肝癌患者PICC置管后肢體腫脹的觀察與護(hù)理

韓會(huì)山　王馨

【摘 要】目的：觀察肝癌患者PICC置管后出現(xiàn)肢體腫脹的相關(guān)因素，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法：選擇2013年7月至12月94例接受PICC置管的肝癌患者，觀察置管后肢體腫脹的發(fā)生情況并采取綜合護(hù)理措施。結(jié)果：8例出現(xiàn)置管后肢體腫脹，發(fā)生率8.51%，對(duì)癥處理后8例患者均腫脹消退，無拔管患者。結(jié)論：嚴(yán)格遵守PICC 插管操作規(guī)程，提高穿刺技巧，正確評(píng)估血管，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇適宜導(dǎo)管，采取綜合護(hù)理措施可以有效降低PICC置管后肢體腫脹的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】肝癌；PICC；肢體腫脹；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R338.56 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）01-03--01

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC） 作為一種全新的臨床靜脈輸液技術(shù)，具有操作簡便、維護(hù)簡單、留置時(shí)間長等特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于化療、腸外營養(yǎng)、長期間歇式輸液及5 d 以上的連續(xù)輸液[1]。尤其在肝病病房，越來越多的肝癌患者選擇經(jīng)外周靜脈置中心靜脈導(dǎo)管，但是在對(duì)置管患者的護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)置管側(cè)上肢程度不一的腫脹。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC 最常見的并發(fā)癥為多種原因引起的肢體腫脹（12%）[2]。我院自2013年7月至12月有94例肝癌患者接受PICC 置管，其中8例發(fā)生了肢體腫脹。通過臨床觀察，對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析并采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，8例患者肢體腫脹消退，無拔管患者。現(xiàn)將PICC 引起肢體腫脹的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 94例PICC 置管的肝癌患者中，男性67例，女性27例，年齡24～87 歲，平均年齡61.1歲。穿刺部位為貴要靜脈91例，肘正中靜脈3例。穿刺導(dǎo)管為巴德公司70例（4Fr42例，5Fr28例），Argon公司24例（4Fr11例，5Fr13例）。

1.2 材料 選用巴德公司生產(chǎn)的新型耐高壓注射型PICC導(dǎo)管（PowerPICC 4Fr或5Fr）和Argon公司生產(chǎn)的安全型PICC 單腔導(dǎo)管（4Fr或5Fr）。

2 結(jié)果

8例患者于置管2～7d發(fā)生肢體腫脹，其中男性3例，女性5例，發(fā)生率為8.51% 。采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施后8例患者肢體腫脹消退，無拔管患者。

3 肢體腫脹相關(guān)因素分析

3.1 血栓性靜脈炎 目前普遍認(rèn)為血栓性靜脈炎是PICC 置管發(fā)生腫脹的主要原因。由于靜脈壁受到損傷， 纖維蛋白形成層狀累積而導(dǎo)致血栓形成產(chǎn)生腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，患者通常主訴置管肢體脹感， 按壓肢體緊繃感， 測(cè)量臂圍增大。穿刺次數(shù)、劇烈運(yùn)動(dòng)與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)[3]。

3.2 局部血液循環(huán)障礙 導(dǎo)致PICC置管后肢體腫脹的另一個(gè)原因是置管引起的局部血液循環(huán)障礙。由于病人緊張、導(dǎo)管刺激而發(fā)生反應(yīng)性痙攣， 引起局部血液循環(huán)障礙， 出現(xiàn)局部水腫、疼痛[4]。肢體腫脹的程度與壓迫時(shí)間有關(guān)， 壓迫時(shí)間越短，腫脹發(fā)生率越低。由于置管后病人擔(dān)心導(dǎo)管脫出而不敢做肢體活動(dòng)， 因而， 不但出現(xiàn)水腫， 而且伴有肩部疼痛。

3.3 靜脈血栓形成 靜脈血栓形成常見于惡性腫瘤置管患者， 對(duì)于肝癌患者，腫瘤細(xì)胞能直接激活凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致凝血酶的形成，同時(shí)還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞以致加劇高凝狀態(tài)[5] ， 從而導(dǎo)致肝癌患者置管后形成靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 掌握置管技巧，提高插管的成功率 正確擺放置管體位，穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔準(zhǔn)確。送管時(shí)不要過猛，速度要適宜，最佳的送管速度是每次0.3～0.6cm[6]。遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行置管，可向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管內(nèi)膜和靜脈瓣。

4.2 選擇適宜的血管和導(dǎo)管 選擇穿刺血管時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈。在滿足病人輸液治療需要的前提下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的導(dǎo)管，以防止導(dǎo)管過粗引起的血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)形成異物刺激。

4.3 早期干預(yù)，防患于未然

4.3.1 改進(jìn)加壓包扎方法。PICC置管后局部應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，繃帶的松緊以可以放入一根手指為宜[7]，4h后取下繃帶，即可達(dá)到止血目的又可減輕上肢腫脹。某些肝癌患者由于肝功能減退，造成血小板及凝血功能低下可適當(dāng)延長彈力繃帶的使用時(shí)間，但在使用過程中應(yīng)注意每4～6h松解繃帶一次，以防止壓迫時(shí)間過長造成肢體腫脹加劇。

4.3.2 早期功能鍛煉，促進(jìn)血液回流。方法1：置管后第1 天進(jìn)行握拳活動(dòng)， 每次10 min， 每天2 次； 第2 天進(jìn)行握拳、旋腕活動(dòng)， 每次10 min， 每日2 次。第3 天起在上述活動(dòng)的基礎(chǔ)上， 再以對(duì)側(cè)示指、中指輕壓穿刺點(diǎn)上端1 cm 處， 進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)， 每天2 次， 每次20 下。以上功能鍛煉持續(xù)4 周[8]，可有效預(yù)防肢體腫脹。方法2：在置管后1 h 開始手臂鍛煉： 置管側(cè)的手臂繃直平舉， 與肩膀處于同一水平；手臂伸直后，再將五指緩慢握緊呈握拳狀， 共5 s；連續(xù)重復(fù)此動(dòng)作30 次，約用時(shí)150 s；間隔1 h 鍛煉手臂1 次；臨睡前再行鍛煉， 并將置管側(cè)的手臂下墊1 個(gè)軟枕， 使手臂與心臟處于同一水平位置。督促病人按時(shí)完成鍛煉。上臂平舉到與肩平齊， 既能促使血液回流， 也能避免導(dǎo)管高過鎖骨上靜脈， 導(dǎo)致導(dǎo)管向心臟方向下移[9]。

4.4 加強(qiáng)觀察，積極治療。對(duì)于局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腫脹，采取平臥位并抬高肢體60?，避免側(cè)臥于穿刺側(cè)。50% 硫酸鎂濕敷或紅外線照射，以促進(jìn)血液循環(huán)，有利于血栓性靜脈炎引起的腫脹的消退。靜脈血栓者應(yīng)立即拔管，并給與溶栓治療。

5 小結(jié)

血栓性靜脈炎、局部血液循環(huán)障礙、靜脈血栓形成是導(dǎo)致PICC 置管后肢體腫脹的常見原因。合理選擇穿刺血管和導(dǎo)管，規(guī)范操作規(guī)程，熟練操作技巧，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行穿刺側(cè)肢體的功能鍛煉， 可有效避免或減少肢體腫脹的發(fā)生，從而在一定程度上降低了非計(jì)劃性拔管發(fā)生的概率，保證了治療的連續(xù)性。同時(shí)注意因人而異， 對(duì)有血小板及凝血功能異常的患者適當(dāng)延長開始早期活動(dòng)的時(shí)間， 避免出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血現(xiàn)象。

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