金雨婷 楊 帆 邵 蓉

中國藥科大學 國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心 江蘇南京 211198

2015年5月，國家發(fā)展改革委會同相關部門發(fā)布《關于印發(fā)推進藥品價格改革的意見的通知》(發(fā)改價格〔2015〕904號)，提出取消大部分藥品的政府定價，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以醫(yī)保支付標準進行支付?；踞t(yī)療保險藥品支付標準是參保人員使用醫(yī)保目錄類的藥品時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)、藥店等定點機構(gòu)支付藥品費用的基準。藥價放開后，政府期望醫(yī)保藥品支付標準能與藥品采購制度協(xié)同引導藥品價格回歸合理水平，并明確要求醫(yī)保藥品支付標準要在調(diào)查藥品實際市場交易價格的基礎上，綜合考慮醫(yī)?；鸷突颊叱惺苣芰Φ纫蛩刂贫āＷ鳛橐豁椚碌恼?，支付標準的制定規(guī)則備受關注，在試點城市的探索過程中，除支付標準價格參考來源、按商品名還是按通用名支付等熱點話題外，由于涉及多方利益，如何處理藥品醫(yī)保支付標準和醫(yī)療機構(gòu)實際采購價之間的差額歸屬，也是一個值得討論的熱點問題。

1 差額的影響因素及產(chǎn)生機制

醫(yī)療機構(gòu)藥品的利潤來源于藥品成交價格與采購價格之間的價差。藥品成交價格由醫(yī)保基金負擔部分和患者自付部分構(gòu)成，醫(yī)保支付標準新政實行后，醫(yī)?；鹨灾Ц稑藴蕿榛A支付費用，患者仍以實際銷售價格為基礎支付費用，醫(yī)保基金負擔部分改變，患者自付部分不變。藥品的采購價格是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的市場行為，具體的采購價格基于雙方談判行為，醫(yī)保支付標準政策無法直接干預采購價。因此，在醫(yī)保支付標準制度制定過程中，作為醫(yī)療機構(gòu)藥品利潤構(gòu)成的突變模塊，醫(yī)保支付標準與采購價之間的差額成為了各方利益的聚焦點。差額產(chǎn)生機制除與藥品的報銷比例有關外，主要與醫(yī)保支付標準的制定規(guī)則有關，即主要取決于支付標準的制定方向和參考價格體系來源的選擇。

1.1 醫(yī)保藥品報銷比例

藥品成交價格計算方式首先取決于醫(yī)保藥品的種類，基本醫(yī)療保險給付范圍內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，目錄詳見《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》，甲類目錄全國統(tǒng)一，乙類藥品目錄具體由各省(市、區(qū))制定，但調(diào)整數(shù)量不得超過國家乙類藥品數(shù)量的15%。甲類藥品的費用由基本醫(yī)療保險基金全額承擔，乙類藥品費用由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的分擔比例共擔。

1.2 醫(yī)保支付標準制定方式

差額的形成機制與醫(yī)保支付標準制定方式密切相關。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算藥費時按商品名進行支付，實行醫(yī)保支付標準政策后，通過借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，分組支付的概念被廣泛提及。在制定政策的過程中，人社部在2017年版醫(yī)保目錄的通知中也要求各省(區(qū)、市)按照藥品價格改革的要求加快推進按通用名制定醫(yī)保藥品支付標準工作。但由于我國目前尚未完成仿制藥一致性評價工作，為避免劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的發(fā)生，我國醫(yī)保支付標準需分步走，即初始階段“按商品名支付”，發(fā)揮保障藥品有效供應、維持基金持續(xù)運行的作用；過渡階段“按商品名+按通用名支付”，發(fā)揮促進藥品質(zhì)量競爭，倒逼一致性評價進程的作用；成熟階段“按通用名支付”，發(fā)揮有效控制基金和引導優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的作用。[1]

分組支付情況下醫(yī)保支付標準與各商品名藥品必然存在價差，以德國為例，德國選定參考價格組最高價與最低價所形成價格區(qū)間的下三分位數(shù)作為醫(yī)保支付標準[2]，也就意味著1/3的藥品品種價格在醫(yī)保支付標準之下，使用這些藥品時醫(yī)保支付標準與采購價之間存在正向差額，另2/3的藥品品種的價格要高于支付標準，會產(chǎn)生負向差額，負向差額的一般解決方法為患者承擔品牌溢價。目前我國藥品質(zhì)量差異較大，在醫(yī)保支付標準探索的初期階段還不具備按通用名支付的條件[3]，且“按通用名支付”或“按參考價格組支付”下差額產(chǎn)生機制過于復雜，不作深入討論，本文假設醫(yī)保支付標準按商品名制定。在此背景下，通過分析醫(yī)保支付標準價格體系參考來源來探討正向差額的產(chǎn)生機制。

1.3 醫(yī)保支付標準價格體系參考來源

《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見(征求意見稿)》指出，支付標準主要依據(jù)實際市場價格和采購數(shù)量等因素決定，通過加權(quán)平均中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算醫(yī)保支付標準。醫(yī)保支付標準制定的一大難點在于如何確定實際市場價格的概念，由于現(xiàn)行的招標采購體制招采分離，二次議價普遍存在，當前的省級集中采購已經(jīng)演變?yōu)闇嗜腴T檻，主要發(fā)揮準入和限價作用，中標價是醫(yī)療機構(gòu)采購藥品時的封頂價，實際的采購價格主要經(jīng)由采購主體與生產(chǎn)企業(yè)的議價談判產(chǎn)生。目前，雖然國家層面的制度設計思路還未正式公布，各地制定醫(yī)保支付標準的依據(jù)不盡相同，有的地區(qū)基于實際交易價格，有的則基于省級中標價格，但無論如何，在公立醫(yī)院作為藥品零售主體的前提下，集中招標采購形成的中標價和實際交易價是制定醫(yī)保藥品支付標準的重要依據(jù)。醫(yī)改試點省份的探索工作也印證了這一點，醫(yī)保支付標準的參考價格來源一般分為兩種：一種是以福建、安徽為代表的本省藥品中標價，另一種是以重慶、浙江為代表的省級集中采購平臺藥品加權(quán)平均價。

中標價是目前最為完整的一個價格體系，數(shù)據(jù)的可及性較好，但不符合市場價格的定義，由于帶量采購、地市級談判、二次議價的存在，藥品的真實采購價普遍低于中標價。采購價與采購量、配送要求、回款條件等掛鉤，是通過頻繁交易得到的價格，更貼近于市場價格的概念，但在招采分離、存在利益輸送的現(xiàn)實情況下，二次議價較為隱蔽，企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)主動披露的可能性較小，醫(yī)保部門很難獲得真實的市場價格。

無論是以中標價或是真實采購價作為價格參考來源，醫(yī)保藥品支付標準在某一時間段內(nèi)均是一個具體、固定的值，而在市場環(huán)境中，由于每一家醫(yī)療機構(gòu)的采購量、回款方式、談判技巧不同，藥品的采購價格必然存在差異。不僅是機構(gòu)間的差異，即使同一家醫(yī)療機構(gòu)，不同周期的采購價格也會波動。因此，從微觀交易的角度來看，以任何方式確定的醫(yī)保支付標準均不可能完全等同于藥品實際市場交易價格，醫(yī)保支付標準與藥品實際交易價格間必然存在差額。這類差額是市場本身造就的，不可能完全消除，政策不應該也無法解決此種差額?；卺t(yī)保基金的運營情況由所有個體交易組成，故本文將所有醫(yī)療機構(gòu)簡化為一個主體?？紤]到政府獲取實際交易價格存在一定的概率，醫(yī)保支付標準的參考價格體系來源有中標價和采購價兩種情況，零差率背景下醫(yī)療機構(gòu)設定的藥品零售價格也是如此。

從表1可以看出，醫(yī)療機構(gòu)能否從醫(yī)保基金和患者處獲利取決于能否采集到醫(yī)療機構(gòu)的真實采購價格。由于醫(yī)保藥品信息管理上存在平臺建設落后、字段和編碼標準化水平低等問題，藥品數(shù)據(jù)采集能力弱，在相當長的一段時間內(nèi)難以依托藥品市場大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)真實藥品價格[4]，只有隨著市場價格調(diào)查機制的建立和完善，藥品支付標準與采購價之間的差額才會消失。獲取市場交易價格并非易事，出于提高醫(yī)?；鹄眯省榛颊哔徺I更多醫(yī)療服務的考慮，需研究差額的歸屬問題。

表1 四種醫(yī)保支付模式下醫(yī)療機構(gòu)獲利情況

2 差額歸屬問題研究

針對差額歸屬問題，不同試點地區(qū)在醫(yī)保支付標準的探索和實踐中主要采用了兩類處理方式：一是以重慶為代表的由醫(yī)療機構(gòu)留作內(nèi)部發(fā)展，二是以紹興為典型的由政府部門統(tǒng)籌后按績效重新分配。

2.1 差額自留

2015年，重慶市政府辦公廳發(fā)布《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的通知》，明確了“結(jié)余自留，超額自擔”的差額歸屬辦法。2017年，福建省醫(yī)保辦公布藥品聯(lián)合限價陽光采購目錄(第一批)及醫(yī)保最高銷售限價和醫(yī)保支付結(jié)算價，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)與藥品供應企業(yè)進一步談判，降低藥品采購價格，藥品采購價與銷售價之間的差額歸醫(yī)療機構(gòu)所有。差額自留的方式提高了醫(yī)療機構(gòu)的議價積極性，遏制了藥價的不合理增長，但會導致醫(yī)療機構(gòu)從傾向于使用高價藥轉(zhuǎn)換為使用議價空間大的品種，助長二次議價的風氣，同時也會存在劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象。

2.2 差額上交再分配

2014年，浙江紹興發(fā)布《紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品集中采購與定價機制試點工作方案(征求意見稿)》，明確提出試點階段試點單位以省中標價格作為醫(yī)保藥品支付價格，試點單位按醫(yī)保支付價格銷售后獲得的差價收入全額上繳同級財政，由同級財政統(tǒng)籌、按照優(yōu)績優(yōu)酬的原則用于試點單位的運行補償，資金主要用于探索建立適應醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度、提高醫(yī)務人員薪酬待遇和增加公立醫(yī)院建設發(fā)展支出，試點單位對財政運行補償資金實行專項核算和管理。績效考核指標包括基本藥物使用比例、門診或住院總費用及藥品費用、門(急)診均次費用、住院均次費用、藥品占比、抗菌藥物占比。

差額上交再分配模式可以在鼓勵醫(yī)療機構(gòu)進行藥價談判的同時促使其提高服務質(zhì)量。然而，差額上交再分配模式在現(xiàn)實操作層面存在一定的政策風險，醫(yī)療機構(gòu)具有逐利性，作為一個理性的經(jīng)濟人，必然不愿意全額上交藥品的差價，醫(yī)療機構(gòu)可能會假報數(shù)據(jù)，私自留存藥品差額。同樣，由于行政資源的有限性，以及二次議價行為的隱蔽性，藥品監(jiān)管部門能否采集到醫(yī)療機構(gòu)真實采購價還不得而知。因此，本文采用博弈論模型分析其中的利益關系、博弈過程和策略選擇，找出博弈過程中的問題，從而能優(yōu)化政策，提高政策所帶來的經(jīng)濟及社會效益。[5]

3 差額上交再分配政策的博弈分析

3.1 博弈模型的構(gòu)建

模型構(gòu)建中假設僅有兩個參與者：醫(yī)療機構(gòu)與監(jiān)管者(政府部門)。由于藥品采購價格較為隱蔽，醫(yī)療機構(gòu)有兩種策略可供選擇：“上交”(T)或者“私留”(F)。醫(yī)療機構(gòu)將差額全額上繳同級財政后再由財政統(tǒng)籌獎勵的收益為rT，醫(yī)療機構(gòu)不按實際差額上交獲得收益為rF，rT0，以此為代價獲取醫(yī)療機構(gòu)是否按實際情況上交差額，假設若政府發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定上交差額時，醫(yī)療機構(gòu)將受到處罰，其損失的收益記為-u，并假設醫(yī)療機構(gòu)方此時的損失等于監(jiān)管方處罰被監(jiān)管方違法行為時所獲得的資金、聲譽等收益，記為u，因u具有懲罰性，所以u>rF-rT，且u>h。醫(yī)療機構(gòu)與監(jiān)管機構(gòu)之間的博弈如表2所示，是一個雙變量收益矩陣。

表2 在差額上交再分配政策下醫(yī)療機構(gòu)與政府的兩方博弈

3.2 博弈模型分析

在這一博弈過程中，監(jiān)管者沒有占優(yōu)策略，如果醫(yī)療機構(gòu)選擇不作假全部上交的話，監(jiān)管方的最佳策略是“不檢查”，如果醫(yī)療機構(gòu)私留差額，監(jiān)管方的最佳策略是“檢查”。同樣，醫(yī)療機構(gòu)也不存在占優(yōu)策略，若醫(yī)療機構(gòu)知道監(jiān)管方不檢查，由于rTrF-rT，在知道監(jiān)管方檢查時醫(yī)療機構(gòu)就會選擇“上交”策略。

由于藥品實際采購價格較為隱蔽，較難查證，再加上監(jiān)管資源有限，醫(yī)療機構(gòu)在面對利益誘惑時會存在僥幸心理，醫(yī)療機構(gòu)采取隨機的方式選擇上交或者私留，形成醫(yī)療機構(gòu)的隨機戰(zhàn)略p1=(p,1-p)。這表明醫(yī)療機構(gòu)選擇按實上交可能性為p，為利益選擇私留的概率為1-p。讓監(jiān)管者在選擇“檢查”和“不檢查”兩個策略時呈現(xiàn)效果無差異性。戰(zhàn)略組合(p1，檢查)的期望收益為p*(v-h)+(1-p)*(u-h)；(p1，不檢查)的期望收益為p*v。兩者期望相同，即：p*(v-h)+(1-p)*(u-h)=p*v，q=1-h/u,得到p1=(1-h/u，h/u)。這也意味著在懲罰力度固定的情況下，政府監(jiān)管成本越高，醫(yī)療機構(gòu)選擇上交差額的可能性越?。会t(yī)療機構(gòu)私留后被檢查發(fā)現(xiàn)以后的懲罰力度越大，其上交差額的可能性越高。

同樣，監(jiān)管者會選擇一種不確定、隨機的檢查方式，形成監(jiān)管者的隨機戰(zhàn)略p2=(q，1-q)。這表明監(jiān)管者檢查的可能性為q，選擇不檢查的概率為1-q。這樣就能讓醫(yī)療機構(gòu)在選擇“上交”和“私留”兩個策略時呈現(xiàn)效果無差異性，即戰(zhàn)略組合(上交，p2)和(私留，p2)對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的效果無差異，戰(zhàn)略組合(上交，p2)的期望收益為q*rT+(1-q)*rT=rT；戰(zhàn)略組合(私留，p2)的期望收益為q*(rF-u)+(1-q)*rF=rF-uq。兩者期望相同，即rT=rF-uq，q=(rF-rT)/u。這也意味著，如果醫(yī)療機構(gòu)私留比上交再補助獲得的收益越大，監(jiān)管者選擇檢查的可能性越高；醫(yī)療機構(gòu)作假私留差額的懲罰越嚴厲，違法成本越高，監(jiān)管者選擇檢查的可能性越低。

4 政策建議

在差額歸屬問題上，建議采用“三步走”策略，短期內(nèi)由醫(yī)療機構(gòu)自持以發(fā)揮其價格談判優(yōu)勢，同時積極探索差額上交再分配的績效考核模式以提升醫(yī)療機構(gòu)服務水平，長期則應建立健全市場價格調(diào)查及醫(yī)保支付標準調(diào)整機制，逐步消除差額。

4.1 短期內(nèi)允許差額收益歸屬醫(yī)療機構(gòu)

采購制度只有在醫(yī)院有降價的內(nèi)在激勵下才能真正發(fā)揮作用，支付制度也只有賦予醫(yī)生和醫(yī)院剩余的索取權(quán)與控制權(quán)后才能保證控制藥品費用下的合理用藥。[6]為保障政策能夠順利落地，應給予醫(yī)療機構(gòu)消化政策的時間和空間，在差額的歸屬問題上，建議借鑒20世紀90年代日本推行的較為激進的“醫(yī)藥分開”體制改革時的初始做法，即制定較高的藥品醫(yī)保支付價格基準，允許醫(yī)療機構(gòu)在過渡時期內(nèi)保留藥品價格加成的權(quán)力，同時較大幅度地增加醫(yī)事服務費(處方費)和藥事服務費(調(diào)劑費)，用于激勵醫(yī)療機構(gòu)和工作人員以及新體制的建立和運行。[7]雖然這種差額歸屬方式的合理性存在一定爭議，但短期內(nèi)有助于醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購環(huán)節(jié)提高議價積極性，促進藥價回歸合理水平，具有一定的現(xiàn)實意義。此外，通過調(diào)動醫(yī)院、藥企、個人等市場主體積極參與市場活動，將打破長期以來招采制度的過度管制，形成市場競爭，為今后制定和調(diào)整支付標準提供市場信息。[8]

4.2 中期采取差額上交再分配模式，完善績效考核及監(jiān)管方式

如果對醫(yī)療機構(gòu)自留的差額不加限制、不做考評，會加重醫(yī)療機構(gòu)的逐利性，建議在浙江、福建做法的基礎上，參考美國《保護患者和平價醫(yī)療法案》中責任醫(yī)療組織制度的收益分紅模式[9]，從患者的角度確立部分醫(yī)療服務質(zhì)量評價指標，或從控費的角度建立醫(yī)療成本控制評價指標，改變現(xiàn)有績效考核標準“重價格、輕服務”的問題，并將評價指標與收益分配直接掛鉤以年度考評的方式確定各醫(yī)療機構(gòu)的差額分配比例，從而利用藥品采購節(jié)約的費用促進醫(yī)療機構(gòu)進一步控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

此外，為引導醫(yī)療機構(gòu)上報真實藥品采購價，按實上交差額，基于博弈的結(jié)果，建議政府相關部門設立明確的獎懲機制，提高醫(yī)療機構(gòu)的違法成本。提前告知收回后再分配的具體細則，讓醫(yī)療機構(gòu)了解如何通過提升自身服務水平獲得資金獎勵，讓醫(yī)療機構(gòu)不再將目光局限于藥品的差額。同時提高行政效率，降低監(jiān)管成本，加強對藥品實際采購價格的實時監(jiān)測。

4.3 推進數(shù)據(jù)采集工作，建立支付標準調(diào)整機制逐步消除差額

社會保險基金不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡其他政府預算，不得用于興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用，或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途，從控制經(jīng)費、實現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，差額自留和上交再分配均不符合《社會保險法》的規(guī)定，故應當逐步穩(wěn)健改革，逐步實現(xiàn)差額收益由醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移，使得醫(yī)?；鹉芡耆糜趨⒈Ｈ藛T購買醫(yī)療服務，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

差額歸屬問題的本質(zhì)在于醫(yī)保支付價格與市場實際交易價格不吻合，建議加快推進藥品市場價格數(shù)據(jù)采集與標準化研究，同時借鑒日本及臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，設置常規(guī)性價格調(diào)查和機動性價格調(diào)查等市場價格調(diào)查機制，通過設立懲罰措施來規(guī)制醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應商上報真實的采購價格。在此基礎上，構(gòu)建規(guī)范、合理的支付標準調(diào)整機制，實現(xiàn)醫(yī)保支付標準的動態(tài)化管理。[10]在消除差額收益的過程中，為保障醫(yī)院的正常運營，應健全醫(yī)療機構(gòu)補償機制，加大財政投入。同時，醫(yī)療機構(gòu)自身也應加強成本控制管理，節(jié)約運行成本。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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