羅瀟楠 蔡爾雅 沈曉宇 邵卓禎 詹楊玥

【摘 要】以培養(yǎng)具備良好醫(yī)療保健知識(shí)、扎實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)、基本?？铺亻L(zhǎng)和相應(yīng)科研教學(xué)能力的臨床醫(yī)師為目的的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)特有的畢業(yè)后教育階段，是臨床醫(yī)師提高實(shí)際診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)特有的階段，在醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育中占據(jù)著舉足輕重的地位。2016年國家衛(wèi)計(jì)委全面啟動(dòng)以“5+3+X”為主要模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下簡(jiǎn)稱規(guī)培）工作，對(duì)強(qiáng)化臨床醫(yī)師實(shí)踐能力，提高臨床醫(yī)師素質(zhì)具有極為重要的意義，同時(shí)給臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)形式帶來一定影響。作者通過對(duì)國家全面啟動(dòng)“規(guī)培”制度進(jìn)行深入研究分析，探討該制度背景下臨床醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇的影響因素，并試圖對(duì)醫(yī)學(xué)生本身，學(xué)校及醫(yī)院和國家政策提出一些可行性建議。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)生；就業(yè)；影響

一、規(guī)培現(xiàn)階段存在問題

1.規(guī)培質(zhì)量下降

（1）帶教醫(yī)生意愿不足。

浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)的目標(biāo)就是為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)高素質(zhì)的師資隊(duì)伍，而參與培訓(xùn)的帶教醫(yī)生并沒有意愿擔(dān)任住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資，這會(huì)嚴(yán)重影響到學(xué)員培訓(xùn)的效果。[2]由于目前評(píng)職稱與科研成績(jī)掛鉤，許多代教醫(yī)生積極性不高。另外，醫(yī)務(wù)工作人員緊張的工作狀態(tài)決定了與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的培訓(xùn)都存在著嚴(yán)重的工學(xué)矛盾。在培訓(xùn)期間仍要回單位值班，這直接影響培訓(xùn)人員的精神狀態(tài)。增加工作壓力，增重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，對(duì)培訓(xùn)效果極為不利。

（2）規(guī)培生積極性不高

醫(yī)學(xué)教育投入成本高，而恰好規(guī)培階段生活壓力大需要經(jīng)濟(jì)支持，政策的落實(shí)不到位大大影響了規(guī)培生積極性。醫(yī)學(xué)生如此關(guān)注規(guī)培待遇問題， 也與醫(yī)學(xué)教育周期較長(zhǎng)有很大關(guān)系。在成長(zhǎng)過程中一直被眾人仰望的“尖子生”卻在工作方面比別人慢了好幾拍，難免產(chǎn)生深深的愧疚感[3]。

（3）教材/內(nèi)容有待完善

教學(xué)方法單一。培訓(xùn)采用的教材內(nèi)容與項(xiàng)目培訓(xùn)目標(biāo)存在著一定的距離，在適用性、難度等方面難以滿足培訓(xùn)需求。而在教學(xué)方法需求方面，培訓(xùn)學(xué)員希望多元化，期待更多的教學(xué)方式。目前，在所有課程教學(xué)中“傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)”仍是主流。[2]

2.現(xiàn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度缺陷。

現(xiàn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在實(shí)施過程中存在的問題，主要表現(xiàn)為：

（1）發(fā)展不平衡。畢業(yè)生直接分配到基層醫(yī)院，沒有機(jī)會(huì)接受嚴(yán)格和正規(guī)的住院醫(yī)師培訓(xùn)，畢業(yè)后幾年住院醫(yī)師的臨床能力和業(yè)務(wù)水平出現(xiàn)較大差距，相當(dāng)比例臨床醫(yī)生達(dá)不到應(yīng)該達(dá)到的職業(yè)水平。

（2）培訓(xùn)體系不健全。還沒有完全遵照臨床醫(yī)師成才的規(guī)律和各專業(yè)學(xué)科人才的實(shí)際需要，確立統(tǒng)一的人才培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)年限，認(rèn)可一批能夠滿足培訓(xùn)條件的培訓(xùn)基地，造成同一專業(yè)在不同級(jí)別醫(yī)院的培訓(xùn)質(zhì)量差異較大和同一個(gè)醫(yī)院內(nèi)的不同專業(yè)培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊。[4]

3.基層醫(yī)院的困境

將培訓(xùn)基地大都安排在三甲等大醫(yī)院加劇了基層醫(yī)院不留人的問題。中日友好醫(yī)院院長(zhǎng)王辰認(rèn)為，以前不實(shí)行規(guī)培的時(shí)候，基層醫(yī)院就有這樣的情況?，F(xiàn)在關(guān)鍵不是規(guī)培出了難題，而是基層醫(yī)院能不能吸引到人才的問題，是基層醫(yī)院的就業(yè)前景的問題。其核心實(shí)際上是醫(yī)改架構(gòu)和薪酬制度的問題?！?[3]

二、規(guī)培的必要性

1.中外對(duì)比

迄今為止，世界各國的醫(yī)學(xué)教育體系從總體上來說可以分為以美國為代表的“北美模式”和以英法為代表的“歐洲模式”。[4]。美國醫(yī)學(xué)本科生教育的目標(biāo)是培養(yǎng)畢業(yè)后具有專科的必備知識(shí)、技能和態(tài)度的人才。規(guī)培制度全國統(tǒng)一，有專門的機(jī)構(gòu)來審核。英國的醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)學(xué)位體系則較為復(fù)雜，該體制下的醫(yī)學(xué)學(xué)士一般是 5 ～ 6 年制的課程，包括了 3 年的理論知識(shí)學(xué)習(xí)課程和 2 ～ 3 年的實(shí)習(xí) [5]。這種模式比較復(fù)雜，但方式靈活多變，體現(xiàn)了以人為本的教育理念。英國專業(yè)型碩士和學(xué)術(shù)型碩士界限明顯，專業(yè)型碩士的培養(yǎng)重視臨床能力的考核和臨床資格的認(rèn)可，并能做到與畢業(yè)后教育臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合。

我國目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)吸收了上述兩種制度，即本科生畢業(yè)后參加三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。同時(shí)提出專業(yè)型碩士培養(yǎng)方法，2015年起新招收臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，即在進(jìn)行研究生學(xué)習(xí)的同時(shí)也參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。確保合格畢業(yè)生可獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》、《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》四證，做到四證合一。

2、中國的現(xiàn)狀

目前中國的醫(yī)療環(huán)境面臨著病人多，醫(yī)生少的局面。以往畢業(yè)后直接工作的模式使得醫(yī)學(xué)生的臨床操作技術(shù)、應(yīng)對(duì)能力不足，容易診治不當(dāng)，引發(fā)醫(yī)患沖突。隨著現(xiàn)階段科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，物質(zhì)水平不斷提高，人民對(duì)于健康的重視程度提高，這更要求醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和道德素養(yǎng)。

三、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)醫(yī)學(xué)生就業(yè)選擇的影響

住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度使得我國醫(yī)生培養(yǎng)的時(shí)間延長(zhǎng)，其不良影響主要表現(xiàn)為對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)能力的要求提高，醫(yī)學(xué)生付出的時(shí)間延長(zhǎng)，規(guī)培過程中壓力過大，規(guī)培制度本身的不完善。

1.經(jīng)濟(jì)方面

執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)劃化培養(yǎng)制度使得醫(yī)學(xué)生的從業(yè)時(shí)間較原先延遲，醫(yī)學(xué)生的家庭負(fù)擔(dān)增重。目前規(guī)培時(shí)間內(nèi)中央、地方、委培單位及培訓(xùn)基地對(duì)于規(guī)培生有一定補(bǔ)助，但是補(bǔ)助較少一般只能保障規(guī)培生基本生活從而造成了一種高投入，低回報(bào)的局面。部分學(xué)生會(huì)因此考慮日后是否繼續(xù)從事此職業(yè)，并且低收入家庭的學(xué)生所受影響會(huì)更大。

2.時(shí)間方面

部分同學(xué)認(rèn)為醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)制已經(jīng)較其他專業(yè)較長(zhǎng)，住院醫(yī)師規(guī)范化制度的實(shí)施會(huì)使時(shí)間延長(zhǎng)。此因素的影響體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生對(duì)自己未來的家庭規(guī)劃，女生占的比例偏大。這部分同學(xué)的就業(yè)選擇會(huì)偏向參加規(guī)培直接就業(yè)，放棄考研。

3.規(guī)培制度的不完善

我國相較于其他發(fā)達(dá)國家，實(shí)行規(guī)培的時(shí)間較短，制度不是十分成熟。城市與鄉(xiāng)村存在差異，沒有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，這使醫(yī)學(xué)生在選擇規(guī)培醫(yī)院時(shí)更加傾向于大城市的三甲醫(yī)院。規(guī)培中存在部分過于形式的操作，大部分學(xué)生認(rèn)為可以省去。而且現(xiàn)階段規(guī)培的科室輪轉(zhuǎn)方式，在部分規(guī)培人員眼中沒有必要。

四、關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)醫(yī)學(xué)生未來就業(yè)影響的可行性建議

1. 醫(yī)學(xué)生自身。

（1）了解并解讀政策，早一步明確目標(biāo)及職業(yè)生涯規(guī)劃。通過了解 “5+3+X”模式及規(guī)培制度的方式，學(xué)生才會(huì)根據(jù)制度理性思考未來的職業(yè)規(guī)劃。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)盡早確立長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，在低年級(jí)即可通過報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體以及其他多方面的渠道加深對(duì)規(guī)培模式的了解，在對(duì)就業(yè)形勢(shì)、就業(yè)導(dǎo)向以及自身知識(shí)與能力多方面進(jìn)行評(píng)估考慮的基礎(chǔ)上，權(quán)衡規(guī)培與考研，明確目標(biāo)。

2.學(xué)校及醫(yī)院。

（1）引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生端正學(xué)習(xí)心態(tài)，完善就業(yè)指導(dǎo)體系。由于醫(yī)學(xué)接受教育培養(yǎng)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一定程度上增加了大部分醫(yī)學(xué)生的家庭負(fù)擔(dān)和學(xué)習(xí)時(shí)間成本。作為幫助醫(yī)學(xué)生發(fā)展的高校應(yīng)當(dāng)努力排解學(xué)生負(fù)面學(xué)習(xí)態(tài)度，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行考研、規(guī)培及就業(yè)的規(guī)劃，針對(duì)不同的學(xué)生要給予適應(yīng)引導(dǎo)。

（2）提供良好的學(xué)習(xí)及生活環(huán)境，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力。此外，醫(yī)院可以通過競(jìng)爭(zhēng)上崗、教師培訓(xùn)來增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任意識(shí)、專業(yè)水平，以更好地通過帶教老師的“言傳身教”提高住院醫(yī)師的專業(yè)水平[6]。

3.政策。

（1）提高規(guī)培醫(yī)生的待遇。

醫(yī)學(xué)生普遍關(guān)心的是規(guī)培導(dǎo)致學(xué)醫(yī)時(shí)間成本增加造成就業(yè)推遲的問題。要提高積極性，首先希望財(cái)政、委培單位、規(guī)培基地各方面資金落實(shí)到位，實(shí)行同工同酬，薪酬方面保障規(guī)培生與該院住院醫(yī)師基本持平，杜絕不公平不公正的現(xiàn)象。其次希望提供人性化服務(wù)。美國不僅支付住院醫(yī)師基本薪水，另外為其購買醫(yī)療保險(xiǎn)、報(bào)銷外出開會(huì)等費(fèi)用。希望能為外地的學(xué)生提供住宿或增加住房補(bǔ)貼，能很大程度上減輕年輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

（2）進(jìn)一步細(xì)化、規(guī)范規(guī)培制度，提高醫(yī)學(xué)生支持度。

希望將住院醫(yī)師規(guī)范化細(xì)則個(gè)性化調(diào)整，在總培訓(xùn)時(shí)間不變的前提下，設(shè)置一部分自行選擇的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，適當(dāng)延長(zhǎng)規(guī)培生興趣所在或?qū)I(yè)相關(guān)的科室。[7]

此外，若能提高規(guī)培制度對(duì)醫(yī)學(xué)生的保障力度，為參與規(guī)培學(xué)生提供更好的師資與設(shè)備，提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中的參與率，給學(xué)生提供更多鍛煉臨床技能的機(jī)會(huì)，更多得加入對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理道德的培訓(xùn)。 [8]使受訓(xùn)者真正有所收獲，有所感悟，從而獲得適用對(duì)象的支持與認(rèn)可能夠更加順利得實(shí)施規(guī)培制度，使其在社會(huì)主義醫(yī)療體系和醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中發(fā)揮顯著作用。

（3）鼓勵(lì)基層就業(yè)

建立培訓(xùn)基地與非培訓(xùn)基地合作機(jī)制。醫(yī)院的聯(lián)合即學(xué)員規(guī)培結(jié)束后回到基層醫(yī)院后仍然與培訓(xùn)基地保持聯(lián)系，有機(jī)會(huì)參加大型醫(yī)院交流學(xué)習(xí)項(xiàng)目，保證名額公平競(jìng)爭(zhēng)，真正做到資源共享。另外，做好醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)工作，落實(shí)優(yōu)惠政策。培養(yǎng)各生源地優(yōu)秀本科生，可緩解基層缺人壓力，也在一定程度上提高了基層醫(yī)生總體水平。

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