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同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院胸外科,上海 200433

近年來,隨著胸腔鏡技術(shù)的日益成熟,絕大多數(shù)胸外科手術(shù)均可通過胸腔鏡手術(shù)完成,其中胸腔鏡肺葉切除術(shù)因具有微創(chuàng)、安全、可靠性等優(yōu)勢而逐漸得到臨床認(rèn)可,并被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。在胸腔鏡肺葉切除術(shù)的治療過程中,臨床對于傳統(tǒng)雙孔、三孔、四孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的微創(chuàng)性及可靠性已達(dá)成共識[2]。但為進(jìn)一步增強(qiáng)手術(shù)的微創(chuàng)性與安全性,近年來臨床開始逐步應(yīng)用單孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺部疾病。盡管國外對于單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究較多[3-4],但國內(nèi)相關(guān)報道仍然較少,尤其是將單孔式與多孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行對比的研究更少。本研究回顧分析近年來收治的298例分別行單孔、多孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的患者的臨床資料,以探討單孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的可行性及應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)醫(yī)院2013年1月—2015年12月收治的298例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者作為研究對象,男143例,女155例,年齡14～78歲,平均(54.28±7.46)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胸部CT、腹部超聲、支氣管鏡活檢等確診為肺癌,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)其手術(shù)方式的不同分為單孔式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(單孔組)與多孔式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(多孔組)。其中單孔組148例,多孔組150例。單孔組男61例,女87例,年齡14～76歲,平均(53.05±8.54)歲;TNM分期為Ⅰa 88例,Ⅰb 32例,Ⅱa 17例,Ⅲa 11例。多孔組男65例,女85例,年齡14～76歲,平均(53.05±8.54)歲;TNM分期為Ⅰa 94例,Ⅰb 28例,Ⅱa 18例,Ⅱb 1例,Ⅲa 9例。排除合并冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采取全身麻醉、雙腔管肺通氣。單孔組:單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術(shù)患者采取傳統(tǒng)多孔VATS一樣的側(cè)臥位,切口一般根據(jù)術(shù)者的需要和喜好取自腋前線第5肋間[4],也有根據(jù)自身喜好習(xí)慣選擇在第4～6肋間做切口的術(shù)者,這些肋間隙較為寬松,并且離肺門處較遠(yuǎn),有利于更好地暴露肺門以及手術(shù)器械的使用,切口 3～5 cm大小,無需肋骨撐開器。首先對胸腔基本情況進(jìn)行探查,查看有無出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移或胸腔粘連情況;病變所處位置、葉裂發(fā)育情況;葉間、肺門、縱隔淋巴結(jié)情況等。對肺裂發(fā)育完全者,解剖并游離第2肺門,依據(jù)常規(guī)手術(shù)順序,內(nèi)鏡下切割縫合器對肺靜脈、肺動脈、支氣管進(jìn)行依次切斷。對肺裂發(fā)育不完全者,可采取兩種方法,其一是仍按常規(guī)手術(shù)順序進(jìn)行,即以內(nèi)鏡下切割縫合器將不完全的肺裂打開,再切斷肺靜脈、肺動脈、支氣管;其二是采取單向切除術(shù),先對肺靜脈、支氣管、肺動脈做處理,最后再打開肺裂。將切除的肺葉裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出,常規(guī)清掃淋巴結(jié)。

多孔組:其中雙孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口選擇,觀察孔選擇為腋后線第8肋間,長約1.5～2.0 cm,并于該孔置入胸腔鏡,對病變位置、鄰近組織解剖狀況進(jìn)行觀察。操作孔選擇為腋前線第4、5肋間,切口長度為3.0～3.5 cm,切斷肋間肌后進(jìn)入胸腔。三孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口選擇,觀察孔選擇在腋中線第8肋間,長約1.5～2.0 cm,主要操作孔選擇在腋前線第4、5肋間,長約3.0～3.5 cm,副操作孔選擇為腋后線第6、7肋間,輔助主操作孔操作,或用于置入器械輔助操作。其余操作均同單孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況:比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鹽酸哌替啶用量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)并發(fā)癥情況。(2)疼痛程度:采取視覺模擬評分法(VAS)分別于術(shù)后第1、3、7天比較兩組患者的疼痛情況,VAS評分0～10分,0分為無痛,10分為極度疼痛,評分越高提示疼痛程度越重。(3)生活質(zhì)量:采取肺癌治療功能性量表(FACT-L)中文版v4.0分別于術(shù)前、術(shù)后3個月對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表由5個部分組成,即生理狀態(tài)、功能狀態(tài)、社會/家庭狀態(tài)、情感狀態(tài)、肺癌相關(guān)癥狀。每個部分由6～9個條目組成,采取5級評定法,計0～4分。得分越高,表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計分析

采取統(tǒng)計軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

單孔組術(shù)中出血量、術(shù)后鹽酸哌替啶用量、住院時間均明顯少于多孔組(P<0.01),兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率比較則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較

單孔組術(shù)后第3天、第7天的VAS評分均明顯低于同時點多孔組(P<0.01),見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),單孔組術(shù)后3個月功能狀態(tài)、情感狀態(tài)評分及總評分均顯著高于多孔組(P<0.01),見表3。

3 討論

自20世紀(jì)90年代報道了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)至今,該手術(shù)方式已被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中。與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比,其在腫瘤根治方面的效果并不遜色,且能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷,減輕創(chuàng)口疼痛,促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[5]。與此同時,胸腔鏡手術(shù)因減少了對肌肉的損傷,可減少對上肢及肩關(guān)節(jié)活動的影響[6]。且國外有研究表明[7],VATS相對于開胸手術(shù),有助于改善患者的肺功能,提高運動耐力及生活質(zhì)量。近年來,隨著胸外科手術(shù)不斷向更為微創(chuàng)的方向發(fā)展,單孔式胸腔鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用到例如氣胸、手汗癥等胸外科疾病的診斷及治療中[8]。由于單孔胸腔鏡手術(shù)僅需1個切口即可完成手術(shù),故相對于傳統(tǒng)雙孔、三孔等多孔胸腔鏡手術(shù)存在著較大的優(yōu)勢,如減少胸壁損傷、減輕術(shù)后疼痛等[9]。吳楠等[2]的研究指出,三孔式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中,副操作孔由于位于腋后線肋間,間隙狹窄,故于該孔置入器械進(jìn)行操作時,易引起肋間神經(jīng)與肋骨損傷,進(jìn)而加重術(shù)后疼痛,患者術(shù)后咳嗽、咳痰可因此受到影響,導(dǎo)致肺部感染、肺不張的風(fēng)險增加。副操作孔由于需要將大圓肌及背闊肌等肌肉切開,而該處肌群是人體內(nèi)主要運動肌群,有著密集的血管分布,血運豐富,故經(jīng)副操作孔操作器械易造成血管損傷,增加出血量。加之,該處操作孔小,出血則易造成視野受限,使手術(shù)難度增加。少數(shù)患者可發(fā)生輕度患側(cè)肢體活動障礙。本研究中,通過對比單孔式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與多孔(包括雙、三孔)式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn),單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)更具優(yōu)勢。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of surgery information between two groups

表2 兩組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較(分,Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between two groups (points,

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月生活質(zhì)量比較(分,Tab.3 Comparison of quality of life at 3 months before operation and 3 months after operation between two groups (points,

注:與本組術(shù)前比較,(1)P<0.01,與對照組術(shù)后3個月比較,(2)P<0.01。

單孔式胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用已有10多年歷史,但近幾年才被廣泛接受與認(rèn)可。與傳統(tǒng)多孔式胸腔鏡手術(shù)相比,單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小,疼痛更輕,且更為美觀[10]。單孔式胸腔鏡手術(shù)在國外應(yīng)用已經(jīng)較為成熟,Gonzalez等[11]的研究中表明,單孔式胸腔鏡手術(shù)可以完成95%的胸外科手術(shù)。Mcelnay等[12]對比了單孔與多孔式VATS肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛情況與機(jī)體恢復(fù)情況得出,單孔手術(shù)方式是安全有效的,兩者在疼痛程度與止痛藥使用情況方面比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。但該項研究的樣本量相對較少,其結(jié)論仍有待證實。在我國,近20年來,三孔、四孔法一直是主流的胸腔鏡手術(shù)操作方法[13]。盡管由多孔過渡至單孔存在一定困難,但國內(nèi)已有幾家較大的醫(yī)院開展該項技術(shù)并取得滿意效果。國內(nèi)相關(guān)報道也顯示了單孔式胸腔鏡手術(shù)的可行性與有效性[14]。由于單孔手術(shù)操作過程中,胸腔鏡與其他器械均由同一個孔進(jìn)出,因而會互相干擾,術(shù)者在進(jìn)行單孔手術(shù)時,需要有一個循序漸進(jìn)的過程。我們通過對收治的肺癌患者采取單孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)取得滿意效果。我們的體會是:(1)單孔式手術(shù)切口的選擇需要視患者具體病變位置而定,和靶肺葉間要保留一定的距離,避免器械之間相互干擾。(2)鏡頭位置通常選擇在切口的兩端,最常使用的是切口上緣,如此可避免干擾主刀器械。如需大角度提拉時,將鏡頭放置在切口中間更為方便。注意鏡身應(yīng)與切口盡量呈垂直位,如此可節(jié)約操作空間。(3)盡量選用專門為單孔式手術(shù)操作而設(shè)計的手術(shù)器械,以便于手術(shù)操作,減少手術(shù)時間。本研究中,單孔組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后鹽酸哌替啶用量、住院時間均明顯少于多孔組,術(shù)后第3天、第7天的VAS評分均明顯低于同時點多孔組。可見單孔組對機(jī)體的創(chuàng)傷更小,疼痛更輕,患者術(shù)后恢復(fù)更快。另外,我們通過對比兩組患者術(shù)后3個月的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn),單孔組術(shù)后3個月功能狀態(tài)、情感狀態(tài)評分及總評分均顯著高于多孔組。提示單孔組一定程度上有助于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。其原因可能是單孔式胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)疼痛輕,切口小,更為美觀,因而患者的情感狀態(tài)、功能狀態(tài)相對于多孔組更好。郝志鵬等[15]的研究還顯示,單孔組相對于多孔組,切口麻木發(fā)生率顯著降低,這也直接關(guān)系到術(shù)后患者的生活質(zhì)量的好壞。

綜上所述,單孔式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)相對于多孔式胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能有效減少術(shù)中出血量,縮短住院時間,同時能減輕術(shù)后疼痛程度,減少鎮(zhèn)痛藥使用劑量,提高患者的短期生活質(zhì)量。

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