李元靜 鄭惠淵 熊成敏 趙紅 丁義 付宏

[摘要] 目的 探討重慶市區(qū)縣級(jí)醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量現(xiàn)況，為臨床開展相關(guān)培訓(xùn)和質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。 方法 2016年3月21日，通過橫斷面調(diào)查重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院、三峽中心醫(yī)院、梁平縣人民醫(yī)院的所有住院患者靜脈輸液治療目前所處的水平和存在問題。調(diào)查重點(diǎn)為輸液工具的選擇、輸液穿刺部位的選擇、各種導(dǎo)管的維護(hù)情況、導(dǎo)管的固定及并發(fā)癥。 結(jié)果 ①共計(jì)住院患者3232例，其中輸液患者2680例，輸液率為82.9%。最終納入1954例輸液患者作為研究對(duì)象。②穿刺工具的使用情況：頭皮針占46.0%，留置針占49.0%，CVC占3.7%，PICC占1.3%。③穿刺部位的選擇：手背占61.0%，前臂占24.0%，其他部位占15.0%。④敷料的選擇和固定：透明敷料占98.9%，紗布敷料占1.1%。敷料固定和維護(hù)不規(guī)范共計(jì)384例，其中標(biāo)識(shí)不規(guī)范共計(jì)183例，占47.6%；敷料固定不當(dāng)共計(jì)81例，占21.1%；敷貼內(nèi)有積血或滲液共計(jì)72例，占18.8%；敷料卷邊共計(jì)48例，占12.5%。⑤導(dǎo)管的維護(hù)：導(dǎo)管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血占15.0%。⑥輸液相關(guān)并發(fā)癥：并發(fā)癥共計(jì)126例，穿刺點(diǎn)發(fā)紅最多見，占51.6%。 結(jié)論 所調(diào)查醫(yī)院關(guān)于穿刺部位的選擇及敷貼固定操作比較規(guī)范，但在輸液工具的選擇及導(dǎo)管維護(hù)方面，仍存在許多不足。護(hù)理管理者應(yīng)針對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，開展相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范操作行為，保證患者輸液安全，防止輸液并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 靜脈治療；護(hù)理管理；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（c）-0044-04

[Abstract] Objective To discuss the present situation of the quality of venous treatment in the county hospitals of Chongqing， in order to provide the basis for the clinical training and quality improvement. Methods On March 21， 2016， through a cross-sectional survey， the current level and problems of intravenous infusion treatment for all hospitalized patients in Jiangjin Central Hospital of Chongqing， Three Gorges Central Hospital， and Liangping County People′s Hospital were investigated. In this study， the investigation focuses on the selection of infusion tools， selection of infusion puncture site， maintenance of various catheters， fixation and complications of catheter. Results ①Among a total number of 3232 patients in hospital， 2680 patients have been treated with infusion， accounting for 82.9%， among which， 1954 patients were chosen and recorded in research database. ②The use of the puncture tool was as follows： scalp needles accounted for 46.0%， the retention needle accounted for 49.0%， CVC accounted for 3.7%， and PICC accounted for 1.3%. ③The selection of puncture sites was as follows： 61.0% were conducted on the back of hands， 24.0% were in the forearm， and 15.0% were in other parts. ④The choice of dressing and fixation： 98.9% were transparent dressings， 1.1% were gauze dressings. There were 384 cases of nonstandard fixation and maintenance of dressings， including 183 nonstandard cases， accounting for 47.6%； 81 improper cases， accounted for 21.1%； 72 cases of hematocele or leakage in the wound dressing， accounting for 18.8%； 48 cases of edge curl， which accounted for 12.5%. ⑤Catheter maintenance： hematocele in catheter or joint， accounted for 15.0%. ⑥Related complications of infusion： 126 cases on complications where red points were mostly occurred in puncture sites， accounted for 51.6%. Conclusion According to the investigation， the surveyed hospitals operate quite well in choosing puncture sites and fixation， but there exist many defects in the selection and maintenance of catheter infusion tools. Nursing staff should analyze the current situations and carry out the relevant training and guidance to further standardize the operation behaviors so as to ensure the safety of transfusion and to prevent the occurrence of transfusion complications.

[Key words] Intravenous therapy； Nursing Management； Countermeasure

靜脈治療是臨床上常用的給藥方式，在疾病治療和危重患者搶救過程中發(fā)揮著十分重要的作用[1]。隨著生物材料、信息化系統(tǒng)和B超、紅外線等技術(shù)在靜脈治療領(lǐng)域的運(yùn)用，靜脈治療的內(nèi)涵與功能得到進(jìn)一步的拓展，輸液風(fēng)險(xiǎn)也變得日趨復(fù)雜，對(duì)臨床執(zhí)行靜脈治療的護(hù)士提出了更高的挑戰(zhàn)[2]。為規(guī)范靜脈治療，2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[3]，并于2014年5月正式實(shí)施，這標(biāo)志著靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)入了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化階段。許多護(hù)理管理者已開始了對(duì)各級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員靜脈治療專業(yè)化培訓(xùn)管理，以保證輸液治療的安全高效，并取得較好的效果；但針對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理人員靜脈治療系統(tǒng)化培訓(xùn)與管理的研究較少[4]。為了解重慶市區(qū)縣醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀，分析原因并提出改進(jìn)措施，由美國(guó)BD公司牽頭，組織各院靜療小組成員展開靜脈治療現(xiàn)狀橫斷面調(diào)查，結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇重慶市渝西南、渝東、渝北的區(qū)域性代表醫(yī)院重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院、三峽中心醫(yī)院、梁平縣人民醫(yī)院為受調(diào)查醫(yī)院。由美國(guó)BD公司各區(qū)負(fù)責(zé)人組織上述三家醫(yī)院靜療小組對(duì)該院2016年3月21日上午8∶30～11∶30正在輸液的全部住院患者靜脈治療質(zhì)量展開橫斷面調(diào)查，調(diào)查組在調(diào)查前向患者充分解釋說明，自愿同意并簽署同意書者納入研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本次調(diào)查依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013年頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[3]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行橫斷面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為輸液工具的選擇、輸液穿刺部位的選擇、各種導(dǎo)管的維護(hù)情況、導(dǎo)管的固定及并發(fā)癥。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前對(duì)參與調(diào)查成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采取靜療組成員現(xiàn)場(chǎng)查看的方式，2人一組進(jìn)行調(diào)查，以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。調(diào)查科室在崗的護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)隨同檢查人員一起查看患者并確認(rèn)調(diào)查結(jié)果后雙方簽字。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人數(shù)

調(diào)查時(shí)段內(nèi)，三家醫(yī)院住院患者3232例，其中輸液患者2680例，輸液率為82.9%。納入簽署知情同意書的患者為調(diào)查對(duì)象，共計(jì)調(diào)查科室106個(gè)，患者1954例，其中江津區(qū)中心醫(yī)院610例（35個(gè)科室），三峽中心醫(yī)院793例（43個(gè)科室），梁平縣人民醫(yī)院551例（28個(gè)科室）。

2.2 穿刺工具的的選擇

調(diào)查顯示，頭皮針共計(jì)899例，占46.0%；留置針共計(jì)958例，占49.0%；CVC共計(jì)72例，占3.7%；PICC共計(jì)25例，占1.3%。通過數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室存在刺激性藥物、>4 h輸液、非單次輸液使用頭皮針，違背了行業(yè)規(guī)范，且增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不利于保護(hù)患者血管。見表1、2。

2.3 穿刺部位的選擇

在穿刺部位的選擇上，多數(shù)科室選擇了手背、前臂側(cè)，但一些科室仍存在關(guān)節(jié)部位穿刺和患側(cè)肢體等不宜穿刺部位的穿刺情況，穿刺手背例數(shù)共計(jì)1192例，占61.0%；穿刺前臂共計(jì)469例，占24.0%；穿刺其他部位293例，占15.0%。見表3。

2.4 敷料的選擇和固定

絕大多數(shù)科室能夠使用透明敷貼，操作比較規(guī)范，無卷邊且干凈整潔。此次調(diào)查，選擇透明敷料共計(jì)1044例，占98.9%；選擇紗布敷料共計(jì)11例，占1.1%。敷料固定和維護(hù)不規(guī)范共計(jì)384例，其中標(biāo)識(shí)不規(guī)范共計(jì)183例，占47.6%；敷料固定不當(dāng)共計(jì)81例，占21.1%；敷貼內(nèi)有積血或滲液共計(jì)72例，占18.8%；敷料卷邊共計(jì)48例，占12.5%。見表4、5。

2.5 導(dǎo)管的維護(hù)

導(dǎo)管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血共計(jì)158例，占15.0%。

2.6 輸液相關(guān)并發(fā)癥

并發(fā)癥共計(jì)126例。主要并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)發(fā)紅、滲出/外滲、穿刺點(diǎn)滲血、堵管及靜脈炎。見表6。

3 討論

3.1 原因分析

靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果與結(jié)構(gòu)和過程因素密切相關(guān)[5]。本次共計(jì)調(diào)查三家醫(yī)院，為重慶市西南部、東部、北部區(qū)域代表性醫(yī)院，通過本研究可真實(shí)反映重慶區(qū)縣醫(yī)院靜脈治療質(zhì)量現(xiàn)況，現(xiàn)分析原因如下：

3.1.1 靜脈穿刺工具的選擇不盡合理

靜脈治療輸液工具需根據(jù)患者血管、用藥性質(zhì)、治療時(shí)間等合理選擇和正確維護(hù)，并按標(biāo)準(zhǔn)程序操作。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)在輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定[6]：持續(xù)化療藥物治療、胃腸外高營(yíng)養(yǎng)、輸注pH值<5或>9或滲透壓>600 mOsm/L的液體、長(zhǎng)期靜脈輸液、NICU患者、老年患者、需反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血、輸液泵或加壓輸液患者，不適合從外周短導(dǎo)管通道輸液，應(yīng)選擇PICC或CVC。我國(guó)頭皮鋼針使用情況與美國(guó)的鋼針零容忍存在很大差距，輸液工具的選擇仍然存在較多不合理之處，輸液港等先進(jìn)的技術(shù)普及太慢[7-8]。調(diào)查結(jié)果顯示，三家醫(yī)院存在以靜脈留置針、PICC、CVC、頭皮鋼針等多種靜脈穿刺工具并存的現(xiàn)象，以頭皮針和留置針居多，PICC和CVC的選擇極少，穿刺工具選擇極為不合理。

3.1.2 穿刺部位的選擇不完全恰當(dāng)

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[3]中要求，外周靜脈導(dǎo)管穿刺應(yīng)該選擇上肢靜脈為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)、瘢痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；成年人不應(yīng)選擇下肢靜脈；兒童不應(yīng)首選頭皮靜脈；對(duì)于已行乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在穿刺部位的選擇上，仍有部分科室存在關(guān)節(jié)部位、患側(cè)肢體甚至下肢靜脈的穿刺，占比為15%。

3.1.3 靜脈導(dǎo)管維護(hù)的現(xiàn)狀不容樂觀

本次調(diào)查結(jié)果顯示：敷料維護(hù)不合格共計(jì)384例，輸液相關(guān)并發(fā)癥共計(jì)126例，其中以標(biāo)識(shí)書寫不規(guī)范和敷料固定不當(dāng)占比最高。敷料固定不當(dāng)易導(dǎo)致管路的有效固定和原有無菌密閉屏障受到破壞，增加管路滑脫和穿刺局部感染的風(fēng)險(xiǎn)；標(biāo)識(shí)書寫不規(guī)范易導(dǎo)致穿刺局部無法觀察或管道留置信息等的無效溝通，進(jìn)而導(dǎo)致管道更換不及時(shí)、穿刺點(diǎn)發(fā)紅/滲液等并發(fā)癥處理不及時(shí)等問題的發(fā)生[9]。孫紅等[10]研究證實(shí)，加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的維護(hù)，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在整個(gè)靜脈治療過程中具有重要意義。臨床上可能出現(xiàn)導(dǎo)管固定不牢、自由進(jìn)出體內(nèi)等情況，造成導(dǎo)管局部感染出現(xiàn)感染[11]。因此，臨床上需加強(qiáng)穿刺部位的固定與維護(hù)，降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)保障患者輸液治療的安全起著重要作用。

3.1.4 臨床護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏

有統(tǒng)計(jì)顯示醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理缺陷約有1/3是靜脈輸液中存在的缺陷[12]。臨床護(hù)士很大部分時(shí)間都在進(jìn)行靜脈治療，由于靜療專科知識(shí)的局限，加之臨床工作繁重，更多關(guān)注點(diǎn)在一次性穿刺成功，很少?gòu)难芙馄?、藥物的性質(zhì)、合適的穿刺工具、過程的維護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防等去全面評(píng)估，靜療過程中缺乏對(duì)管路的正確維護(hù)和觀察，往往容易導(dǎo)致各種靜療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 對(duì)策

3.2.1 健全相關(guān)制度

健全靜脈輸液的安全管理制度、靜脈輸液管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和靜脈治療作業(yè)指導(dǎo)書。作業(yè)指導(dǎo)書和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的確立可增強(qiáng)護(hù)理責(zé)任的透明度，使患者可以通過標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士的行為進(jìn)行監(jiān)督，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高；也使得護(hù)士有義務(wù)在實(shí)施操作時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，降低個(gè)人因草率從事發(fā)生意外承擔(dān)法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核

為適應(yīng)靜脈治療的不斷發(fā)展，提高靜脈安全用藥，保證患者安全，靜脈治療護(hù)士的專業(yè)角色具有不可替代的重要作用。國(guó)內(nèi)應(yīng)重視低年資護(hù)士靜脈輸液治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，重視?？谱o(hù)士繼續(xù)教育，避免?？谱o(hù)士的流失和換崗，學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理質(zhì)控知識(shí)和管理工具的應(yīng)用；加強(qiáng)護(hù)士人文理念、法律意識(shí)和評(píng)判性思維的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)靜脈治療管理規(guī)范化，使我國(guó)的靜脈治療護(hù)理與國(guó)際接軌，持續(xù)改進(jìn)并向?qū)？苹姆较虬l(fā)展[13]。

3.2.2.1 設(shè)立科室聯(lián)絡(luò)員 李佩蘭等[14]采用聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)這一工作方法，集中優(yōu)勢(shì)資源，發(fā)揮各個(gè)單元的靜脈治療聯(lián)絡(luò)員的特色專長(zhǎng)，以點(diǎn)帶面，把新的理念傳達(dá)給每一位護(hù)理人員，以求提高護(hù)理隊(duì)伍在靜脈治療方面的水平，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度 院內(nèi)靜療小組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度，納入靜療?？谱o(hù)士。定期組織外出學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握新技術(shù)，充分發(fā)揮專業(yè)的靜脈治療團(tuán)隊(duì)的作用[15]。

3.2.2.3 定期開展全院培訓(xùn) 小組成員定期開展全院護(hù)理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)靜脈治療規(guī)范，開展相關(guān)培訓(xùn)，為護(hù)理人員提供全面、系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)靜脈治療規(guī)范的認(rèn)識(shí)和掌握程度，讓護(hù)士能夠正確選擇輸液工具和穿刺部位，具備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，能夠有效提高一次穿刺成功率，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高患者滿意度[16-18]。

3.2.2.4 定期進(jìn)行考核 護(hù)理工作年限≤5年的護(hù)士是臨床上進(jìn)行靜脈輸液治療的主力軍，其對(duì)于靜脈輸液治療知識(shí)的認(rèn)知掌握程度直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量及患者安全[19]。在臨床上充分發(fā)揮靜療小組的?？浦笇?dǎo)作用，對(duì)其進(jìn)行靜脈質(zhì)量督導(dǎo)，并定期進(jìn)行集中考核，促進(jìn)護(hù)士對(duì)靜療?？浦R(shí)的掌握。

3.2.3共享質(zhì)量安全

建立科學(xué)、完整的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，重視過程質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量是防患于未然的根本。

3.2.3.1 加強(qiáng)科室監(jiān)管 靜脈輸液工作大部分是以科室為單位展開的，所以科室的監(jiān)督管理是靜脈輸液質(zhì)量改進(jìn)的有效辦法之一[20]?？剖叶ㄆ谧圆?，明確防范措施，持續(xù)改進(jìn)科室靜療質(zhì)量。

3.2.3.2 建立多學(xué)科協(xié)作管理模式 針對(duì)靜療疑難案例，定期組織院內(nèi)靜療專家會(huì)診，共同探討解決方案，促進(jìn)質(zhì)量提升。

3.2.3.3 開展靜療沙龍 定期組織各科聯(lián)絡(luò)員汲取靜療新理念，進(jìn)行全院靜療案例分享等活動(dòng)，及時(shí)更新知識(shí)，強(qiáng)化技術(shù)，建立靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，持續(xù)改進(jìn)臨床靜療質(zhì)量。

3.2.4 夯實(shí)健康教育，強(qiáng)化護(hù)患協(xié)作

患者是整個(gè)靜脈輸液過程的直接接受者，其滿意度最能真實(shí)反映輸液護(hù)理質(zhì)量，而患者導(dǎo)管自我維護(hù)知識(shí)知曉率可以真實(shí)反映靜脈治療健康教育效果[21]。因此，護(hù)士在為患者輸液過程中要完善人文關(guān)懷的靜脈輸液流程，嚴(yán)格執(zhí)行告知義務(wù)，提高患者對(duì)輸液工具的認(rèn)識(shí)，逐步接受鋼針“零容忍”的理念。

總之，在臨床靜脈治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情和病程科學(xué)、合理、正確的選擇輸液工具和穿刺部位，正確維護(hù)血管通路。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)和督查，提高全院護(hù)士的安全意識(shí)和護(hù)理品質(zhì)，共同維護(hù)患者的輸液安全，提高患者的滿意度。

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（收稿日期：2017-11-04 本文編輯：李岳澤）