吞咽熒光透視造影檢查對(duì)帕金森病吞咽障礙的診斷及臨床意義

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帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病的中老年神經(jīng)多系統(tǒng)退行性疾病[1-3]。相關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，年齡大于55歲者PD 患病率為1.4%，大于75歲者PD患病率達(dá)3.4%[4]。我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，PD患病人數(shù)現(xiàn)已達(dá)200萬(wàn)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)PD患病人數(shù)急劇增加。PD臨床表現(xiàn)主要以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙為特點(diǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，PD病人會(huì)出現(xiàn)其他非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀，如吞咽障礙、焦慮、抑郁、便秘等。吞咽障礙是PD較為常見(jiàn)且后果最嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀，誤吸是吞咽障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，72%～87%的PD病人會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[5]，其中誤吸發(fā)生率為15%～56%[6]，由誤吸引起的吸入性肺炎是PD病人死亡率增加的主要原因[7]。國(guó)內(nèi)PD吞咽障礙的嚴(yán)重性及緊迫性尚未得到廣泛關(guān)注，一方面是與病人及家屬對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí)和了解有關(guān)，另一方面是因?yàn)榕R床上腦卒中常用的洼田飲水試驗(yàn)對(duì)PD吞咽障礙及誤吸的檢出不敏感[8]，未能引起臨床醫(yī)生的重視。PD吞咽障礙的誤診及漏診可能導(dǎo)致治療的延誤，只有在首次肺炎發(fā)作后臨床醫(yī)師才會(huì)意識(shí)到病人可能存在吞咽障礙及誤吸[9]。近年來(lái)，PD吞咽障礙治療逐漸受到重視并成為熱點(diǎn)，由誤吸引起的反復(fù)肺部感染給病人、家庭和社會(huì)造成極其沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，PD已成為影響我國(guó)全民生活質(zhì)量和健康水平的重大社會(huì)問(wèn)題[10]。如何早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)誤吸、探尋PD吞咽障礙的病理生理機(jī)制以及進(jìn)一步分析吞咽障礙的參數(shù)指標(biāo)是亟待解決的難題。因此，明確PD吞咽障礙的表現(xiàn)形式，尋找PD吞咽障礙及誤吸的影響因素，對(duì)PD病人進(jìn)行早期干預(yù)有著至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年5月—2016年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為PD的住院病人66例，其中男39例，女27例；年齡50歲～81歲；病程0.2年～17.0年。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院神經(jīng)內(nèi)科確診為PD；能經(jīng)口進(jìn)食并理解指令配合完成吞咽熒光透視造影檢查(VFSS)；病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部接受過(guò)放射療法或受過(guò)嚴(yán)重外傷；既往發(fā)生過(guò)腦血管病或其他主要腦血管性疾病或其他神經(jīng)退行性疾?。环墙?jīng)口進(jìn)食者。

1.2 檢查方法 在日本島津數(shù)字胃腸造影機(jī)下進(jìn)行咽部VFSS檢查，體位采用右側(cè)位，立位或坐位于踏板上，頭部自然直立，專人陪同為病人喂食，分別口服液體(碘海醇)、稀稠物(牛奶)、濃稠物(酸奶)20 mL透視下觀察，囑病人盡可能一次全部咽下食團(tuán)，吞咽時(shí)盡量避免頭部及身體的大幅度擺動(dòng)。透視范圍上界觀察至軟硬腭，下界至食管入口處，向前包括舌骨，向后包括頸椎。動(dòng)態(tài)圖像采集速度 7.5 幀/秒。囑其吞咽對(duì)比劑或食團(tuán)的同時(shí)開(kāi)始采集圖像，直至整口對(duì)比劑或食團(tuán)完全通過(guò)環(huán)咽肌進(jìn)入食管后采集結(jié)束。對(duì)比劑或食團(tuán)進(jìn)入聲門(mén)下稱為誤吸陽(yáng)性，其中發(fā)生嗆咳者為顯性誤吸，未發(fā)生嗆咳者為隱匿性誤吸，最后收集數(shù)據(jù)，分析參數(shù)指標(biāo)。

所有病人在同一天進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)(在VFSS檢查之前)，囑咐病人一次性吞下30 mL的溫水，觀察有無(wú)嗆咳反應(yīng)，發(fā)生嗆咳者為誤吸陽(yáng)性，未發(fā)生嗆咳者則認(rèn)為吞咽功能正常，所有檢查均在“開(kāi)期”(服藥后1.5 h～2.0 h)進(jìn)行檢查。全部病人均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師進(jìn)行Hoehn-Yahr(H&Y)分級(jí)判定，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主任醫(yī)師完成吞咽造影檢查及圖像采集，然后在工作站上將病人VFSS 吞咽全過(guò)程慢速、逐幀回放，觀察對(duì)比劑及食團(tuán)在咽期的運(yùn)行情況，評(píng)價(jià)PD病人的吞咽功能。通過(guò)VFSS結(jié)果將病人進(jìn)行分組，按是否存在吞咽障礙分為吞咽障礙組和非吞咽障礙組，吞咽障礙組又以是否發(fā)生誤吸分為誤吸組和非誤吸組，

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、VFSS結(jié)果及H&Y分級(jí)情況 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果：66例PD病人出現(xiàn)嗆咳8例，未出現(xiàn)嗆咳58例。VFSS結(jié)果：66例PD病人，43例病人出現(xiàn)異常征象，其中有40例同時(shí)出現(xiàn)了兩者及以上的吞咽障礙形式，會(huì)厭谿滯留33例，梨狀窩滯留19例，喉上抬異常23例，環(huán)咽肌開(kāi)放異常2例，咽通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)4例，重復(fù)吞咽29例，誤吸23例。H&Y分級(jí)情況：66例PD病人，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)10例。詳見(jiàn)表1。

表1 66例PD病人的H&Y分級(jí)情況 例

2.2 年齡、性別、病程及H&Y分級(jí)對(duì)PD病人吞咽障礙和誤吸的影響 在年齡、性別及病程方面，吞咽障礙組與非吞咽障礙組、誤吸組與非誤吸組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在H&Y分級(jí)方面，吞咽障礙組與非吞咽障礙組、誤吸組與非誤吸組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，吞咽障礙組與誤吸組的H&Y分級(jí)比非吞咽障礙組與非誤吸組病人的分級(jí)高，提示病情更加嚴(yán)重。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 吞咽障礙組和非吞咽障礙組H&Y分級(jí)、年齡、性別及病程比較(±s)

表3 誤吸組和未誤吸組H&Y分級(jí)、年齡、性別及病程比較(±s)

2.3 洼田飲水試驗(yàn)與VFSS兩種方法PD吞咽障礙及誤吸檢出率比較 66例PD病人中，洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性8例(12.1%)，陰性58例(87.9%)。在VFSS下，發(fā)生吞咽障礙43例(65.2%)，出現(xiàn)誤吸23例(34.8%)，其中隱匿性誤吸15例(22.7%)。洼田飲水試驗(yàn)和VFSS對(duì)PD吞咽障礙的檢出率分別是12.1%、65.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；洼田飲水試驗(yàn)和VFSS對(duì)PD誤吸的檢出率分別是34.8%(8/23)、100.0%(23/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4、表5。

表4 洼田飲水試驗(yàn)與VFSS吞咽障礙檢出結(jié)果 例

表5 洼田飲水試驗(yàn)與VFSS誤吸檢出結(jié)果 例

3 討 論

3.1 PD存在多種吞咽障礙形式 吞咽障礙是因?yàn)閰⑴c吞咽運(yùn)動(dòng)的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉及食道等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，引起的食物不能安全有效地從口腔運(yùn)送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難[11]。有Meta分析指出，口咽期吞咽障礙至少在1/3的PD病人中普遍存在，進(jìn)行客觀的吞咽功能評(píng)估時(shí)，早期階段PD病人口咽期吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)82%，而將近95%的中晚期PD病人會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[5，11-14]。咽期吞咽障礙是整個(gè)吞咽過(guò)程中發(fā)生誤吸的關(guān)鍵階段，通常臨床評(píng)估采用的吞咽功能評(píng)估量表只是對(duì)吞咽障礙及誤吸的有無(wú)做初步篩查，而對(duì)吞咽障礙的環(huán)節(jié)及程度的評(píng)估不準(zhǔn)確[15]。本研究采用客觀的檢查手段發(fā)現(xiàn)PD病人在咽期存在吞咽障礙，表現(xiàn)形式有會(huì)厭谿及梨狀窩的滯留、喉上抬異常、環(huán)咽肌功能異常、咽通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，分次吞咽和誤吸，其中以會(huì)厭谿的滯留、喉上抬異常及分次吞咽出現(xiàn)率較高。PD的主要發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)多巴胺的濃度下降，影響病人的運(yùn)動(dòng)功能，會(huì)厭谿的滯留是因?yàn)樯喔α繙p弱導(dǎo)致舌根與會(huì)厭之間的擠壓不足造成；梨狀窩的滯留與咽縮肌收縮力量減弱有關(guān)；喉上抬異?？赡芘cPD累及喉上神經(jīng)內(nèi)支使聲門(mén)裂以上的喉黏膜感覺(jué)喪失有關(guān)[16]；重復(fù)吞咽的發(fā)生可能與口腔相關(guān)肌肉群的力量減弱有關(guān)。本研究結(jié)果與Argolo等[17]認(rèn)為的會(huì)厭谿及梨狀窩的滯留、環(huán)咽肌功能障礙及重復(fù)吞咽是PD 吞咽障礙的三大形式有所不同。

3.2 年齡、性別、病程及H&Y分級(jí)對(duì)PD吞咽障礙及誤吸的影響 本研究發(fā)現(xiàn)PD病人的H&Y分級(jí)與吞咽障礙及誤吸的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，H&Y分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上，隨分級(jí)的增加PD發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就越高。國(guó)外有研究顯示，年齡、性別及病程與PD吞咽障礙有關(guān)[18]；國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出，年齡大、H&Y分級(jí)高是PD吞咽障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而在性別以及病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19-20]。本研究結(jié)果顯示只有H&Y分級(jí)對(duì)吞咽障礙及誤吸的發(fā)生有影響，而在病程、年齡與性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與病例來(lái)源有關(guān)，本研究病人均來(lái)自住院病人，會(huì)造成選擇性偏差，在病程、年齡與性別比例方面，均有可能與PD病人的總體有所不同。但本研究結(jié)果可以提示臨床醫(yī)生H&Y分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的PD病人很有可能存在誤吸的危險(xiǎn)，應(yīng)該采用VFSS評(píng)估PD病人的吞咽功能。

3.3 PD病人存在隱匿性誤吸 本研究對(duì)66例病人同時(shí)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和VFSS，發(fā)現(xiàn)洼田飲水試驗(yàn)和VFSS兩種方法對(duì)PD誤吸的檢出率不同，VFSS對(duì)誤吸的檢出率明顯高于洼田飲水試驗(yàn)，提示PD存在隱匿性誤吸，這是造成上述兩種方法對(duì)誤吸檢出率不同的原因。隱匿性誤吸難以通過(guò)臨床評(píng)估和洼田飲水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，易被病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員忽視。有研究指出，洼田飲水試驗(yàn)只對(duì)顯性誤吸的檢出敏感，由于咳嗽反射的消失，其對(duì)誤吸有20 %～40 %的漏診率[21]。本研究結(jié)果顯示，誤吸的發(fā)生率為34.8%，其中隱匿性誤吸發(fā)生率為22.7%，這與Pfeiffer[6]的研究結(jié)果(PD中誤吸的發(fā)生率為15%～56%、隱匿性誤吸的發(fā)生率為15%～33%)相符。PD病人存在隱匿性誤吸，臨床上應(yīng)引起高度重視，對(duì)于中晚期的PD病人，特別是曾經(jīng)發(fā)生過(guò)肺炎或現(xiàn)患有肺炎的病人，應(yīng)采用VFSS評(píng)估其吞咽功能，盡早、及時(shí)地對(duì)存在吞咽障礙及誤吸的PD病人采取干預(yù)措施，這對(duì)預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生、延長(zhǎng)生存時(shí)間及降低死亡率具有重要意義。

PD病人咽期存在多種吞咽障礙表現(xiàn)形式，以會(huì)厭溪滯留、喉上抬異常及重復(fù)吞咽發(fā)生率較高，中晚期會(huì)出現(xiàn)隱匿性誤吸，PD的H&Y分級(jí)與吞咽障礙及誤吸的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，H&Y分級(jí)越高，PD病人出現(xiàn)吞咽障礙及誤吸的可能性越高，而病程、性別及年齡與吞咽障礙及誤吸的發(fā)生沒(méi)有確切關(guān)聯(lián)，PD病人均有可能在疾病進(jìn)程的任一階段、任一年齡段出現(xiàn)吞咽障礙?？陀^的檢查手段既能評(píng)估PD病人的吞咽功能，又可以發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，對(duì)預(yù)防吸入性肺炎、延長(zhǎng)生存時(shí)間及降低死亡率至關(guān)重要。

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