薛曉剛 董海波 陳真婧

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，研究表明，大部分陣發(fā)性房顫是由起源于肺靜脈口周圍的異位興奮灶快速放電，觸發(fā)心房組織產(chǎn)生房顫。臨床上常采用環(huán)肺靜脈口射頻消融術(shù)(RFCA)隔離肺靜脈與心房處的電連接，從而使得肺靜脈觸發(fā)性房顫消失。因此術(shù)前詳細(xì)了解肺靜脈口的解剖結(jié)構(gòu)，特別是變異肺靜脈的出現(xiàn)，對(duì)臨床醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 前瞻性收集2013年1月至2016年12月來本院檢查的正常成人82例(正常組)，其中男55例，女27例，年齡(57.78±9.78)歲；陣發(fā)性房顫病人38例(房顫組)，其中男25例，女13例，年齡(58.82±9.39)歲。正常組82例為健康志愿者，排除其它明顯疾病且心肺功能正常，房顫組所有檢查對(duì)象均為臨床明確診斷陣發(fā)性房顫患者，兩組受檢對(duì)象檢查前均征求病人同意，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏實(shí)驗(yàn)陰性；②無嚴(yán)重心肺及肝腎疾病能完成掃描；③無心肺疾病手術(shù)史；④房顫組除上述標(biāo)準(zhǔn)外，臨床上確診為陣發(fā)性房顫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏者；②妊娠婦女；③心肺及縱隔嚴(yán)重疾病使肺靜脈形態(tài)及管徑受到影響；④不能屏氣者。

1.2檢查前準(zhǔn)備 ①所有檢查者于檢查前根據(jù)實(shí)際情況做屏氣訓(xùn)練，單次屏氣時(shí)間不低于20 s，心率不高于80次/分；②對(duì)于不能耐受20 s屏氣時(shí)間且呼吸困難不嚴(yán)重、心率高于80次/分被檢者，給予藥物倍他樂克12.5～25 mg舌下含服，并給予吸氧改善；③碘過敏實(shí)驗(yàn)；④陣發(fā)性房顫的患者于檢查前心率已經(jīng)控制良好。

1.3檢查方法 采用美國GE Lightspeed 64排螺旋CT機(jī)。先行胸部常規(guī)平掃，被檢查者取仰臥位，雙臂高舉過頭，正確放置電極，確認(rèn)檢查者已經(jīng)接受到心電圖信號(hào)。在深吸氣后屏氣時(shí)掃描，掃描范圍從肺尖到雙側(cè)后肋膈角，掃描條件：管電壓：120 KV，管電流：150 mA；層厚5 mm，層距為5 mm。然后選擇回顧性ECG-MDCT掃描方案，掃描范圍為主動(dòng)脈弓水平至膈頂水平，球管電壓120 kV，球管電流450 mA，進(jìn)床速度4.8毫米/轉(zhuǎn)，螺距0.24，球管轉(zhuǎn)速為0.42秒/轉(zhuǎn)，層厚及層間距均為1.25 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子型造影劑歐乃派克 (濃度：300 mg/ml)90～95 ml，應(yīng)用高壓注射器，于前臂行套管針穿刺，注射流率為3.5 ml/s，延遲時(shí)間為25～27 s。

1.4圖像后處理與數(shù)據(jù)分析 掃描結(jié)束后，將所有圖像傳輸至GE ADW4.2工作站。統(tǒng)一選擇在75%RR時(shí)相下，利用容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)等重建左心房及肺靜脈。在平行肺靜脈主干走行的方向上，于左心房及肺靜脈的交界處，利用MPR在斜冠狀位成像，重建出近似橢圓形的肺靜脈口，并依次分別測(cè)量左上肺靜脈長徑(LSPVLD)、左上肺靜脈短徑(LSPVSD)、左上肺靜脈面積(LSPVA);左下肺靜脈長徑(LIPVLD)、左下肺靜脈短徑(LIPVSD)、左下肺靜脈面積(LIPVA);右上肺靜脈長徑(RSPVLD)、右上肺靜脈短徑(RSPVSD)、右上肺靜脈面積(RSPVA);右下肺靜脈長徑(RIPVLD)、右下肺靜脈短徑(RIPVSD)、右下肺靜脈面積(RIPVA)。再利用MPR與VR成像，觀察肺靜脈的解剖，統(tǒng)計(jì)肺靜脈變異的發(fā)生率。以上所有數(shù)據(jù)均由兩位專業(yè)人員單獨(dú)測(cè)量，取平均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中對(duì)兩組肺靜脈口徑的比較采用t檢驗(yàn)，對(duì)肺靜脈數(shù)目變異率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1兩組肺靜脈口徑 正常組有完整4條肺靜脈口徑者61例(其余21例為肺靜脈數(shù)目變異),房顫組有完整4條肺靜脈口徑者26例(其余12例為肺靜脈數(shù)目變異)。與正常組比較，房顫組LSPVDD和LSPVA明顯增大(P均<0.05)，RSPVDD亦明顯縮小(P<0.05)；而其他肺靜脈口徑大小和面積比較，兩組無顯著差異，見表1，2。

表1 兩組左肺靜脈測(cè)量指標(biāo)的比較

注：與正常組比較，※P<0.01

表2 兩組右肺靜脈測(cè)量指標(biāo)的比較

注：與正常組比較，※P<0.05

2.2兩組肺靜脈變異率 正常組肺靜脈數(shù)目變異率為21/82(25.6%)，房顫組則為12/38(31.6%)。兩組肺靜脈數(shù)目總的變異率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但房顫組右肺中肺靜脈變異率高于正常組，見表3。

2.3兩組肺靜脈變異類型 除了常見的肺靜脈外，本研究還發(fā)現(xiàn)多種類型的肺靜脈變異，見圖1。

表3 兩組肺靜脈數(shù)目變異率

注：與正常組比較，※P<0.05

1A、1B正常肺靜脈2例(左2支，右2支)；2A、2B 左側(cè)共干肺靜脈2例(左1支，右2支)；3A、3B左3支肺靜脈1例(左3支，右2支)；4A、4B右共干肺靜脈1例(左2支，右1支)；5A、5B右四支肺靜脈2例(左2支，右4支)；6A、6B右三支肺靜脈2例(左2支，右3支)

圖1肺靜脈變異類型

3 討論

3.1ECG-MDCT75%RR時(shí)相選擇的問題 受到心臟活動(dòng)的周期性影響，在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)肺靜脈口徑大致也呈現(xiàn)周期性變化[1]。因此，手術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量肺靜脈口徑應(yīng)該選擇在心動(dòng)周期的同一時(shí)相下進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道，10%和30%RR時(shí)相時(shí)處于心室收縮期，心臟運(yùn)動(dòng)明顯，不適合重建；90%RR時(shí)相處于心房收縮期，亦不利于重建[2]，而75%RR時(shí)相時(shí)重建圖像質(zhì)量與其他各組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此期圖像優(yōu)于其他各期。葉曉丹等[3]發(fā)現(xiàn)75%RR時(shí)相重建，與其它時(shí)相相比，能顯著消除圖像偽影，提高圖象質(zhì)量。因此，本研究中對(duì)正常成人組及房顫病人組肺靜脈統(tǒng)一選擇在心動(dòng)周期的75%RR時(shí)相下進(jìn)行重建并測(cè)量。

3.2兩肺靜脈口徑測(cè)量分析 本研究中除了測(cè)量肺靜脈的長徑及短徑外，而且首次測(cè)量肺靜脈口面積值，這在以往文獻(xiàn)中未見報(bào)道。Schwartzman[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者肺靜脈口徑明顯大于非房顫患者，但國內(nèi)學(xué)者王鳴遒等[6]認(rèn)為無明顯差異。分析其結(jié)論不一致的原因：①心臟收縮活動(dòng)對(duì)肺靜脈口徑的影響，即在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)肺靜脈口徑的周期性變化問題。②肺靜脈口解剖的復(fù)雜性。肺靜脈口大多呈現(xiàn)橢圓形，甚至有時(shí)部分肺靜脈口呈現(xiàn)不規(guī)則形。③人為誤差的影響。由于肺靜脈與左心房的移行關(guān)系，加之上肺肺靜脈口形態(tài)的不規(guī)則，這種測(cè)量過程中的人為誤差也會(huì)導(dǎo)致分析結(jié)果的不同。本研究采用ECG-MDCT掃描，消除了心臟活動(dòng)對(duì)肺靜脈口徑的影響，同時(shí)全面測(cè)量了肺靜脈口的長徑、短徑、面積值，對(duì)肺靜脈口形態(tài)的描述也更為全面。

3.3肺靜脈口徑與房顫的發(fā)生機(jī)制研究 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)房顫人肺靜脈口徑普遍大于正常人，但兩下肺靜脈口徑之間無顯著性差異，而兩上肺靜脈之間則具有顯著性差異。這種現(xiàn)象提示兩側(cè)上肺靜脈與房顫的活動(dòng)機(jī)制可能更為相關(guān)，而兩側(cè)下肺靜脈與房顫的相關(guān)性可能較低，這與國外學(xué)者Falk[7]報(bào)導(dǎo)的兩側(cè)上肺靜脈的異位搏動(dòng)點(diǎn)較多這一結(jié)果也相符合。

3.4肺靜脈變異與房顫的發(fā)生機(jī)制研究 肺靜脈存在各種形式變異，最常見的變異是出現(xiàn)RMPV，它主要是引流右肺中葉的動(dòng)脈血回流至左心房。Jongbloed等[8]對(duì)23例房顫病人與11例非房顫病人進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)房顫病人發(fā)生肺靜脈數(shù)目變異的概率遠(yuǎn)比非房顫病人多；Cronin等[9]、Lacomis等[10]及Marom等[11]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)立的RMPV可能是房顫的一個(gè)觸發(fā)因素。本研究中房顫組肺靜脈總體變異率與正常組相比無顯著性差異，但RMPV變異率卻具有顯著性差異，所有這些研究都表明，RMPV是形成房顫的一個(gè)重要因素。

總之，房顫病人兩側(cè)上肺靜脈口徑、RMPV的變異率均顯著高于正常人，提示其與陣發(fā)性房顫的形成有關(guān)。射頻消融術(shù)前ECG-MDCT檢查可以準(zhǔn)確的描述肺靜脈口徑的大小及肺靜脈的變異，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的解剖學(xué)信息。

1 薛曉剛, 吳恩福, 姜億一，等. 多排螺旋CT心電門控技術(shù)對(duì)肺靜脈口徑的研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26(3)：424

2 Kopp AF, Schroeder S, Kuttner J, et al. Coronary arteries: retrospectively ECG-gated multi-detector row CT angiography with selective optimization of the imagine reconstruction window[J]. Radiology,2001,221:683

3 葉曉丹, 肖湘生, 李惠民，等. 多排螺旋CT回顧性心電門控肺重組的最佳時(shí)相研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27(1)：102

4 Schwartzman D, Bazaz R, Nosbisch J. Common left pulmonary vein: a consistent source of arrhythmogenic atrial ectophy[J]. Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(5):560

5 Schwartzman D, Lacomis J, Wigginton WG. Characterization of left atrium and distal pulmonary vein morphology using multidimensional computed tomography[J].Am Coll Cardiol,2003,41(8):1 349

6 王鳴遒，楊延宗，王照謙，等.多層螺旋CT評(píng)價(jià)肺靜脈的臨床應(yīng)用[J].中華心律失常學(xué)雜志，2006，10(3)：198

7 Falk R. Atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2001,344:1 067

8 Jongbloed MR, Dirksen MS, Bax JJ, et al. Atrial fibrillation:multi-detector row CT of pulmonary vein anatomy prior to radiofrequency catheter ablation-initial experience[J].Radiology,2005,234(3):702

9 Cronin P, Sneider MB, Kazerooni EA, et al. MDCT of the left atrium and pulmonary veins in planning radiofrequency ablation for atrial fibrillation:a how-to guide[J].AJR,2004,183(3):767

10 Lacomis JM, Wiggition W, Fuhrman C, et al. Multi-detector row CT of the left atrium and pulmonary veins before radio-frequency catheter ablation for atrial fibrillation[J].Radiographics,2003,23:S35

11 Marom EM, Herndon JE, Kim YH, et al. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium:implications for radiofrequency ablation[J]. Radiology,2004,230(3):824