宋樹(shù)玲

【摘要】 銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病， 主要病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)化過(guò)度及角化不全、棘層細(xì)胞肥厚、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管擴(kuò)張等， 該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 但T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)異常在銀屑病發(fā)病中起重要作用。銀屑病患者病情反復(fù)， 治療效果差， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 本文主要綜述銀屑病流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和治療方法新進(jìn)展， 為醫(yī)務(wù)工作者提供更全面的疾病信息和治療依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 銀屑??；流行病學(xué)；發(fā)病機(jī)理；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.116

銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的一種由多種免疫細(xì)胞參與的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病， 全世界患病率為1%～2%， 主要病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)化過(guò)度及角化不全、棘層細(xì)胞肥厚、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管擴(kuò)張等， 該疾病的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚， 其與遺傳、感染、免疫及精神等相關(guān)， 但T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)異常在銀屑病發(fā)病中起重要作用。銀屑病患者不僅有皮膚和關(guān)節(jié)受損， 常伴發(fā)糖尿病等代謝綜合征、肥胖、心血管疾病等， 治療過(guò)程漫長(zhǎng)， 且效果差， 易反復(fù)， 給患者的精神和身體造成重大壓力和痛苦， 有可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、不安等情況， 嚴(yán)重影響患者生活水平， 因此調(diào)查該疾病的流行病學(xué)來(lái)提高人民群眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)， 同時(shí)對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制的研究是皮膚科亟待突破和解決的課題。通過(guò)更加科學(xué)合理的采用多種不同治療方法， 達(dá)到控制疾病發(fā)展、并發(fā)癥的目的， 提高患者生活質(zhì)量， 現(xiàn)就該病流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機(jī)制和治療方案新進(jìn)展綜述如下。

1 銀屑病流行病學(xué)調(diào)查

關(guān)于銀屑病發(fā)病率的研究文獻(xiàn)相對(duì)較少。美國(guó)一項(xiàng)基于6萬(wàn)人的研究中發(fā)現(xiàn)銀屑病年發(fā)病率為60.4/10萬(wàn)， 發(fā)病高峰年齡階段為6～70歲。1984年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)當(dāng)時(shí)發(fā)病率為12/10萬(wàn)[1]。銀屑病患病率與人群、地理位置、環(huán)境等有關(guān)。歐洲白人患病率為0.5%～2.5%。1984年調(diào)研報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯示當(dāng)時(shí)銀屑病的總患病率為0.123%， 北方患病率高于南方[1]；而2010年， 丁曉嵐等[2]關(guān)于我國(guó)六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 銀屑病的總患病率升高到0.59%， 總標(biāo)化患病率為0.47%， 其中銀屑病初發(fā)年齡為4～78歲， 其中40歲以前發(fā)病占67%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 不同性別銀屑病患病率基本相同， 在我國(guó)1984年調(diào)查研究資料顯示， 男性患病率為0.193%， 而女性患病率為0.139%， 無(wú)明顯差異[1]。2010年丁曉嵐等[2]調(diào)研發(fā)現(xiàn)不同年齡之間患病率無(wú)明顯差異。

2 銀屑病發(fā)病機(jī)制研究

銀屑病病因復(fù)雜， 發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論。大量研究表明[1-3]， 本病的發(fā)生是一種多因素遺傳模式下的復(fù)雜疾病， 病因可由遺傳、免疫、感染及多種環(huán)境共同導(dǎo)致。研究表明[4]， 銀屑病患者不僅皮膚組織和關(guān)節(jié)受損， 可同時(shí)并發(fā)糖尿病、心血管疾病、肥胖等多種疾病， 治療過(guò)長(zhǎng)漫長(zhǎng)且效果差， 易反復(fù)， 對(duì)患者造成病痛和壓力， 生活品質(zhì)降低， 因此該病發(fā)病機(jī)理研究是攻克該病的關(guān)鍵所在， 現(xiàn)就該病發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展進(jìn)行匯總。

2. 1 遺傳因素 銀屑病的發(fā)病率受遺傳因素影響較大， 具有明顯的家族遺傳傾向。有文獻(xiàn)報(bào)告， >40%的患者一級(jí)親屬同樣會(huì)患有銀屑病[3]。同卵雙胞胎或多胞胎銀屑病的發(fā)生也與遺傳因素來(lái)決定。如同卵雙胞胎的一方患有銀屑病， 而另一方雙胞胎更易發(fā)生銀屑病。國(guó)內(nèi)學(xué)者隨訪720例尋常型銀屑病患者進(jìn)行遺傳流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 720例患者有銀屑病家族史212例， 有患病家族史男性發(fā)病年齡早于無(wú)家族史患者， 雙親患銀屑病的先癥者發(fā)病年齡早于雙親正常的患者， 眾多證據(jù)顯示銀屑病屬于多基因遺傳病， 遺傳因素在銀屑病發(fā)病中起重要作用[4]。全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)20個(gè)銀屑病易感基因， 包括NF-κB、IL-23/Th17信號(hào)通路、MHCⅠ類抗原呈遞等。

2. 2 銀屑病與感染 銀屑病的發(fā)生于感染密切相關(guān)， 也就是說(shuō)微生物感染是導(dǎo)致銀屑病的病因之一。可誘發(fā)銀屑病的微生物包括細(xì)菌、病毒， 因此研究誘發(fā)銀屑病發(fā)生的微生物意義較大。

近幾年眾多學(xué)者對(duì)銀屑病發(fā)病機(jī)制有了共同認(rèn)識(shí)， 認(rèn)為一種由鏈球菌特異性T細(xì)胞介導(dǎo)無(wú)菌性抗感染組織反應(yīng)可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生， 同時(shí)該T細(xì)胞與表皮自身抗原有交叉反應(yīng)[5]。

現(xiàn)普遍認(rèn)為點(diǎn)滴型銀屑病可由急性鏈球菌性咽炎、扁桃體炎誘發(fā)， 機(jī)制可能是鏈球菌的M多肽序列與皮膚角蛋白相似。另外， 幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染與尋常型銀屑病的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)， 對(duì)于Hp感染陽(yáng)性的尋常型銀屑病患者， 治療銀屑病同時(shí)進(jìn)行抗Hp治療， 可顯著提高銀屑病的療效。Hp誘發(fā)銀屑病發(fā)生的可能機(jī)制是高毒力菌株感染通過(guò)誘導(dǎo)炎癥發(fā)生并釋放白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等物質(zhì)， 刺激自身免疫反應(yīng)破壞機(jī)體免疫等有關(guān)。除了細(xì)菌感染之外， 發(fā)現(xiàn)腺病毒、EB病毒、艾滋病毒等也可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。張濤理等[6]研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)滴型銀屑病患者咽拭子標(biāo)本腺病毒檢測(cè)陽(yáng)性率較高， 青小鶴等[7]實(shí)驗(yàn)研究表明銀屑病患者有EB病毒感染的證據(jù)， 同時(shí)又報(bào)道艾滋病患者也可伴有銀屑病的發(fā)生。

2. 3 銀屑病與免疫 銀屑病患者除皮損表現(xiàn)外， 其皮損部位有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)， 特別是T細(xì)胞真皮浸潤(rùn)是重要病例特征， 該些證據(jù)表明銀屑病的發(fā)生和發(fā)展存在免疫系統(tǒng)的參與， 檢測(cè)皮損血清可發(fā)現(xiàn)IL-10、TNF-α等免疫因子， 其中T細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展有重要作用。IL-23和Th17細(xì)胞在銀屑病發(fā)生和維持中起到關(guān)鍵作用。對(duì)于表皮組織研究發(fā)現(xiàn)[5]， 病變部分棘層細(xì)胞增厚， 病理分析長(zhǎng)期存在炎癥水平， 即使銀屑病治療好轉(zhuǎn)， 板塊處肥大細(xì)胞密度顯著下降， 但其仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常水平， 其可能是銀屑病反復(fù)發(fā)作的重要原因。

2. 4 銀屑病和其他 精神因素與銀屑病的嚴(yán)重程度有關(guān)， 減壓和心情愉悅可以減輕銀屑病的病情。同時(shí)肥胖、煙酒、某些藥物及不良習(xí)慣也與銀屑病發(fā)生有關(guān)。

3 銀屑病治療方法

銀屑病的發(fā)生和發(fā)展與多方面因素有關(guān)， 由于該疾病發(fā)病機(jī)理尚不清楚， 治療效果不良且易反復(fù)， 目前， 銀屑病的治療目的就是控制病情和發(fā)展， 減輕癥狀和皮損， 避免反復(fù)， 提高患者生活質(zhì)量， 目前銀屑病的治療主要有藥物治療、物理治療、生物治療、心理治療等， 現(xiàn)就銀屑病治療方法進(jìn)行匯總。

3. 1 藥物治療 外用藥主要為糖皮質(zhì)激素、維A酸、角質(zhì)松解劑、氟尿嘧啶、維生素D3衍生物等， 要根據(jù)皮疹部位、性質(zhì)選擇合適藥物和劑型。長(zhǎng)期用藥應(yīng)采取間斷使用模式， 減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)松解劑合用可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的療效， 推薦用于鱗屑較厚的斑塊處。目前應(yīng)用較新的藥有他克莫司、吡美莫司及他扎羅汀， 但目前該些藥可能存在缺少安全性數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)， 仍需要謹(jǐn)慎使用。

內(nèi)用藥的一線藥物為甲氨蝶呤， 療效佳且成本低廉。2008年中國(guó)銀屑病治療指南推薦使用方法為小劑量使用評(píng)估不良反應(yīng)， 無(wú)不良反應(yīng)可逐漸增加劑量， 但最大劑量不超過(guò)30 mg/周。甲氨蝶呤聯(lián)合補(bǔ)骨脂素光化學(xué)療法（PUVA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療等聯(lián)合使用降低其使用劑量和不良反應(yīng)[8]。阿維A是系統(tǒng)治療銀屑病的一線用藥， 治療膿包型銀屑病效果好。環(huán)孢霉素A對(duì)于頑固性銀屑病可快速起效。

3. 2 物理療法 物理療法就是通過(guò)光學(xué)途徑進(jìn)行治療， 主要包括中波紫外線光療、長(zhǎng)波紫外線光療（PUVA）、準(zhǔn)分子激光治療及長(zhǎng)波紫外線治療等， 可聯(lián)合內(nèi)用藥提高治療效果， 目前使用最廣泛物理療法為窄譜中波紫外線光療NB-UVB療法， 該方法孕婦、兒童均可使用， 安全性和有效性高。長(zhǎng)波紫外線光療PUVA主要用于中重度銀屑病， 注意長(zhǎng)期使用PUVA可導(dǎo)致皮膚老化、色素沉著等不良反應(yīng)。

3. 3 生物制劑療法 使用生物制劑主要有三種， 包括T細(xì)胞調(diào)節(jié)制劑阿法賽特、腫瘤壞死因子抑制劑阿達(dá)木、益賽普等以及IL-12和IL-23抑制劑烏司奴單抗， 生物制劑的靶效應(yīng)對(duì)銀屑病治療效果較好， 但長(zhǎng)期使用后可導(dǎo)致免疫抑制和感染， 因此生物制劑安全性還有待于考證[9]。

3. 4 心理治療 心情焦慮、緊張、不安等不良情緒是銀屑病發(fā)病的誘因及病情加重的促進(jìn)因素， 但銀屑病往往誘發(fā)或加重患者心理壓力、緊張等不良模式， 所以通過(guò)心理治療來(lái)改善銀屑病患者焦慮、抑郁、不安的不良模式， 可改善疾病癥狀、緩解復(fù)發(fā)和提高生活治療[10]。

在我國(guó)， 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)銀屑病的發(fā)病率呈現(xiàn)快速遞增趨勢(shì)， 由于目前該疾病發(fā)病機(jī)制尚不完全明確， 且治療效果不良， 容易復(fù)發(fā)， 給患者造成精神及身體的雙重壓力和痛苦， 目前的治療方法只能達(dá)到對(duì)癥治療和緩解病痛。銀屑病治療是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程， 不能根除該疾病， 所以， 只有盡快將發(fā)病機(jī)制研究清楚才可以更好的制定治療方案， 鑒于目前治療方法， 要科學(xué)合理的采取多種手段控制疾病、并發(fā)癥和及時(shí)調(diào)節(jié)患者心理， 盡可能降低患者痛苦和心理壓力， 達(dá)到治療銀屑病較好的效果。

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[收稿日期：2017-12-29]