■陳曉瓊

由于企業(yè)除了繳納職工醫(yī)保外，按政策要求還需負(fù)擔(dān)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險以及住房公積金的繳納。受金融危機(jī)、人力資源成本上升過快等諸多因素影響，參保企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，因此有些企業(yè)特別是私企，往往利用各種政策漏洞來變相降低“五險一金”的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

人們通常所稱的“選擇性參?！笔侵赣行┯萌藛挝蛔プ　拔咫U”單獨(dú)征繳、辦理這一“漏洞”，僅為職工辦理養(yǎng)老、醫(yī)療等“兩險”甚至“一險”，通過選擇性參保，節(jié)省成本。這個問題在各個信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集完整的情況下，利用計(jì)算機(jī)審計(jì)是比較容易查出來的。這里筆者要提出另一個選擇性參保的審計(jì)思路，即有些企業(yè)采用漏報、瞞報職工人數(shù)選擇老弱病殘者參保而其他人不參保，甚至吸收迫切需要職工醫(yī)保高額醫(yī)保報銷（相對與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合來說）的非企業(yè)員工掛靠參保。

鑒于我國縣域經(jīng)濟(jì)競爭的現(xiàn)狀，各地對營造有競爭力的招商引資環(huán)境異常重視。因此國家規(guī)定的“五險一金”繳交政策，各地方往往執(zhí)行得較為寬松。而部分企業(yè)也往往鉆地方政府政策執(zhí)行寬松的空子，采取了漏報、瞞報職工人數(shù)等各種顯性、隱性的逃費(fèi)行為，造成基金當(dāng)期收入的不足以及遠(yuǎn)期積累機(jī)制的弱化，而逃費(fèi)又引起醫(yī)保低征繳率和高繳費(fèi)率的惡性循環(huán)，影響了醫(yī)?；鸬幕I集，給職工醫(yī)?；饚砭薮蟮呢?cái)務(wù)風(fēng)險。對于偷逃醫(yī)保繳費(fèi)義務(wù)的行為打擊不嚴(yán)格，一定程度上加重了合法納稅者的負(fù)擔(dān)，影響了醫(yī)?；鸬纳鐣抛u(yù)。

一、審計(jì)思路

本審計(jì)方法是通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)審查單位的參保人員使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金比率較高的疑點(diǎn)問題。通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)提供的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，篩選參保人員使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金比率較高的單位，重點(diǎn)檢查該部分企業(yè)是否存在漏報、瞞報參保人員甚至吸收非企業(yè)員工掛靠參保等違規(guī)行為，提請醫(yī)保中心根據(jù)現(xiàn)狀研究以對。

二、審計(jì)方法和步驟

步驟一，采集整理相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。本次審計(jì)提取的數(shù)據(jù)表及字段依托2016年全國醫(yī)療保障資金審計(jì)時審計(jì)署的提取要求從職工醫(yī)保部門提取命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)院住院結(jié)算單》及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)院門診結(jié)算單》的數(shù)據(jù)表，分別記錄著參保人員每次住院出院及門診就診的信息記錄，這里選取2015年度的數(shù)據(jù)并分別將其命名為《SBJXXC.YB_YYZYJSD_2015醫(yī)院住院結(jié)算單》及《YB_YYMZJSD_2015醫(yī)院門診結(jié)算單》；提取命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位基本信息表》的數(shù)據(jù)表，這里將其命名為《YB_CBDWXX參保單位信息》。三表均以“單位名稱”字段進(jìn)行關(guān)聯(lián)；提取命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員基本信息表》的數(shù)據(jù)表，這里將其命名為《YB_CBRYXX參保人員信息》，與《YB_CBDWXX參保單位信息》表以“參保單位編號”字段進(jìn)行關(guān)聯(lián)。

該計(jì)算機(jī)審計(jì)方法所需數(shù)據(jù)資料及其主要字段如下：

1.《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)院住院結(jié)算單》[SBJXXC.YB_YYZYJSD_2015醫(yī)院住院結(jié)算單]：[所屬地區(qū)代碼]，[單據(jù)號]，[醫(yī)院名稱]，[入院時間]，[出院時間]，[社會保障卡號]，[姓名]，[身份證號]，[人員性質(zhì)]，[單位名稱]，[總費(fèi)用]，[性別]，[年齡]……

2.《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位基本信息表》[YB_YYMZJSD_2015醫(yī)院門診結(jié)算單]：[所屬地區(qū)代碼]，[醫(yī)院名稱]，[社會保障卡號]，[姓名]，[身份證號]，[人員性質(zhì)]，[單位名稱]，[就診日期]，[總費(fèi)用]，[性別]，[年齡]……

3.《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位基本信息表》[YB_CBDWXX參保單位信息]：[所屬地區(qū)代碼]，[社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱]，[參保單位編號]，[單位名稱]，[參保狀態(tài)]……

4.《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員基本信息表》[YB_CBRYXX參保人員信息]：[所屬地區(qū)代碼]，[社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱]，[參保個人編號]，[參保單位編號]，[身份證號]，[姓名]，[性別]，[人員狀態(tài)]……

步驟二，統(tǒng)計(jì)單位的實(shí)際參保人數(shù)。先將《YB_CBRYXX參保人員信息》與《YB_CBDWXX參保單位信息》兩表關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)出各單位的實(shí)有參保人數(shù)，生成臨時新表《單位人數(shù)表》，語句如下：

步驟三，將醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用人員名單進(jìn)行合并。由于職工醫(yī)保只允許住院及特殊門診能夠使用統(tǒng)籌基金，因此將《醫(yī)院住院結(jié)算單》及《醫(yī)院門診結(jié)算單》中醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用人員名單進(jìn)行重合并，生成臨時新表《統(tǒng)籌報銷人員名單》。語句如下：

步驟四，統(tǒng)計(jì)單位參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用比率。將《統(tǒng)籌報銷人員名單》與《單位人數(shù)表》進(jìn)行關(guān)聯(lián)，統(tǒng)計(jì)出各單位年度使用統(tǒng)籌基金的人數(shù)占各單位總?cè)藬?shù)的比例。重點(diǎn)關(guān)注住院比率較高的企業(yè)單位，是否存在瞞報職工人數(shù)以及非企業(yè)員工掛靠參保的問題，語句如下：

命令運(yùn)行結(jié)果如下：

步驟五，調(diào)閱檔案，落實(shí)審計(jì)疑點(diǎn)。對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成審計(jì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，送城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)一步核實(shí)。

三、項(xiàng)目實(shí)施的效果

科學(xué)技術(shù)的日新月異，帶來的是“數(shù)據(jù)化”的全新時代，信息技術(shù)已經(jīng)滲透到各行各業(yè)。高度數(shù)據(jù)化使審計(jì)工作環(huán)境也發(fā)生了變化，能否突破傳統(tǒng)的手工審計(jì)方式，順應(yīng)高速發(fā)展的“大數(shù)據(jù)”時代的全新審計(jì)方式，是目前審計(jì)人員面臨的最大挑戰(zhàn)。此次審計(jì)充分展現(xiàn)出數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在審計(jì)過程中所發(fā)揮的重要作用，已成為審計(jì)人員不可缺少的一項(xiàng)技能。審計(jì)發(fā)現(xiàn)參保單位大量存在參保人數(shù)只有一兩個參保人員的異常現(xiàn)象，經(jīng)延伸審計(jì)發(fā)現(xiàn)有些企業(yè)存在非企業(yè)員工掛靠參保的違規(guī)行為。審計(jì)人員針對發(fā)現(xiàn)的問題，深入分析原因，提出了切實(shí)可行的審計(jì)意見和建議，對于完善醫(yī)保監(jiān)管，起到了推動促進(jìn)作用。