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      595nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣440例回顧性分析

      2018-05-09 07:20:44孫麗華劉麗紅李萬(wàn)水楊蓉婭
      實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2018年2期
      關(guān)鍵詞:激光治療皮損顯著性

      孫麗華,劉麗紅,李萬(wàn)水,楊蓉婭

      PWS(nevus flammeus)又稱葡萄酒色斑(port wine stains,PWS),是一種發(fā)生在真皮淺層的先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形,出生時(shí)呈粉紅色斑片。未經(jīng)治療的皮損,通常隨著年齡的增長(zhǎng),顏色逐漸加深,呈鮮紅色或紫紅色,皮損漸增厚形成斑塊狀、結(jié)節(jié)狀或出現(xiàn)化膿性肉芽腫[1]。脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL)是治療PWS的最常用的激光器,一直被認(rèn)為是治療PWS的金標(biāo)準(zhǔn)?,F(xiàn)將我科2011年1月—2016年12月采用595 nm脈沖染料激光治療PWS440例資料總結(jié)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      440例確診PWS患者,皮損主要分布于額部、顳部、眼周、頰部、唇周、頸部、軀干、四肢等部位。男171例,女269例,男女比例0.64:1;年齡2個(gè)月~60歲,病程2個(gè)月~60年,按年齡分為4組:0~3歲(嬰幼兒)64例;4~10歲(學(xué)齡前及學(xué)齡期)71例;11~20歲(青春期)124例;20歲以上(成人)181例。按皮損類型分為3組[2]:粉紅型201例,紫紅型169例,增厚型70例。<1 cm2者40例;1~5 cm2者126例;6~20 cm2者155例;21~50 cm2者78例;>50 cm2者41例。

      1.2 治療方法

      激光儀器為美國(guó)Candela公司生產(chǎn)的Vbeam脈沖染料激光,波長(zhǎng)595 nm,脈寬0.45~10 ms,能量密度7.5~12 J/cm2,光斑大小7 mm,頻率1 Hz。DCD(dynamic colling device)動(dòng)態(tài)冷卻:發(fā)射時(shí)間20 ms,間隔10 ms。治療前清洗局部,拍攝照片,可局部外敷復(fù)方利多卡因乳膏;治療中根據(jù)患者年齡、膚色、皮損部位及皮損類型調(diào)整激光治療參數(shù),治療終點(diǎn)為淺灰色或灰褐色;治療后立即予冰袋冷敷至少30 min;兩次治療間隔時(shí)間4~6周。

      1.3 療效判定

      根據(jù)治療前后拍攝的皮損照片進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)[3]:痊愈為皮損消退>90%;顯效為皮損消退61%~90%;有效為皮損消退31%~60%;無(wú)效為皮損消退≤30%??傆行?(痊愈+顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      應(yīng)用SPSS21軟件分析數(shù)據(jù),組間的總體比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)(非參數(shù)檢驗(yàn)),組間的兩兩比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)顯著性水平α=0.05。

      2 結(jié)果

      2.1 臨床療效

      595 nm PDL治療PWS總有效率為83.41%,其中痊愈病例70例,占15.91%。無(wú)效病例73例,占16.59%(表1)。

      表1 PDL治療PWS的總體療效 (例)

      2.2 患者年齡與療效

      PDL治療不同年齡組PWS療效組間比較差異有顯著性(χ2=15.723,P=0.001)。采用Ridit分析后,0~3歲組與11~20歲組有顯著性差異(P=0.031);0~3歲組與>20歲組有顯著性差異(P=0.012);4~10歲組與>20歲組有顯著性差異(P=0.029)。年齡越小,療效越好(表2)。

      表2 PDL治療不同年齡PWS療效分析比較 [例(%)]

      2.3 皮損面積與療效

      PDL治療不同面積PWS療效組間比較有明顯差異性(χ2=47.623,P<0.001)。采用Ridit分析后,≤1 cm2組與6~20 cm2組有顯著性差異(P=0.001);≤1 cm2組與21~50 cm2組有顯著性差異(P<0.001);≤1 cm2組與>50 cm2組有顯著性差異(P< 0.001);1~ 5 cm2組與21~ 50 cm2組有顯著性差異(P<0.001);1~5 cm2組與>50 cm2組有顯著性差異(P<0.001);6~20 cm2組與>50 cm2組有顯著性差異(P=0.005)。隨著患者皮損面積的逐漸增大,痊愈率逐漸降低,無(wú)效率逐漸增加(表3)。

      表3 PDL治療不同面積皮損PWS療效比較 [例(%)]

      2.4 皮損類型與療效

      PDL治療不同類型PWS療效有顯著性差異(χ2=28.483,P<0.001),采用Ridit分析后,粉紅組與紫紅組有顯著性差異(P<0.001);粉紅組與增厚組有顯著性差異(P<0.001)。療效:粉紅型>紫紅型>增厚型(表4,圖1,2)。

      表4 PDL治療不同類型皮損PWS療效比較 [例(%)]

      2.5 治療次數(shù)與療效

      將治療次數(shù)按1~3次,4~6次及≥7次分成3個(gè)組別,分別比較療效差異。結(jié)果顯示治療次數(shù)與療效之間有顯著性差異(χ2=9.009,P=0.011)。1~3次組與≥7次組有顯著性差異(P=0.014)(表5)。

      表5 不同治療次數(shù)療效比較 [例(%)]

      2.6 不良反應(yīng)

      PDL治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的紅腫、紫癜,極少部分患者出現(xiàn)水皰,治療后1~2周均可自行消退。440例患者中,45例出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良反應(yīng),包括萎縮性瘢痕4例,發(fā)生率為0.91%,其中3例為兒童;色素減退14例,發(fā)生率為3.18%,兒童多見(jiàn);色素沉著27例,發(fā)生率為6.14%,成人多見(jiàn);未發(fā)生潰瘍及增生性瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

      3 討論

      PWS表現(xiàn)為先天性粉紅色至紫紅色斑疹,發(fā)病率為0.3%~0.5%,無(wú)性別傾向,遺傳模式通常散發(fā)。最常見(jiàn)的發(fā)病部位是頭頸部,軀干和四肢也經(jīng)常受累。在PWS病變中發(fā)現(xiàn)了編碼鳥(niǎo)嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白G-α-q亞 基 的GNAQ基 因(c.548G→ A,p.R183Q)中的體細(xì)胞激活突變,這可能導(dǎo)致細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(extracellular signalregulated kinose,ERK)、c-Jun氨基末端激酶和P70核糖體S6激酶的激活[4,5]。血管生成信號(hào)傳導(dǎo)的失調(diào)是PWS的病理學(xué)基礎(chǔ)[6]。與血管腫瘤不同,PWS不出現(xiàn)增生,而隨時(shí)間表現(xiàn)出慢性進(jìn)行性血管擴(kuò)張。盡早對(duì)PWS進(jìn)行激光治療可降低后期不必要的并發(fā)癥或疾病發(fā)生,包括皮膚增生肥厚、正常組織結(jié)構(gòu)的破壞、化膿性肉芽腫和心理疾患。

      PWS治療的目標(biāo)血管是真皮乳頭層和網(wǎng)狀層中擴(kuò)張的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈,血紅蛋白對(duì)光的強(qiáng)吸收峰在400~600 nm處,PDL發(fā)射波長(zhǎng)為595 nm激光,正好可被病灶中血紅蛋白選擇性地吸收產(chǎn)生熱量,紅細(xì)胞凝固和聚集,最終間接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞壞死。同時(shí)Vbeam具有動(dòng)態(tài)冷卻裝置,在激光發(fā)射前將冷凍劑噴灑于皮損處,保護(hù)了表皮,并減輕治療中的疼痛與不良反應(yīng)。

      筆者采用595 nm PDL治療440例PWS患者,總有效率是83.41%。通過(guò)對(duì)臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析顯示,影響療效的主要因素有:①患者年齡:嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童療效顯著優(yōu)于成年人,隨著年齡增長(zhǎng),皮損的消退率逐步下降。分析原因是由于隨著年齡的增長(zhǎng),皮損的顏色逐漸加深,面積逐漸增大,且皮損逐漸出現(xiàn)增厚、結(jié)節(jié),激光不能有效地穿透皮損,從而影響了療效。②皮損面積:通過(guò)對(duì)不同皮損面積的療效比較發(fā)現(xiàn),面積<20 cm2的PWS療效與面積>50 cm2的PWS療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,隨著面積逐漸增大,獲得痊愈率的比例逐步降低。與國(guó)外報(bào)道結(jié)果類似[7]。經(jīng)過(guò)5次PDL治療后,面積<20 cm2的PWS比面積>40 cm2的PWS治療反應(yīng)好(皮損消退率分別是67%和23%)。③皮損類型:根據(jù)皮損顏色和是否伴有增厚,分為粉紅型、紫紅型和增厚型3類皮損進(jìn)行療效分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),粉紅型療效顯著優(yōu)于紫紅型和增厚型,增厚型PWS療效最差。增厚型PWS擴(kuò)張的血管直徑較大、位置較深,激光治療穿透的深度有限,因此臨床效果較差。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)直徑>150 μm的血管對(duì)PDL治療反應(yīng)差,推測(cè)血管產(chǎn)熱不充分是治療反應(yīng)差的另一相關(guān)因素[8]。而粉紅型PWS擴(kuò)張血管直徑相對(duì)較小,位置也較淺,所以粉紅型PWS獲得痊愈率的比率最高。④治療次數(shù):治療次數(shù)對(duì)療效有顯著影響,1~3次組療效顯著優(yōu)于≥7次組,分析原因是臨床上治療次數(shù)≥7次的患者多為皮損面積大,皮損類型為紫紅型或增厚型,所以,雖然經(jīng)過(guò)多次治療,但獲得的痊愈率仍很低,少部分患者皮損可無(wú)明顯改善。

      圖1 粉紅型PWS患者治療前后臨床表現(xiàn)

      圖2 增厚型PWS患者治療前后臨床表現(xiàn)

      PDL治療PWS最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是色素性改變,其中色素減退發(fā)生率是3.18%,色素沉著發(fā)生率是6.14%。深膚色患者更易發(fā)生色素性改變,因?yàn)楸砥ぶ械暮谒仡w粒對(duì)595 nm的激光具有相似的吸收系數(shù),治療時(shí)會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性吸收光子而導(dǎo)致色素代謝紊亂。炎癥性色素沉著與治療后血管發(fā)生炎癥反應(yīng)及激光能量過(guò)大對(duì)皮膚組織造成的熱損傷有關(guān)。但絕大部分出現(xiàn)色素沉著或色素減退的患者在半年后,可逐漸恢復(fù)正常膚色。本研究中,有4例患者出現(xiàn)瘢痕,發(fā)生率是0.91%,均為萎縮性瘢痕,其中3例為嬰幼兒患者,考慮與治療的能量密度過(guò)高有關(guān),嬰幼兒的皮膚更容易發(fā)生水皰、破潰。因此,第1次進(jìn)行PDL治療時(shí),尤其是嬰幼兒患者,盡量選擇小面積皮損進(jìn)行光斑試驗(yàn),選擇合適的治療參數(shù)再對(duì)全部皮損進(jìn)行治療,能有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

      雖然PDL是PWS激光治療的金標(biāo)準(zhǔn),但報(bào)道中仍有20%~30%的PWS出現(xiàn)治療抵抗。Savas等[7]總結(jié)了PDL抵抗型PWS具有以下特點(diǎn):年齡>1歲,皮損面積>40 cm2,皮損位于面中部,皮損出現(xiàn)肥厚或有結(jié)節(jié),血管深度>400 μm,血管直徑>150 μm或<20 μm,治療次數(shù)>5次。本研究中,PDL治療無(wú)效的患者共73例,其中年齡>20歲患者40例,占54.79%,紫紅型和增厚型患者共53例,占72.6%,面積>20 cm2患者44例,占60.27%,符合文獻(xiàn)報(bào)道PDL抵抗型PWS病例特點(diǎn)。因此,臨床上需要選擇替代的激光來(lái)治療抵抗型或增厚型PWS,以增加皮損的清除率。Rikihisa等[9]提出PDL聯(lián)合人造血細(xì)胞,即血紅蛋白微囊作為染料激光治療的光敏劑,有助于提高PDL治療PWS的療效。也報(bào)道使用抗血管生成藥物、光動(dòng)力療法、激光治療同時(shí)輔助靶向擴(kuò)張毛細(xì)血管,以及激光治療后限制血運(yùn)重建等方法的應(yīng)用可進(jìn)一步提高PWS的治療效果[10-12]。

      【參 考 文 獻(xiàn)】

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