倪剛，毛世洲，陳慶亮，李傳健

1.清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 清遠(yuǎn) 511510 2.陽(yáng)山縣人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)山 513100 3.清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500

椎動(dòng)脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是臨床常見(jiàn)疾病，以持續(xù)性眩暈為主，眩暈發(fā)作與頸部旋轉(zhuǎn)或后伸運(yùn)動(dòng)或體位急劇變動(dòng)有關(guān)，以伴有復(fù)視及無(wú)意識(shí)障礙的猝倒為特征。常見(jiàn)于40～60歲的人群，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐步上升，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。臨床上通過(guò)中藥內(nèi)服外敷、針灸、推拿、單用或綜合運(yùn)用等治療方法多為有效，但是療程長(zhǎng)，療效不易鞏固。本研究擬通過(guò)刃針結(jié)合常規(guī)推拿治療CSA，旨在客觀地觀察、評(píng)估其臨床療效，探討其治病的相關(guān)機(jī)制，為刃針治療CSA提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第三屆全國(guó)頸椎專題座談會(huì)紀(jì)要》[2]的頸椎病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以頸性眩暈為主訴，曾有“猝倒”癥發(fā)作；②位置性眩暈試驗(yàn)陽(yáng)性；③X線攝片可以發(fā)現(xiàn)患椎病理性移位、頸椎關(guān)節(jié)增生、韌帶鈣化，椎間隙變窄；或MRI示有頸椎間盤變形膨出；④多伴有交感神經(jīng)癥狀；⑤排除眼源性、耳源性眩暈者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受試年齡20～70歲；③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜20歲或＞70歲；②屬于眼源性、耳源性眩暈者；③有腫瘤、結(jié)核、糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕性脊柱炎及嚴(yán)重內(nèi)臟病變者；④有其他明確病因所致的眩暈者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥研究中認(rèn)為有任何不適宜入選的情況。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①納入后未執(zhí)行實(shí)驗(yàn)規(guī)范方案治療的患者；②治療過(guò)程中出現(xiàn)意外不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)或自行退出的患者。

1.5 一般資料 觀察病例為2013年9月—2015年6月廣東省第二人民醫(yī)院陽(yáng)山醫(yī)院集團(tuán)(即陽(yáng)山縣人民醫(yī)院)中醫(yī)康復(fù)科就診的門診患者，共70例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組各35例。對(duì)照組男16例，女19例；平均年齡(46.37±12.25)歲；平均病程(4.42±2.31)年；頸性眩暈癥狀與功能積分(10.57±1.42)分。治療組男17例，女18例；平均年齡(45.35±12.07)歲；平均病程(4.23±2.19)年；頸性眩暈癥狀與功能積分(11.26±1.87)分。2組患者性別、年齡、病程及入院時(shí)的頸性眩暈癥狀與功能積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 采用刃針?lè)椒ńY(jié)合常規(guī)推拿治療方法。(1)刃針?lè)椒ǎ喝嗅樦委燑c(diǎn)根據(jù)田紀(jì)鈞教授椎動(dòng)脈型頸椎病刃針治療方案設(shè)定[3]：①如前屈眩暈加重則為枕下三角壓迫，治療點(diǎn)為第1頸椎橫突壓痛點(diǎn)或異常改變、第2頸椎棘突壓痛點(diǎn)或異常改變、單側(cè)下項(xiàng)線外2/3壓痛點(diǎn)或異常改變(簡(jiǎn)稱為兩點(diǎn)一線)；②如后伸眩暈加重則為寰枕間隙狹窄，治療點(diǎn)為全部下項(xiàng)線中1/3壓痛點(diǎn)或異常改變、上下項(xiàng)線之間骨面壓痛點(diǎn)或異常改變，肩胛縫(即肩胛脊柱緣與胸椎棘突間的部分)壓痛點(diǎn)或異常改變(上述簡(jiǎn)稱為兩線一面)；③如旋轉(zhuǎn)眩暈加重則為軟組織間接壓迫，治療點(diǎn)為頸椎棘突旁壓痛點(diǎn)或異常改變軟組織(簡(jiǎn)稱為椎旁三層，其中三層指筋膜、肌肉、關(guān)節(jié)囊)。操作方法按刃針常規(guī)操作程序進(jìn)行，選用4號(hào)刃針，通過(guò)套管彈入、強(qiáng)調(diào)逐層入針，如為骨面則先縱行切割再橫向剝離后出針；如為肌層則沿縱軸線上下作通透切割疏通剝離深筋膜至筋膜剛好切透為止，操作完畢后出針，按壓針孔1～2 min以防出血。(2)推拿方法：患者俯臥位，醫(yī)者立于一側(cè)，先揉按或撥揉頸項(xiàng)部?jī)蓚?cè)肌肉和韌帶，反復(fù)5～10 min，放松頸項(xiàng)肌肉；再按揉風(fēng)池、百會(huì)、大椎、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)等穴位各0.5～1 min至有酸脹感；在充分放松頸項(xiàng)肌的基礎(chǔ)上行推按手法糾正偏歪之棘突，最后行揉按法放松整個(gè)頸部。

上述治療方法每隔3天治療1次，先刃針治療后進(jìn)行推拿手法治療，共計(jì)2～4次，治療2周為1療程。

2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)針刺方法結(jié)合推拿治療方法治療。(1)針刺方法：參照《針灸治療學(xué)》[4]中關(guān)于頸椎病治療方法擬定，選取百會(huì)、風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、頸夾脊(取壓痛側(cè))、安眠(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))穴，每次取3～5穴治療。取一次性無(wú)菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司，0.35 mm×25～40 mm)常規(guī)針刺各穴，以得氣為度，留針30 min，其間每隔10 min采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法行針1次。(2)推拿方法同治療組。針刺推拿方法每天1次，連續(xù)治療5天后休息2天，治療3周為1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀測(cè)指標(biāo) ①患者癥狀與功能表現(xiàn)，參照頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表[5]計(jì)算積分，積分高提示功能改善。②臨床體征：主要查旋頸試驗(yàn)及頸部肌肉痙攣、壓痛表現(xiàn)。③DR檢查：椎間隙、椎體的穩(wěn)定性及頸椎生理曲度。④安全性考查指標(biāo)：檢查2組治療過(guò)程中是否引起刃針、針刺推拿不良反應(yīng)情況。觀測(cè)指標(biāo)①②③分別于治療開(kāi)始前、治療結(jié)束后填寫，比較治療前后治療狀況，判斷治療效果。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析2組治療前后，治療后組間試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]頸椎病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(總分30分)統(tǒng)計(jì)得分并計(jì)算出患者改善情況，改善率=(治療后積分-治療前積分)/(正常積分-治療前積分)×100%。痊愈：頸性眩暈、疼痛或麻木等癥狀及體征消失或基本消失，改善率≥90%。顯效：頸性眩暈、疼痛或麻木等癥狀及體征得到明顯改善，改善率為70%～90%。有效：頸性眩暈、疼痛或麻木等癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤改善率＜70%。無(wú)效：頸性眩暈、疼痛或麻木等癥狀及體征無(wú)明顯改善，改善率＜30%。

4.2 2組病例中斷與脫落情況 共脫落2例，治療組中1例患者治療2次后由于家中出現(xiàn)意外變故而不愿繼續(xù)治療；對(duì)照組中1例患者治療1周后因交通事故轉(zhuǎn)科治療。最后收集病例68例，治療組及對(duì)照組各34例。

4.3 2組臨床總療效比較 見(jiàn)表1?？傆行手委熃M94.1%，高于對(duì)照組85.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；愈顯率治療組79.4%，明顯高于對(duì)照組55.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組臨床總療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表積分比較 見(jiàn)表2。治療后，2組頸性眩暈癥狀與功能均能得到明顯改善，前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表積分比較(x±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

4.5 2組體征改善率情況比較 見(jiàn)表3。治療后，治療組旋頸試驗(yàn)改善率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療組頸肌痙攣、壓痛改善率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組體征改善率情況比較 例(%)

4.6 2組治療前后DR表現(xiàn)情況比較 見(jiàn)表4。治療組生理曲度異常方面改善率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但2組在椎間隙狹窄、椎體失穩(wěn)方面改善率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后DR表現(xiàn)情況比較 例(%)

4.7 2組治療療程情況比較 見(jiàn)表5。2組經(jīng)治療1療程后有效的患者總體治療時(shí)間經(jīng)比較，治療組總體治療時(shí)間明顯較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表5 2組治療療程情況比較 例

4.8 不良反應(yīng)情況 2組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯的刃針、針刺推拿不良反應(yīng)情況。

5 討論

CSA是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)眩暈范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制多為頸椎退變、頸背部軟組織損傷性病變[7]、頸椎動(dòng)力平衡系統(tǒng)不穩(wěn)定[8]、椎動(dòng)脈受刺激或壓迫及其周圍交感神經(jīng)受到刺激[9～11]引起椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足所致。

針刺結(jié)合推拿治療CSA是臨床較為常用的治療方法。通過(guò)針刺能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，緩解椎枕部肌肉緊張，減輕頸椎退變對(duì)椎周血管神經(jīng)的刺激或壓迫，降低交感神經(jīng)的興奮性，增大椎動(dòng)脈內(nèi)徑和血流速度，從而使腦部供血得到明顯改善[12]。推拿手法治療本病的機(jī)理主要是緩解頸部筋肉緊張痙攣，降低肌張力和釋放頸部軟組織內(nèi)高壓，使頸部血管擴(kuò)張，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，達(dá)到基本機(jī)能的逐步恢復(fù)[13～14]；推拿手法還可糾正頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，并加速局部炎性物質(zhì)的吸收，快速有效緩解局部的壓痛。本研究中對(duì)照組患者采用針刺結(jié)合推拿治療方法，經(jīng)過(guò)1～3周的規(guī)范治療，患者的頸性眩暈癥狀與功能、體征得到明顯的改善，取得了較好的治療效果。

刃針療法源于古九針，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為框架，以現(xiàn)代診療理念為指導(dǎo)，與針刀療法有一定延續(xù)性，但比針刀療法更微創(chuàng)安全、痛苦小，傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的一種特色療法。刃針療法認(rèn)為：由于頸枕部軟組織損害，直接和(或)間接壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，引起眩暈、頭痛，并可因頭頸部體位改變而加重甚至猝倒等[15]。其主要病理改變是：頭后大直肌及頭上、下斜肌痙攣，它們組成的枕下三角變小，直接壓迫椎動(dòng)脈；和(或)頭后小直肌及頭半棘肌、斜方肌枕后肌群痙攣致寰枕間隙變窄，和(或)椎旁軟組織緊張、痙攣間接壓迫椎動(dòng)脈。本研究中治療組通過(guò)患者臨床表現(xiàn)確定刃針治療部位分別為“兩點(diǎn)一線”、“兩線一面”、“椎旁三層”。刃針通過(guò)松解頸部軟組織(肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)解除頸部有關(guān)軟組織受壓迫或刺激、達(dá)到頸部力學(xué)平衡；并改善頸部微循環(huán)、促進(jìn)代謝、消除肌肉緊張痙攣、從而促使炎癥致痛物質(zhì)的消除，促進(jìn)局部病灶組織的恢復(fù)；同時(shí)發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血的功能，達(dá)到針刺的效應(yīng)。在刃針治療后配合推拿治療，可促進(jìn)局部血液循環(huán)加速，改善組織營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)組織代謝，促進(jìn)局部炎癥吸收和腫脹消退，糾正骨與關(guān)節(jié)的輕度移位，同時(shí)推拿的應(yīng)用可以預(yù)防刃針術(shù)后組織粘連，兩法相結(jié)合，能起到相得益彰、協(xié)同提高療效的作用。經(jīng)研究結(jié)果表明，治療組中將刃針與推拿治療相結(jié)合其臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，患者頸性眩暈癥狀與功能、頭部旋頸試驗(yàn)、頸部生理曲度的改善與對(duì)照組相比差異有顯著性意義，且治療組總體療程較對(duì)照組短，兩組在治療過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，與臨床常用的針刺結(jié)合推拿方法治療CSA相比，刃針結(jié)合推拿治療能有效提高臨床治療效果，每次治療時(shí)間短，不用留針，復(fù)診間隔時(shí)間較長(zhǎng)，且刃針較小針刀更為安全微創(chuàng)，能大大減輕進(jìn)針、運(yùn)針疼痛，從而為患者節(jié)約治療時(shí)間、縮短療程，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得在臨床上推廣使用。

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