歇式的“斷供和緊缺”，大范圍長時(shí)間的低價(jià)藥品斷貨甚至“消失”問題并未出現(xiàn)，且少部分藥品因市場調(diào)節(jié)等原因而出現(xiàn)斷貨的情況。在可負(fù)擔(dān)性方面，雖然低價(jià)藥品政策的實(shí)施使得低價(jià)藥品價(jià)格普遍上漲，但其仍然是可負(fù)擔(dān)的。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生、醫(yī)院藥房以及醫(yī)院醫(yī)?？?醫(yī)保辦)等醫(yī)院一線人員對(duì)低價(jià)藥品政策的認(rèn)知度非常低，低價(jià)藥品政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮的作用可能非常有限，《國家低價(jià)藥品清單》中的藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性非常高的現(xiàn)狀可能與國家低價(jià)藥品政策的關(guān)聯(lián)度并不大。

5.2 完善低價(jià)藥品政策相關(guān)配套措施

首先，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)低價(jià)藥品政策認(rèn)知，推動(dòng)其在臨床上的合理使用。激勵(lì)低價(jià)藥品的臨床應(yīng)用，提高政策在醫(yī)務(wù)人員中的認(rèn)知，如可將低價(jià)藥品使用比例等指標(biāo)納入醫(yī)生綜合考核指標(biāo)等。其次，引導(dǎo)企業(yè)合理制定價(jià)格，避免藥價(jià)虛低或虛高。政府應(yīng)在開展短缺藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，及時(shí)判斷藥品供應(yīng)保障形勢(shì)，做好供需分析；同時(shí)，構(gòu)建全方位、多層次的價(jià)格監(jiān)管機(jī)制，引導(dǎo)制藥企業(yè)科學(xué)合理制定和調(diào)整藥品價(jià)格。再次，完善低價(jià)藥品采購制度。企業(yè)或產(chǎn)品入圍規(guī)則的制定應(yīng)基于實(shí)現(xiàn)供應(yīng)與提高可負(fù)擔(dān)性的雙重目標(biāo)，確定合理的入圍企業(yè)數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)，防止企業(yè)惡性競爭；對(duì)部分用量極少、臨床必需的品種，繼續(xù)施行定點(diǎn)生產(chǎn)制度和探索建立藥物儲(chǔ)備制度，優(yōu)化低價(jià)藥品的供應(yīng)體系。最后，建立健全低價(jià)藥品供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)的綜合監(jiān)管與溝通機(jī)制。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] 龔時(shí)薇, 許燚, 張亮. 藥品可及性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011, 30(5): 72-74.

[3] 徐偉, 李靜. 江蘇省基本藥物可獲得性實(shí)證研究[J]. 中國藥房, 2013, 24(8):676-679.

[3] 管曉東, 史錄文. 基于WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法的我國基本藥物可及性評(píng)價(jià)方法研究[J]. 中國藥房, 2013, 24(24): 2212-2215.

[4] 杜芬, 吳晶. 天津市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者基本藥物使用分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(4): 40-44.

[5] Wagstaff A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishement in paying for health care: With applications to Vietnam 1993—1998[J]. Health Economics, 2003(12): 921-934.

[6] 徐偉, 殷丹妮. 我國基本藥物可負(fù)擔(dān)性實(shí)證研究[J]. 中國藥房, 2012, 23(40): 3745-3747.

[7] 閆婉珣, 趙懷全. 取消最高零售限價(jià)對(duì)我院低價(jià)藥品可及性的影響[J]. 中國藥房, 2016, 26(30): 4184-4186.

[8] 左根永. 低價(jià)藥政策給看病“貴”和“難”一個(gè)支點(diǎn)[N]. 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào), 2014-07-02(11).

[9] 葉露, 胡善聯(lián), Margaret Ewen, 等. 上海市基本藥物可負(fù)擔(dān)性實(shí)證研究[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2008, 11(4): 195-196.