張濤 譚鵬進(jìn) 徐新華 孫曉艷 商麗華

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的心律失常之一。一般來說，自然狀態(tài)下陣發(fā)性房顫通常會進(jìn)展為慢性房顫，流行病學(xué)資料顯示1年及3年后，分別有15%和30%的陣發(fā)性房顫患者轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫[1-3]。從1998年Haissagurre等首次將肺靜脈作為房顫射頻消融的主要靶點(diǎn)以來，消融技術(shù)已成為治療房顫的一個重要方法。然而，房顫射頻消融的長期成功率各家報道差別較大，并且我國缺乏房顫消融術(shù)后長期隨訪的資料。筆者對本院63例房顫消融術(shù)后的患者進(jìn)行了長期隨訪研究，以期發(fā)現(xiàn)影響遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的因素。

1 資料與方法

1.1入選對象

入選2010年8月至2013年9月在本院心內(nèi)科住院首次行房顫射頻消融治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者；同意接受該項實驗研究，且簽署知情同意書；陣發(fā)性房顫應(yīng)反復(fù)發(fā)作，每月至少發(fā)作1次，每次持續(xù)30 min。持續(xù)性房顫患者要求房顫持續(xù)時間在2年以內(nèi)。陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的定義以2010年歐洲心血管病學(xué)會(ESC)房顫的治療指南為依據(jù)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：左房內(nèi)徑≥55 mm；房顫持續(xù)時間大于2年；瓣膜性心臟?。患毙孕募⊙?；近期(2個月內(nèi))急性心肌梗死；近期心胸外科手術(shù)引起的房顫；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級；嚴(yán)重肝腎功能不全；發(fā)熱、腫瘤及感染性疾??；證實有心房血栓者；術(shù)后未轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律者；入選前2周內(nèi)接受血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及醛固酮受體拮抗劑治療者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前 術(shù)前所有患者均詳細(xì)采集病史，包括年齡、性別、房顫類型、他汀類藥物、β受體阻滯劑等用藥史，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟超聲、經(jīng)食管心臟超聲、肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)等，術(shù)前停用口服抗凝藥物，給予低分子肝素橋接抗凝，行射頻消融前12 h停用。

1.2.2術(shù)中 射頻消融術(shù)應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)(EnSite或Carto)建立左房三維模型，分別沿雙肺靜脈行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，直至肺靜脈電位與左房的電連接完全隔離。如持續(xù)性房顫環(huán)肺靜脈隔離后仍未轉(zhuǎn)復(fù)者需行左房頂部線、二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線線性消融，功率30～35 W、溫度43～45℃、非壓力冷鹽水灌注(放電時17～20 ml/min，未放電時2 ml/min)。如房顫仍未止，給予150～200 J體外雙向同步電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)后再次檢查肺靜脈是否電隔離及消融線是否雙向阻滯，如未達(dá)標(biāo)者再次消融并盡量達(dá)到肺靜脈電隔離和消融線雙向阻滯。如術(shù)中發(fā)作非肺靜脈起源房顫，則給予標(biāo)測消融觸發(fā)灶，如上腔靜脈，如出現(xiàn)心房撲動、房性心動過速，則行激動標(biāo)測、消融，并記錄有無并發(fā)癥及手術(shù)時間。

1.2.3術(shù)后處理 ①抗凝治療：所有患者術(shù)后3個月常規(guī)口服華法林抗凝，維持國際正?；嚷?INR)2.0～3.0。②口服胺碘酮或普羅帕酮治療3個月后停用，如停藥后房顫再發(fā)者繼續(xù)給予胺碘酮或普羅帕酮口服或再次行射頻消融治療。

1.2.4術(shù)后隨訪 術(shù)后3、6、9、12個月，以后每年一次行動態(tài)心電圖檢查直至2016年6月，觀察有無復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)心悸、胸悶、自摸脈搏不齊等癥狀，隨時至住家附近的醫(yī)院行心電圖檢查，記錄有無房顫復(fù)發(fā)，對于出現(xiàn)同術(shù)前房顫發(fā)作時相同的癥狀但未能及時進(jìn)行心電圖檢查的患者，持續(xù)時間≥30s認(rèn)定為房顫復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月設(shè)定為空白期，復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個月后出現(xiàn)，時間≥30s的房顫、心房撲動或房性心動過速。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比的方法表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方法表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗。計量資料兩組間比較采用t檢驗，采用單因素和多因素Logistic回歸分析對房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1臨床基線資料

63例房顫患者年齡(65.6±10.9)歲，其中男性占45.8%，平均從開始房間隔穿刺至手術(shù)結(jié)束時間為(2.8±0.6)h，肺靜脈完全隔離率92.1%(5例未達(dá)到肺靜脈完全隔離)。持續(xù)性房顫共10例(15.9%)，其中3例環(huán)肺靜脈電隔離過程中房顫終止，7例環(huán)肺靜脈電隔離后房顫仍持續(xù)，行左房頂部線及二尖瓣峽部線消融，并經(jīng)電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，驗證雙向阻滯率分別為85.7%和57.1%。53例陣發(fā)性房顫中，8例手術(shù)過程中出現(xiàn)房顫，其中2例自行終止，4例環(huán)肺靜脈電隔離過程中房顫終止，2例證實為上腔靜脈起源，行上腔靜脈隔離后房顫終止。所有患者中共有12例(陣發(fā)性房顫5例，持續(xù)性房顫7例)行三尖瓣峽部線線性消融，雙向阻滯率為91.7%。

2.2射頻消融術(shù)后隨訪

隨訪時間(46.7±13.6)個月，第一年成功隨訪率100%，至2016年6月最后一次隨訪共有3例(4.7%)患者失訪，1例(1.6%)患者死亡。第一年隨訪時房顫患者共有15/63例(23.8%)復(fù)發(fā)，其中陣發(fā)性房顫11/53例(20.8%)復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫4/10例(40%)復(fù)發(fā)。隨訪至2016年6月時共有24/59例(40.7%)復(fù)發(fā)，其中陣發(fā)性房顫19/50例(38%)復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫5/9例(55.6%)復(fù)發(fā)。將患者有無房顫復(fù)發(fā)分為兩組，通過臨床資料比較發(fā)現(xiàn)(見表1)，兩組年齡、左房容積(LAV)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)，包括性別、持續(xù)性房顫比例、射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑(LAD)、有無合并冠心病和高血壓、及是否應(yīng)用他汀類和β受體阻滯劑等均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床基本資料

注：兩組比較，※χ2=10.96，P=0.004；△χ2=5.59，P=0.018

2.3并發(fā)癥

63例房顫患者無圍手術(shù)期死亡，2例(3.2%)出現(xiàn)心包積液，其中1例(1.6%)出現(xiàn)壓塞需要經(jīng)心包穿刺救治，皮下血腫2例(3.2%)，無動靜脈瘺和假性動脈瘤形成。

2.4單次射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

以房顫射頻消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，以年齡、性別、LAV等作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡和LAV 2個變量有統(tǒng)計學(xué)意義(年齡:OR4.484, 95%CI1.567～12.833;LAV:OR9.2, 95%CI1.091～77.587;P均<0.05)。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將年齡和LAV 2個變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡為危險因素(OR:3.8,95%CI1.264～11.426,P<0.05)。

3 討論

本研究對本院房顫射頻術(shù)后的患者進(jìn)行了長期隨訪，第一年隨訪時23.8%的房顫患者復(fù)發(fā)，其中陣發(fā)性房顫20.8%復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫40%復(fù)發(fā)。平均隨訪46.7個月時40.7%的房顫患者復(fù)發(fā)，其中陣發(fā)性房顫38%復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫55.6%復(fù)發(fā)。這個結(jié)果要好于7年前Ouyang等[5]的研究結(jié)果，該研究顯示隨訪4.6年陣發(fā)性房顫單次消融的復(fù)發(fā)率為53.4%，高于本研究38%的復(fù)發(fā)率。這可能與房顫消融技術(shù)的日益成熟、消融器械的不斷改進(jìn)等有關(guān)。持續(xù)性房顫單次消融成功率也要優(yōu)于既往研究[6-7]，這可能與該研究入組的房顫患者持續(xù)時間小于2年有關(guān)，并且其中70%患者的房顫持續(xù)時間小于1年。張秀麗等[8]觀察了仿外科迷宮術(shù)消融長期持續(xù)性房顫的療效，隨訪(21.2±5.4)個月，成功率75%，高于本研究，這可能與其消融方案更為激進(jìn)有關(guān)，另外其觀察時間較短，需要進(jìn)一步隨訪觀察長期效果?？傮w來說，房顫導(dǎo)管消融的治療效果尚可接受，復(fù)發(fā)可能與多種因素相關(guān)。首先房顫發(fā)生和維持的電生理機(jī)制仍不完全明確，同一個患者中可能多種電生理機(jī)制并存，這導(dǎo)致目前每種術(shù)式均無法解決所有房顫的問題。經(jīng)過近20年的發(fā)展，房顫消融方法策略較多，如環(huán)肺靜脈電隔離、神經(jīng)節(jié)叢消融、轉(zhuǎn)子消融等。通常基于不同房顫類型、不同中心、甚至不同術(shù)者經(jīng)驗認(rèn)識會采取不同消融策略，但本研究采用的環(huán)肺靜脈電隔離仍被認(rèn)為是房顫導(dǎo)管消融的基石。其次，多數(shù)研究表明接受房顫再次消融的患者中多表現(xiàn)為肺靜脈傳導(dǎo)的恢復(fù)[9-10]，少數(shù)情況下房顫復(fù)發(fā)機(jī)制為肺靜脈外的觸發(fā)灶所致[10]。Ouyang等[5]研究表明陣發(fā)性房顫二次消融的患者中94%出現(xiàn)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)。因此，如何提高單次肺靜脈消融永久隔離率非常重要，這需要術(shù)者不斷積累經(jīng)驗及器械不斷改進(jìn)等措施。最后，有研究表明晚期復(fù)發(fā)最強(qiáng)的預(yù)測因素為持續(xù)性房顫[9-10]，其他預(yù)測因素包括年齡、左房大小、糖尿病、瓣膜性心臟病、非缺血性擴(kuò)張型心肌病[9-10]。本研究單因素回歸分析也表明房顫復(fù)發(fā)組的年齡和左房容積明顯大于非復(fù)發(fā)組，多因素回歸分析顯示年齡是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群。房顫的發(fā)病率隨年齡增長呈遞增趨勢，年齡是已知最基本的房顫的獨(dú)立危險因素。隨著年齡的增加，心房纖維化逐漸加重，同時合并高血壓、糖尿病、瓣膜病等的幾率增加，這些加重心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、導(dǎo)致心房擴(kuò)張，從而影響治療效果。Shin等[11]研究結(jié)果顯示LAV 可以作為房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，這與本研究結(jié)論一致。Irene 等[12]對房顫射頻消融術(shù)的患者LAD及LAV 相關(guān)性進(jìn)行研究，證實兩者之間沒有很強(qiáng)的線性相關(guān)關(guān)系，表明左房內(nèi)徑與左房擴(kuò)大不符。相反，二維超聲測量LAV比在一維上測得的LAD更能準(zhǔn)確地反應(yīng)左房的大小[13]。因此，美國超聲心動圖協(xié)會推薦使用二維超聲心動圖來量化左房大小。本研究復(fù)發(fā)組LAV明顯大于非復(fù)發(fā)組，而二者LAD無明顯差異，與既往研究結(jié)果一致。提示LAV更能反應(yīng)左房的大小，這方面優(yōu)于LAD。但當(dāng)與年齡因素一起進(jìn)行多因素回歸分析時LAV未見統(tǒng)計學(xué)意義，這需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實。本研究結(jié)果顯示房顫復(fù)發(fā)組持續(xù)性房顫所占比例為20.8%，高于非復(fù)發(fā)組的11.4%，但二者無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能和該研究中持續(xù)性房顫所占比例偏低有關(guān)，這需要更大樣本量的研究進(jìn)一步驗證。

1 Abe Y, Fukunami M, Yamada T, et al. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation by signal averaged electrocardiography: a prospective study[J]. Circulation, 1997,96: 2 612

2 Sakamoto H, Kurabayashi M, Nagai R, et al. Prediction of transition to chronic atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J]. Circulation, 1998,98:1 045

3 Scardi S, Mazzone C, Pandullo C, et al. Lone atrial fibrillation: prognostic differences between paroxysmal and chronic forms after 10 years of follow-up[J]. Am Heart J, 1999,137:686

4 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2010,31(19):2 369

5 Ouyang F, Tilz R, Chun J, et al. Long-term results of catheter ablation in paroxysmal atrial fibrillation lessons from a 5-year follow-up[J]. Circulation,2010,122:2 368

6 Cheema A, Vasamreddy CR, Dalal D, et al. Long-term single procedure efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2006,15:145

7 Bertaglia E, Tondo C, De Simone A, et al. Does catheter ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation ablation: a 6-year multicenter experience[J]. Europace, 2009,12: 181

8 張秀麗, 楊平珍, 劉磊, 等.仿外科迷宮術(shù)射頻消融長期持續(xù)性心房顫動中期隨訪結(jié)果[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(1):34

9 Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Long-term outcome after successful catheter ablation of atrial fibrillation [ J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol,2010,3:237

10 Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation are results maintained at 5 years of follow-up[J]? J Am Coll Cardiol,2011,57:160

11 Shin SH, Park MY, Oh WJ, et al. Left atrial volume is a predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation[J]. Journal of the American Society of Echocardiography,2008,21 (6):697

12 Irene H, Armin AZ, Daniel S, et al. Correlation of left atrial diameter by echocardiography and left atrial volume by computed tomography[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiol, 2009,20:159

13 Lester SJ, Ryan EW, Schiller NB, et al. Best method in clinical practice and in research studies to determine left atrial size[J]. Am J Cardiol,1999,84(7):829