莫雪盈，劉 靜，金新政，侯勝超

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院圖書館，湖北 武漢 430030)

隨著移動通訊技術(shù)的飛速發(fā)展，移動醫(yī)療成為解決醫(yī)療問題、緩解醫(yī)患矛盾的重要途徑，無論是在臨床工作中，還是在病患跟蹤監(jiān)測管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同監(jiān)護(hù)管理中都已有所應(yīng)用[1]。綜合世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織(HIMSS)對移動醫(yī)療的定義，移動醫(yī)療是指通過移動設(shè)備(移動電話、患者監(jiān)護(hù)設(shè)備、PDA等)和移動通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和信息，支持醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作。對于臨床治療而言，移動醫(yī)療可用于提高治療依從性，便于醫(yī)生隨時監(jiān)測患者，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；在醫(yī)療衛(wèi)生管理方面，移動醫(yī)療可應(yīng)用于處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，提高了健康調(diào)查和疾病監(jiān)控的管理水平[2]。同時移動醫(yī)療也成為了資源有限環(huán)境中，如部分發(fā)展中國家和偏遠(yuǎn)地區(qū)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的希望[3-5]?？梢灶A(yù)見，移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、醫(yī)療大數(shù)據(jù)、基因科學(xué)和人工智能等技術(shù)結(jié)合在一起，將開啟一個嶄新的移動醫(yī)療時代。

本研究以Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫(以下簡稱WOS)2007-2017年移動醫(yī)療的相關(guān)文獻(xiàn)作為分析對象，通過同被引聚類分析，反映出當(dāng)前移動醫(yī)療領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究前沿和重要的研究方向，以期為相關(guān)研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究以WOS為數(shù)據(jù)來源。檢索策略為TS=(mhealth or m-health or “mobile health” or “mobile medical” or “mobile telemedical” or “mobile care” or “mobile healthcare” or “mobile health care” or “mobile medical health”)AND(PY=2007-2017)，文獻(xiàn)類型為ARTICLE、PROCEEDINGS PAPER、REVIEW。共檢出文獻(xiàn)記錄3617條(檢索時間2017年5月6日)。

1.2 研究方法

首先使用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)BICOMB 2.0對檢索結(jié)果的參考文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，根據(jù)h指數(shù)選擇被引頻次>41次的41篇引文作為高被引論文，并生成高被引-來源文獻(xiàn)矩陣。然后該矩陣導(dǎo)入軟件gCLUTO，生成可視化矩陣和聚類樹圖，進(jìn)行雙聚類分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 高頻引文統(tǒng)計(jì)

在所有引文中，選取被引頻次>41次的引文為高被引論文，共41篇，見表1。

2.2 聚類分析

對聚類的相關(guān)數(shù)據(jù)和可視化山丘圖進(jìn)行綜合比較，發(fā)現(xiàn)聚為5類的結(jié)果較為理想。根據(jù)每類中各個文獻(xiàn)的區(qū)分度和描述度的分值選取對應(yīng)的類標(biāo)簽文獻(xiàn)。生成的可視化矩陣和聚類樹圖如圖1所示。圖中橫軸代表WOS中被檢出的高被引文獻(xiàn)，縱軸代表來源文獻(xiàn)。

表1 移動醫(yī)療高被引論文

圖1移動醫(yī)療相關(guān)文獻(xiàn)的可視化矩陣

2.2.1 移動醫(yī)療干預(yù)有效性研究

第一類(Cluster 0)共包括8篇文獻(xiàn)，分別是序號為33、5、4、2、37、24、32、10的論文。這類研究重點(diǎn)在移動醫(yī)療服務(wù)干預(yù)疾病和疾病危險(xiǎn)因素的對照試驗(yàn)，主要的服務(wù)手段是手機(jī)短信，為移動醫(yī)療對疾病控制和治療的有效性提供證據(jù)。目前研究主要涉及到的疾病多為慢性疾病及其危險(xiǎn)因素，包括糖尿病、肥胖、吸煙等。如在文獻(xiàn)32中，研究者通過戒煙者是否接受手機(jī)短信服務(wù)的對照試驗(yàn)證明手機(jī)短信戒煙服務(wù)的有效性。

此類研究為后續(xù)移動醫(yī)療行為干預(yù)的有效性研究提供了基礎(chǔ)，具有代表性的包括編號為0000002408、0000002747、0000002128、0000002498、0000002166、0000000368的文獻(xiàn)。編號為0000002408[6]的文獻(xiàn)檢索了基于移動醫(yī)療技術(shù)的干預(yù)措施的相關(guān)對照試驗(yàn)，評估移動醫(yī)療干預(yù)措施對健康行為變化和疾病管理的有效性。編號0000002747[7]的文獻(xiàn)則側(cè)重于移動醫(yī)療行為干預(yù)措施的理論性研究和回顧性研究。這類研究通過系統(tǒng)性分析手機(jī)短信等移動醫(yī)療服務(wù)手段對健康行為干預(yù)的對照試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)了移動醫(yī)療行為干預(yù)措施的有效性。

2.2.2 移動醫(yī)療的接受度

第二類(Cluster 1)包括文獻(xiàn)21、11、28、34、41、6，共6篇。在這類文獻(xiàn)中研究了用戶對移動醫(yī)療及其包括的信息技術(shù)的接受度。移動醫(yī)療的用戶包括患者、醫(yī)療衛(wèi)生工作者甚至是健康人[8]。研究指出技術(shù)驅(qū)動型的移動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能取得成功的重要原因是沒有滿足用戶的需求，移動醫(yī)療服務(wù)水平落后于人們的期望[9]。本類研究重點(diǎn)研究人們對移動醫(yī)療的接受程度，直接或間接影響接受度的因素，闡明用戶的需求。研究表明移動醫(yī)療服務(wù)在有效性和易用性等方面仍需改善，提高服務(wù)質(zhì)量與用戶信任度[10]。

近年來的后續(xù)研究側(cè)重利用多種方法和模型對用戶的接受度和滿意度及其相關(guān)的評估指標(biāo)進(jìn)行測度，進(jìn)而探討其影響因素。代表性的文獻(xiàn)包括0000000720、0000003272、0000000678、0000002144、0000002397、0000002251。文獻(xiàn)0000000720[11]提出結(jié)構(gòu)方程模型是對用戶滿意度進(jìn)行研究的有效方法之一；文獻(xiàn)0000002397[12]的替代模型與文獻(xiàn)0000002251[13]運(yùn)用的期望確認(rèn)模型。

2.2.3 移動醫(yī)療在發(fā)展中國家的探索

第三類(Cluster 2)包括文獻(xiàn)7、3、39、38、31、12、25、15、30，共9篇。這類文獻(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注移動醫(yī)療在發(fā)展中國家的應(yīng)用，研究移動醫(yī)療的發(fā)展是否能夠在一定程度上幫助中低收入國家的衛(wèi)生工作者提高該國的醫(yī)療水平和公共衛(wèi)生管理水平，為維護(hù)發(fā)展中國家公眾的健康促進(jìn)提供了新的思路[14]。文獻(xiàn)7通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在肯尼亞使用移動電話技術(shù)改善了逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的依從性。同時，這些研究也認(rèn)識到在發(fā)展中國家移動醫(yī)療的實(shí)施存在諸多挑戰(zhàn)，尤其是落后的信息通訊相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)嚴(yán)重阻礙了移動醫(yī)療的發(fā)展[15]。

近年來，移動醫(yī)療在發(fā)展中國家的探索性研究越來越受到研究者們的重視，相關(guān)的研究地區(qū)也從較早的肯尼亞擴(kuò)大到其他發(fā)展中國家。引用這類高被引論文的文獻(xiàn)包括0000001136、0000002114、0000000435、0000000380、0000002702、0000001819等。這些文獻(xiàn)的研究地區(qū)包括中國、秘魯、孟加拉國、烏干達(dá)等，涉及的研究類型多為實(shí)驗(yàn)性研究。這些研究取得了一定的成果，為解決移動醫(yī)療在低收入國家和地區(qū)的發(fā)展提供了更多的證據(jù)。

2.2.4 移動醫(yī)療作用的評價(jià)研究

第四類(Cluster 3)包括9篇文獻(xiàn)，它們是文獻(xiàn)22、16、1、27、35、19、9、8、13。這類文獻(xiàn)主要是移動醫(yī)療領(lǐng)域的綜述性研究，通過系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析等分析手段，評價(jià)移動醫(yī)療的作用。文獻(xiàn)22通過文獻(xiàn)回顧，分析了移動技術(shù)對醫(yī)療保健領(lǐng)域造成影響的主要研究熱點(diǎn)，包括健康促進(jìn)、自我管理、溝通交流、遠(yuǎn)程監(jiān)控、數(shù)據(jù)收集、提高依從性和教育與培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)研究的側(cè)重點(diǎn)逐漸從評估技術(shù)本身轉(zhuǎn)變?yōu)閷】到Y(jié)果的影響。文獻(xiàn)16總結(jié)了手機(jī)可以用于健康干預(yù)的功能，包括短信、照相、本地應(yīng)用、自動感應(yīng)以及網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。提出了研究者利用上述的功能設(shè)計(jì)出不同的健康干預(yù)措施，概括為5個關(guān)鍵的干預(yù)策略：個人健康信息的跟蹤、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持、引入社交網(wǎng)絡(luò)、增加健康信息的可及性和提高健康管理的趣味性。部分文獻(xiàn)還指出了現(xiàn)有研究的不足，移動醫(yī)療的作用需要更高質(zhì)量的試驗(yàn)來予以支持[16]。

在此基礎(chǔ)上，研究者提出了更豐富的課題。文獻(xiàn)0000001470[17]提出移動醫(yī)療的安全性問題——患者信息的安全性與保密性。該文獻(xiàn)指出研究者應(yīng)該認(rèn)清移動醫(yī)療應(yīng)用與其他應(yīng)用程序的差異性，由于移動醫(yī)療應(yīng)用需要訪問大量的個人健康相關(guān)信息，涉及到個人隱私，所以要格外注意信息安全與隱私保護(hù)。用戶分享個人信息的意愿和信息安全問題也會極大地影響移動醫(yī)療應(yīng)用功能的實(shí)現(xiàn)，阻礙移動醫(yī)療的發(fā)展。

2.2.5 智能手機(jī)應(yīng)用程序與移動醫(yī)療

第五類(Cluster 4)包括文獻(xiàn)20、29、40、18、17、26、23、14、36。本類研究的研究對象是智能手機(jī)應(yīng)用程序。有研究介紹了目前市場上的健康和醫(yī)療智能手機(jī)應(yīng)用程序，總結(jié)功能特點(diǎn)，肯定其在醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮的重要作用[18]。另一方面，智能手機(jī)應(yīng)用程序改善治療效果，降低治療成本，需要探索其在移動醫(yī)療中扮演的角色，研究其參與移動醫(yī)療的模式。同樣地，智能手機(jī)應(yīng)用程序也存在易用性、安全性等問題。

在這個研究方向上，引用這類高被引論文的文獻(xiàn)包括0000002096、0000000545、0000000973、0000001612、0000003418、0000002239。之前的研究大多關(guān)注應(yīng)用程序在糖尿病領(lǐng)域的應(yīng)用，然而近年來已經(jīng)擴(kuò)大到了各個健康領(lǐng)域，研究內(nèi)容也更為豐富。如文獻(xiàn)0000000545[19]研究應(yīng)用移動醫(yī)療改善老齡化的健康問題；文獻(xiàn)0000000973[20]關(guān)注能否通過移動醫(yī)療應(yīng)用解決航空公司飛行員的疲勞問題。

2.3 可視化山丘

可視化山丘將聚類所得的5個類群顯示為5個山丘，并標(biāo)記上相應(yīng)的類號，如圖2所示。每個山丘的形狀為高斯曲線，用來作為每個類內(nèi)數(shù)據(jù)分布的粗略估計(jì)。山丘的高度與類內(nèi)相似性成比例，體積與類群包含的對象數(shù)量成比例。山丘頂峰的顏色與類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差成比例，紅色代表低標(biāo)準(zhǔn)差，藍(lán)色代表高標(biāo)準(zhǔn)差[21]。Cluster0類的山丘高度最高，代表0其類內(nèi)相似度最高。由于Cluster 0類的文獻(xiàn)多關(guān)注手機(jī)短信服務(wù)干預(yù)疾病的對照試驗(yàn)性研究，其研究關(guān)注點(diǎn)小，所以類內(nèi)相似度最高。Cluster 1類的山頂顏色為紅色說明類內(nèi)相似度標(biāo)準(zhǔn)差低，其分布最為集中。Cluster 4類山丘的高度低，頂峰顏色為藍(lán)色，代表此類高被引論文的一致性低，說明分布較為廣泛。這是因?yàn)镃luster 4類主要為移動醫(yī)療領(lǐng)域的綜述性研究，其為后續(xù)的研究課題提供了廣泛的基礎(chǔ)性依據(jù)。

圖2 移動醫(yī)療相關(guān)文獻(xiàn)的可視化山丘

3 討論

引文雙聚類分析能夠?yàn)橐苿俞t(yī)療研究者提供有價(jià)值的信息。通過高被引論文的同被引聚類分析可知，關(guān)于移動醫(yī)療的研究大致可分為移動醫(yī)療的影響、對移動醫(yī)療的接受度、移動醫(yī)療在發(fā)展中國家的探索以及手機(jī)短信與智能手機(jī)應(yīng)用程序在移動醫(yī)療中的應(yīng)用5個方面。

移動醫(yī)療在疾病控制和治療的有效性上已得到證實(shí)，尤其是在慢性疾病的自我管理上[8]。由于自我管理不僅包括對治療的依從性，還包括對自身狀態(tài)的監(jiān)測和行為與情感的管理，具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，而移動醫(yī)療在這方面恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療手段[22]。隨著智能手機(jī)的普及及其技術(shù)的發(fā)展，服務(wù)的手段也從簡單的短信服務(wù)發(fā)展為功能更加強(qiáng)大的手機(jī)應(yīng)用程序。

手機(jī)用戶數(shù)量的快速增長同樣發(fā)生在發(fā)展中國家，這也受到了研究者的重視，研究者對移動醫(yī)療提高發(fā)展中國家的衛(wèi)生服務(wù)水平寄予了厚望。智能手機(jī)的信息傳播能力確實(shí)促成了遠(yuǎn)程醫(yī)療，增加了資源有限環(huán)境中患者獲得醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生信息的機(jī)會[23]。同時技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和監(jiān)管的障礙使得發(fā)展中國家的移動醫(yī)療仍然擁有很大的潛力[15]。

研究者在對移動醫(yī)療持有樂觀態(tài)度的同時，也沒有忘記辯證地看待移動醫(yī)療，指出移動醫(yī)療存在的問題。全球移動醫(yī)療市場飛速發(fā)展的同時，移動醫(yī)療也遭遇了投資遇冷，模式瓶頸的困境。我國的移動醫(yī)療在新醫(yī)改的大背景下，包括醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和分級診療，正得到快速發(fā)展，但也面臨諸多挑戰(zhàn)，存在著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法保證、監(jiān)管缺失、立法不足的問題[24]。移動醫(yī)療在發(fā)展過程中遇到技術(shù)、觀念、人員以及政策等多方面的障礙和限制，受到了諸多質(zhì)疑，如何從技術(shù)、政策、經(jīng)濟(jì)和社會等多角度全面地提高移動醫(yī)療的質(zhì)量[4]，提高移動醫(yī)療用戶的接受度與信任度，契合患者和衛(wèi)生工作者的需求，也是移動醫(yī)療領(lǐng)域重要的研究方向。總之，移動醫(yī)療是一個具有廣闊發(fā)展前景的領(lǐng)域，其相關(guān)問題值得繼續(xù)深入探討。

本文的局限性表現(xiàn)在：數(shù)據(jù)來源只選擇了WOS，可能不夠全面；在同被引聚類分析中，只納入了高被引論文，忽略了被引頻次低但具有一定價(jià)值的論文，后續(xù)研究也應(yīng)對被引頻次低的文獻(xiàn)給予適當(dāng)關(guān)注。

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