595nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣440例回顧性分析

孫麗華，劉麗紅，李萬(wàn)水，楊蓉婭

PWS（nevus flammeus）又稱葡萄酒色斑（port wine stains，PWS），是一種發(fā)生在真皮淺層的先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形，出生時(shí)呈粉紅色斑片。未經(jīng)治療的皮損，通常隨著年齡的增長(zhǎng)，顏色逐漸加深，呈鮮紅色或紫紅色，皮損漸增厚形成斑塊狀、結(jié)節(jié)狀或出現(xiàn)化膿性肉芽腫[1]。脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）是治療PWS的最常用的激光器，一直被認(rèn)為是治療PWS的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將我科2011年1月—2016年12月采用595 nm脈沖染料激光治療PWS440例資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

440例確診PWS患者，皮損主要分布于額部、顳部、眼周、頰部、唇周、頸部、軀干、四肢等部位。男171例，女269例，男女比例0.64:1；年齡2個(gè)月～60歲，病程2個(gè)月～60年，按年齡分為4組：0～3歲（嬰幼兒）64例；4～10歲（學(xué)齡前及學(xué)齡期）71例；11～20歲（青春期）124例；20歲以上（成人）181例。按皮損類型分為3組[2]：粉紅型201例，紫紅型169例，增厚型70例。＜1 cm2者40例；1～5 cm2者126例；6～20 cm2者155例；21～50 cm2者78例；＞50 cm2者41例。

1.2 治療方法

激光儀器為美國(guó)Candela公司生產(chǎn)的Vbeam脈沖染料激光，波長(zhǎng)595 nm，脈寬0.45～10 ms，能量密度7.5～12 J/cm2，光斑大小7 mm，頻率1 Hz。DCD（dynamic colling device）動(dòng)態(tài)冷卻：發(fā)射時(shí)間20 ms，間隔10 ms。治療前清洗局部，拍攝照片，可局部外敷復(fù)方利多卡因乳膏；治療中根據(jù)患者年齡、膚色、皮損部位及皮損類型調(diào)整激光治療參數(shù)，治療終點(diǎn)為淺灰色或灰褐色；治療后立即予冰袋冷敷至少30 min；兩次治療間隔時(shí)間4～6周。

1.3 療效判定

根據(jù)治療前后拍攝的皮損照片進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)[3]：痊愈為皮損消退＞90%；顯效為皮損消退61%～90%；有效為皮損消退31%～60%；無(wú)效為皮損消退≤30%?？傆行?（痊愈+顯效+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21軟件分析數(shù)據(jù)，組間的總體比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)（非參數(shù)檢驗(yàn)），組間的兩兩比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

595 nm PDL治療PWS總有效率為83.41%，其中痊愈病例70例，占15.91%。無(wú)效病例73例，占16.59%（表1）。

表1 PDL治療PWS的總體療效 （例）

2.2 患者年齡與療效

PDL治療不同年齡組PWS療效組間比較差異有顯著性（χ2=15.723，P=0.001）。采用Ridit分析后，0～3歲組與11～20歲組有顯著性差異（P=0.031）；0～3歲組與＞20歲組有顯著性差異（P=0.012）；4～10歲組與＞20歲組有顯著性差異（P=0.029）。年齡越小，療效越好（表2）。

表2 PDL治療不同年齡PWS療效分析比較 [例（%）]

2.3 皮損面積與療效

PDL治療不同面積PWS療效組間比較有明顯差異性（χ2=47.623，P＜0.001）。采用Ridit分析后，≤1 cm2組與6～20 cm2組有顯著性差異（P=0.001）；≤1 cm2組與21～50 cm2組有顯著性差異（P＜0.001）；≤1 cm2組與＞50 cm2組有顯著性差異（P＜ 0.001）；1～ 5 cm2組與21～ 50 cm2組有顯著性差異（P＜0.001）；1～5 cm2組與＞50 cm2組有顯著性差異（P＜0.001）；6～20 cm2組與＞50 cm2組有顯著性差異（P=0.005）。隨著患者皮損面積的逐漸增大，痊愈率逐漸降低，無(wú)效率逐漸增加（表3）。

表3 PDL治療不同面積皮損PWS療效比較 [例（%）]

2.4 皮損類型與療效

PDL治療不同類型PWS療效有顯著性差異（χ2=28.483，P＜0.001），采用Ridit分析后，粉紅組與紫紅組有顯著性差異（P＜0.001）；粉紅組與增厚組有顯著性差異（P＜0.001）。療效：粉紅型＞紫紅型＞增厚型（表4，圖1，2）。

表4 PDL治療不同類型皮損PWS療效比較 [例（%）]

2.5 治療次數(shù)與療效

將治療次數(shù)按1～3次，4～6次及≥7次分成3個(gè)組別，分別比較療效差異。結(jié)果顯示治療次數(shù)與療效之間有顯著性差異（χ2=9.009，P=0.011）。1～3次組與≥7次組有顯著性差異（P=0.014）（表5）。

表5 不同治療次數(shù)療效比較 [例（%）]

2.6 不良反應(yīng)

PDL治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的紅腫、紫癜，極少部分患者出現(xiàn)水皰，治療后1～2周均可自行消退。440例患者中，45例出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，包括萎縮性瘢痕4例，發(fā)生率為0.91%，其中3例為兒童；色素減退14例，發(fā)生率為3.18%，兒童多見(jiàn)；色素沉著27例，發(fā)生率為6.14%，成人多見(jiàn)；未發(fā)生潰瘍及增生性瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

PWS表現(xiàn)為先天性粉紅色至紫紅色斑疹，發(fā)病率為0.3%～0.5%，無(wú)性別傾向，遺傳模式通常散發(fā)。最常見(jiàn)的發(fā)病部位是頭頸部，軀干和四肢也經(jīng)常受累。在PWS病變中發(fā)現(xiàn)了編碼鳥(niǎo)嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白G-α-q亞 基 的GNAQ基 因（c.548G→ A，p.R183Q）中的體細(xì)胞激活突變，這可能導(dǎo)致細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signalregulated kinose，ERK）、c-Jun氨基末端激酶和P70核糖體S6激酶的激活[4,5]。血管生成信號(hào)傳導(dǎo)的失調(diào)是PWS的病理學(xué)基礎(chǔ)[6]。與血管腫瘤不同，PWS不出現(xiàn)增生，而隨時(shí)間表現(xiàn)出慢性進(jìn)行性血管擴(kuò)張。盡早對(duì)PWS進(jìn)行激光治療可降低后期不必要的并發(fā)癥或疾病發(fā)生，包括皮膚增生肥厚、正常組織結(jié)構(gòu)的破壞、化膿性肉芽腫和心理疾患。

PWS治療的目標(biāo)血管是真皮乳頭層和網(wǎng)狀層中擴(kuò)張的毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈，血紅蛋白對(duì)光的強(qiáng)吸收峰在400～600 nm處，PDL發(fā)射波長(zhǎng)為595 nm激光，正好可被病灶中血紅蛋白選擇性地吸收產(chǎn)生熱量，紅細(xì)胞凝固和聚集，最終間接導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞壞死。同時(shí)Vbeam具有動(dòng)態(tài)冷卻裝置，在激光發(fā)射前將冷凍劑噴灑于皮損處，保護(hù)了表皮，并減輕治療中的疼痛與不良反應(yīng)。

筆者采用595 nm PDL治療440例PWS患者，總有效率是83.41%。通過(guò)對(duì)臨床資料的統(tǒng)計(jì)分析顯示，影響療效的主要因素有：①患者年齡：嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童療效顯著優(yōu)于成年人，隨著年齡增長(zhǎng)，皮損的消退率逐步下降。分析原因是由于隨著年齡的增長(zhǎng)，皮損的顏色逐漸加深，面積逐漸增大，且皮損逐漸出現(xiàn)增厚、結(jié)節(jié)，激光不能有效地穿透皮損，從而影響了療效。②皮損面積：通過(guò)對(duì)不同皮損面積的療效比較發(fā)現(xiàn)，面積＜20 cm2的PWS療效與面積＞50 cm2的PWS療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著面積逐漸增大，獲得痊愈率的比例逐步降低。與國(guó)外報(bào)道結(jié)果類似[7]。經(jīng)過(guò)5次PDL治療后，面積＜20 cm2的PWS比面積＞40 cm2的PWS治療反應(yīng)好（皮損消退率分別是67%和23%）。③皮損類型：根據(jù)皮損顏色和是否伴有增厚，分為粉紅型、紫紅型和增厚型3類皮損進(jìn)行療效分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，粉紅型療效顯著優(yōu)于紫紅型和增厚型，增厚型PWS療效最差。增厚型PWS擴(kuò)張的血管直徑較大、位置較深，激光治療穿透的深度有限，因此臨床效果較差。組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)直徑＞150 μm的血管對(duì)PDL治療反應(yīng)差，推測(cè)血管產(chǎn)熱不充分是治療反應(yīng)差的另一相關(guān)因素[8]。而粉紅型PWS擴(kuò)張血管直徑相對(duì)較小，位置也較淺，所以粉紅型PWS獲得痊愈率的比率最高。④治療次數(shù)：治療次數(shù)對(duì)療效有顯著影響，1～3次組療效顯著優(yōu)于≥7次組，分析原因是臨床上治療次數(shù)≥7次的患者多為皮損面積大，皮損類型為紫紅型或增厚型，所以，雖然經(jīng)過(guò)多次治療，但獲得的痊愈率仍很低，少部分患者皮損可無(wú)明顯改善。

圖1 粉紅型PWS患者治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 增厚型PWS患者治療前后臨床表現(xiàn)

PDL治療PWS最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是色素性改變，其中色素減退發(fā)生率是3.18%，色素沉著發(fā)生率是6.14%。深膚色患者更易發(fā)生色素性改變，因?yàn)楸砥ぶ械暮谒仡w粒對(duì)595 nm的激光具有相似的吸收系數(shù)，治療時(shí)會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性吸收光子而導(dǎo)致色素代謝紊亂。炎癥性色素沉著與治療后血管發(fā)生炎癥反應(yīng)及激光能量過(guò)大對(duì)皮膚組織造成的熱損傷有關(guān)。但絕大部分出現(xiàn)色素沉著或色素減退的患者在半年后，可逐漸恢復(fù)正常膚色。本研究中，有4例患者出現(xiàn)瘢痕，發(fā)生率是0.91%，均為萎縮性瘢痕，其中3例為嬰幼兒患者，考慮與治療的能量密度過(guò)高有關(guān)，嬰幼兒的皮膚更容易發(fā)生水皰、破潰。因此，第1次進(jìn)行PDL治療時(shí)，尤其是嬰幼兒患者，盡量選擇小面積皮損進(jìn)行光斑試驗(yàn)，選擇合適的治療參數(shù)再對(duì)全部皮損進(jìn)行治療，能有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

雖然PDL是PWS激光治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)道中仍有20%～30%的PWS出現(xiàn)治療抵抗。Savas等[7]總結(jié)了PDL抵抗型PWS具有以下特點(diǎn)：年齡＞1歲，皮損面積＞40 cm2，皮損位于面中部，皮損出現(xiàn)肥厚或有結(jié)節(jié)，血管深度＞400 μm，血管直徑＞150 μm或＜20 μm，治療次數(shù)＞5次。本研究中，PDL治療無(wú)效的患者共73例，其中年齡＞20歲患者40例，占54.79%，紫紅型和增厚型患者共53例，占72.6%，面積＞20 cm2患者44例，占60.27%，符合文獻(xiàn)報(bào)道PDL抵抗型PWS病例特點(diǎn)。因此，臨床上需要選擇替代的激光來(lái)治療抵抗型或增厚型PWS，以增加皮損的清除率。Rikihisa等[9]提出PDL聯(lián)合人造血細(xì)胞，即血紅蛋白微囊作為染料激光治療的光敏劑，有助于提高PDL治療PWS的療效。也報(bào)道使用抗血管生成藥物、光動(dòng)力療法、激光治療同時(shí)輔助靶向擴(kuò)張毛細(xì)血管，以及激光治療后限制血運(yùn)重建等方法的應(yīng)用可進(jìn)一步提高PWS的治療效果[10-12]。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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