朱 萍，王金環(huán)，高莉倩，張 娟，龍玲玲

陸軍總醫(yī)院血液凈化中心，北京 100700

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。初期血液透析患者對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸、血管通路的建立、血透機(jī)的安全性等因素不了解甚至誤解，會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、拒絕治療等負(fù)面心理行為問(wèn)題，往往延誤治療，影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致并發(fā)癥增多等后果。因此，對(duì)血液透析患者進(jìn)行精神、情感的護(hù)理，具有重要的臨床意義[1]。中醫(yī)情志護(hù)理，主要是以中醫(yī)情志護(hù)理理論為指導(dǎo)，通過(guò)護(hù)理人員的語(yǔ)言、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來(lái)影響和改善患者的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，達(dá)到早期康復(fù)的目的。本研究通過(guò)對(duì)初期血液透析患者進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)，觀察患者負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及免疫功能等的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇北京軍區(qū)總醫(yī)院門(mén)診部血液凈化中心2014年4月至2015年6月收治的慢性腎功能衰竭行血液透析患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男17例，女 13例；年齡 35～76歲，平均(53.5±10.6)歲；文化程度：高中以下17例，高中及以上13例。對(duì)照組中男14例，女16例；年齡33～78歲，平均(52.6±9.7)歲；文化程度：高中以下16例，高中及以上14例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)血液透析初期患者(透析治療開(kāi)始1個(gè)月內(nèi))；2)意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言、精神、認(rèn)知功能障礙者；3)能獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查者。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)血液透析前接受過(guò)腹膜透析的患者；2)意識(shí)不清，不能配合者。

1.4 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)情志護(hù)理。具體方法如下：

1.4.1 學(xué)習(xí)中醫(yī)情志理論 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)中醫(yī)情志護(hù)理理論，讓護(hù)理人員樹(shù)立“以病人為中心”的意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)患者具有高度的同情心、愛(ài)心和耐心。

1.4.2 辨證施護(hù) 根據(jù)患者的年齡、文化程度、經(jīng)歷等情況，與患者多交談，辨證施護(hù)，采取說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)，釋疑解惑等方法，有針對(duì)性地開(kāi)導(dǎo)患者，消除顧慮，告知疾病相關(guān)健康宣教知識(shí)，讓患者將不良情緒宣達(dá)、發(fā)泄出去，從而盡快恢復(fù)正常情志活動(dòng)，保持愉快的心態(tài)，積極配合透析治療。

1.4.3 音樂(lè)治療 在透析前及透析過(guò)程中分時(shí)段進(jìn)行音樂(lè)治療，透析前播放節(jié)奏明快，旋律優(yōu)美的音樂(lè)，釋放其低沉的情緒，透析過(guò)程中聽(tīng)舒緩?fù)褶D(zhuǎn)、喜悅的音樂(lè)。

1.4.4 穴位按摩 由經(jīng)過(guò)按摩培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行教授指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行穴位按摩，以保證睡眠質(zhì)量，每日睡前選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、印堂、合谷等穴位，以揉法、按法為主進(jìn)行按摩，每次15分鐘。

1.4.5 情感支持 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行關(guān)于情感支持方面的教育，爭(zhēng)取家屬積極配合，達(dá)到預(yù)期療效，提高患者生活質(zhì)量。

1.5 觀察指標(biāo)和方法

1.5.1 負(fù)面情緒評(píng)定 分別采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)定，在護(hù)理人員統(tǒng)一指導(dǎo)下，由患者自行填寫(xiě)表格內(nèi)容，評(píng)價(jià)患者焦慮和抑郁狀態(tài)。＜50分為無(wú)焦慮或抑郁；50～59分為輕度焦慮或抑郁；60～69分為中度焦慮或抑郁；≥70分為重度焦慮或抑郁。

1.5.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括個(gè)體的生理健康、心理、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信仰和與周?chē)h(huán)境的關(guān)系等6個(gè)領(lǐng)域，采用百分制計(jì)分，分值越高，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。

1.5.3 免疫功能指標(biāo) 在實(shí)施護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月后，分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)；采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀況 實(shí)施護(hù)理干預(yù)前2組SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)施護(hù)理3個(gè)月后2組SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組評(píng)分較對(duì)照組降低明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分的比較(±s) 分

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后焦慮抑郁評(píng)分的比較(±s) 分

組別 例數(shù) S A S評(píng)分 S D S評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 3 0 6 6.3 2±7.4 1 4 4.2 6±4.3 7 5 5.2 1±6.7 2 4 2.0 6±5.3 1對(duì)照組 3 0 6 4.1 6±7.6 2 5 2.6 4±4.2 1 5 4.6 3±6.0 6 5 1.2 2±5.8 4 t 0.3 8 2 2.2 6 4 0.4 3 7 1.6 7 2 P＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.2 生活質(zhì)量 實(shí)施護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者在生理、心理、社會(huì)關(guān)系、精神支柱、環(huán)境領(lǐng)域及生活質(zhì)量總評(píng)分方面均顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.3 細(xì)胞免疫功能 護(hù)理干預(yù)前2組患者CD4+、CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者CD4+計(jì)數(shù)高于對(duì)照組(P＜0.01)，CD8+計(jì)數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 體液免疫功能 干預(yù)前2組患者IgG、IgM及IgA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)施護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者IgG、IgM水平較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，IgA 2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表2 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 生理 心理 獨(dú)立性 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境 精神支柱 生活質(zhì)量總評(píng)分觀察組 3 0 5 7.5 6±1 6.2 5 6 4.2 2±1 2.6 3 6 3.7 5±1 6.3 2 6 4.5 3±1 4.6 0 6 0.7 2±1 4.8 2 4 8.2 6±1 8.0 5 6 4.9 2±1 6.2 3對(duì)照組 3 0 4 4.6 1±1 4.4 2 5 4.5 6±1 2.3 5 6 1.5 3±1 4.8 1 5 9.6 3±1 1.0 5 5 2.3 5±1 1.2 5 4 1.0 3±1 7.2 3 4 9.3 6±1 7.4 4 t 6.6 6 2 5.9 7 0 0.8 2 7 2.3 4 6 2.5 3 1 2.4 2 2 6.7 3 5 P＜0.0 1 ＜0.0 1 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 1

表3 2 組患者護(hù)理前后CD4+、CD8+比較(±s) %

表3 2 組患者護(hù)理前后CD4+、CD8+比較(±s) %

組別 例數(shù) C D 4+ C D 8+護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 3 0 3 2.1 6±4.0 3 4 8.0 9±5.1 2 3 4.2 1±6.2 4 2 7.0 5±5.1 2對(duì)照組 3 0 3 3.2 1±4.5 7 3 6.3 4±3.7 6 3 3.5 6±5.7 9 3 5.2 2±5.7 3 t 0.1 4 6 5.3 3 7 0.2 1 0 4.2 6 4 P＞0.0 5 ＜0.0 1 ＞0.0 5 ＜0.0 1

表4 2組患者護(hù)理前后IgG、IgM及IgA水平比較(±s) g/L

表4 2組患者護(hù)理前后IgG、IgM及IgA水平比較(±s) g/L

組別 例數(shù) I g A I g G I g M護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 3 0 1.4 5±1.0 5 1.7 3±1.2 7 1 1.2 5±2.0 1 1 6.3 1±2.4 8 0.7 8±0.4 3 1.7 3±0.7 2對(duì)照組 3 0 1.6 2±1.3 2 1.8 0±1.1 6 1 1.9 4±2.2 3 1 3.2 3±2.3 1 0.7 1±0.6 1 0.8 9±0.4 6 t 0.1 3 7 0.2 1 3 0.4 3 8 2.2 2 6 0.2 1 8 4.1 8 5 P＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 1

3 討論

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式也由“以疾病為中心”向“以病人為中心”的中醫(yī)情志護(hù)理新模式轉(zhuǎn)變。中醫(yī)情志護(hù)理根據(jù)七情的特點(diǎn)及個(gè)體差異，做到辨證施護(hù)，因人制宜，因時(shí)制宜，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及特色。血液透析對(duì)于尿毒癥患者維持生命、提高生活質(zhì)量具有重要意義。由于疾病本身及治療過(guò)程的折磨，加上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量的下降，使患者普遍存在抑郁焦慮等負(fù)性情感，不利于疾病的康復(fù)。羅玲等[2]研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者抑郁癥發(fā)生率為68.8%，焦慮癥發(fā)生率為67.2%，通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)可降低抑郁焦慮程度。初期血液透析患者處于生理及心理的特殊應(yīng)激時(shí)期，心理問(wèn)題突出。透析初期患者的負(fù)性情緒主要表現(xiàn)為抑郁絕望、煩惱焦慮、恐懼害怕、憤怒抗拒等心理體驗(yàn)[3]。本研究為初期血液透析患者提供中醫(yī)情志護(hù)理，在加強(qiáng)護(hù)理人員中醫(yī)情志護(hù)理責(zé)任心的基礎(chǔ)上，在心理、護(hù)患溝通、飲食護(hù)理及透析前、中、后3個(gè)階段實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理，使患者安全度過(guò)心理應(yīng)激期，積極配合治療，提高治療效果，改善生活質(zhì)量。中醫(yī)情志護(hù)理可改善血液透析患者的負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，有利于醫(yī)患之間保持良好的關(guān)系，使病情較快好轉(zhuǎn)[4]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者焦慮抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組患者在生理、心理、環(huán)境領(lǐng)域、精神支柱及生活質(zhì)量總評(píng)分方面均高于對(duì)照組，而獨(dú)立能力與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明實(shí)施一系列中醫(yī)情志護(hù)理措施能降低患者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量。

T淋巴細(xì)胞亞群是檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，其中，CD4+細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，調(diào)節(jié)或者協(xié)助免疫反應(yīng)。CD8+細(xì)胞是細(xì)胞毒性T細(xì)胞，具有殺傷靶細(xì)胞的功能，對(duì)免疫系統(tǒng)具有抑制作用。通常通過(guò)CD4+、CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)。免疫球蛋白是體液免疫的重要指標(biāo)。尿毒癥患者免疫功能紊亂和免疫力低下。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，血液透析前 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明機(jī)體處在免疫功能紊亂狀態(tài)。對(duì)于血液透析患者，營(yíng)養(yǎng)不良可加重免疫功能惡化，繼發(fā)感染等并發(fā)癥。相關(guān)調(diào)查[6]顯示，血液透析患者中超過(guò)30%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。對(duì)血液透析患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食護(hù)理，可減少血液透析的風(fēng)險(xiǎn)，有效改善患者身體狀況和生活質(zhì)量[7]。呂愛(ài)娥等[8]研究顯示，合理飲食宣教及個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。為此本研究為患者提供了個(gè)性化的合理飲食護(hù)理，以改善免疫功能。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組。觀察組患者IgG、IgM水平較對(duì)照組增高。說(shuō)明中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)有助于改善血液透析患者的免疫功能。

總之，對(duì)初期血液透析患者實(shí)施中醫(yī)情志護(hù)理，可有效改善護(hù)患關(guān)系，緩解患者負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)免疫力，對(duì)改善疾病預(yù)后有積極的臨床意義。

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