樓 燁，鄭振佺，白 威

(1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350101；2.福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州 350403)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中重要的衛(wèi)生人力資源，但農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍面臨著人才引進(jìn)難、留用難、學(xué)歷和職稱(chēng)水平較低的困境[1，2]。如何推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，確保農(nóng)村居民享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和全面的衛(wèi)生保健服務(wù)，已成為我國(guó)政府亟須攻克的重大難題[3]。2016年，福建省某山區(qū)縣根據(jù)自身的發(fā)展實(shí)際，制定了基層醫(yī)改“1+2”文件(即《某山區(qū)縣進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》、《某山區(qū)縣家庭醫(yī)生簽約健康服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)》與《某山區(qū)縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施方案(試行)》)。文件對(duì)該縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了新的機(jī)遇，但某山區(qū)縣農(nóng)村衛(wèi)生人力資源依然存在許多值得關(guān)注的問(wèn)題。本文通過(guò)調(diào)查分析某山區(qū)縣農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的發(fā)展現(xiàn)狀，提出促進(jìn)其發(fā)展的對(duì)策建議，為促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作提供參考意見(jiàn)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和方法

在查閱近3年《福建統(tǒng)計(jì)年鑒》中衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，于2017年7-10月對(duì)某山區(qū)縣20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷20份，回收20份，回收率100%；其中有效問(wèn)卷20份，有效率100%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問(wèn)卷主要包括轄區(qū)戶籍人口數(shù)、常住戶籍人口數(shù)、行政村數(shù)、下轄村衛(wèi)生室的數(shù)量、名稱(chēng)、組成人員數(shù)、職稱(chēng)等有關(guān)數(shù)據(jù)；同時(shí)，通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)進(jìn)行面對(duì)面訪談，了解衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量及結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 某山區(qū)縣衛(wèi)生人才現(xiàn)狀

某山區(qū)縣位于福建省東部、福州市西南部，整體地貌以山地為主，沒(méi)有平原。縣城至省會(huì)福州市區(qū)距離62km。通過(guò)查閱相關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2014-2016年，該縣每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)從2014年的1.56人增加到2016年的1.63人，增長(zhǎng)4.5%，但依舊低于福建省和福州市的每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)。注冊(cè)護(hù)士數(shù)從2014年的每千人口1.46人增加到2016年的1.93人，增長(zhǎng)32.2%，但與全省平均的2.48人和省會(huì)福州市的3.14人也有一定差距。相比于注冊(cè)護(hù)士，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的增速較為緩慢，且2016年還出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。但從二者的增長(zhǎng)速度來(lái)看，該縣高于或等于福建省和福州市的增長(zhǎng)水平，說(shuō)明該縣近幾年在衛(wèi)生人力資源配置上有了一定的發(fā)展，見(jiàn)表1。

2.2 某山區(qū)縣農(nóng)村衛(wèi)生人員配備情況

通過(guò)調(diào)查得出，某山區(qū)縣共有20個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)255個(gè)行政村，轄區(qū)內(nèi)戶籍人口39.33萬(wàn)人，常住戶籍人口約28.57萬(wàn)人。截至2017年5月，全縣共有226家村衛(wèi)生室，285名村醫(yī)，村均村醫(yī)數(shù)僅為1.3人；其中助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上人員僅47人(占16.5%)，存在41個(gè)空白村(占18.1%)，見(jiàn)表2。

表1 某山區(qū)縣近3年衛(wèi)生人力資源配置情況與福建省部分地區(qū)比較 人/千人口

表2 某山區(qū)縣農(nóng)村衛(wèi)生人員配備基本情況

2.3 相關(guān)人員訪談

共訪談了20名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)。訪談中，幾乎所有院長(zhǎng)都表示，現(xiàn)階段村醫(yī)數(shù)量不足、老齡化嚴(yán)重、質(zhì)量偏低、穩(wěn)定性差是所有村衛(wèi)生室面臨的制約其發(fā)展的最為嚴(yán)峻的問(wèn)題。首先，超過(guò)一半以上的院長(zhǎng)指出，近5年來(lái)多數(shù)村衛(wèi)生室均未有新進(jìn)人員，并且隨著現(xiàn)有村醫(yī)的退休、離職和死亡，鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無(wú)人，空白村逐年增多。其次，HIJ衛(wèi)生院院長(zhǎng)表示，現(xiàn)面臨最大的問(wèn)題是村醫(yī)年齡偏大、服務(wù)理念落后、對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的參與度不高，服務(wù)質(zhì)量無(wú)法提升。再次，EFKT衛(wèi)生院院長(zhǎng)表示，由于公開(kāi)招考的方式，用人單位用人自主權(quán)未完全落實(shí)，以致多數(shù)村衛(wèi)生室長(zhǎng)期因報(bào)名人數(shù)達(dá)不到開(kāi)考比例或報(bào)考條件達(dá)不到本科以上而出現(xiàn)被迫取消考試的現(xiàn)象。最后，LN院長(zhǎng)表示，當(dāng)前村衛(wèi)生室激勵(lì)機(jī)制不足，激勵(lì)性績(jī)效分配機(jī)制尚未建立，績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)和考核操作較為粗放，績(jī)效工資占比偏低，員工積極性難以調(diào)動(dòng)。長(zhǎng)此以往，該縣衛(wèi)生院的發(fā)展將嚴(yán)重受限。

3 討論與建議

3.1 鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師少，執(zhí)業(yè)護(hù)士不足

從表1可以看出，近3年間，某山區(qū)縣的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的每千人口數(shù)增長(zhǎng)率高于或等于福建省和福州市平均水平，但從人數(shù)上來(lái)說(shuō)，依舊存在一定差距。同時(shí)，醫(yī)護(hù)比僅為1∶1.18，執(zhí)業(yè)護(hù)士人員缺乏。衛(wèi)生人力資源的合理分配是廣大人民享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利的保障，鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師少，執(zhí)業(yè)護(hù)士不足已儼然成為制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和阻礙農(nóng)村人口享受高質(zhì)量衛(wèi)生保健服務(wù)水平的瓶頸[4，5]。建議制定合理的宏觀衛(wèi)生政策，鼓勵(lì)和吸引高學(xué)歷高水平的衛(wèi)生人員流向農(nóng)村地區(qū)，保證群眾在享受基本醫(yī)療保健中的公平與公正。

3.2 實(shí)施衛(wèi)生人才引進(jìn)工程

從表2可以看出，該縣村衛(wèi)生室村均村醫(yī)數(shù)僅為1.3人，且總量嚴(yán)重不足。主要原因是由于現(xiàn)有村醫(yī)退休后沒(méi)有新進(jìn)人員進(jìn)行增補(bǔ)。面對(duì)由此所產(chǎn)生的空白村問(wèn)題，多數(shù)村衛(wèi)生室采用延聘和外村村醫(yī)兼職等措施彌補(bǔ)這一缺口，從而加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)師隊(duì)伍整體老齡化和村醫(yī)不堪重負(fù)繼而離職的問(wèn)題。針對(duì)這一現(xiàn)象，建議：一是建立基層緊缺急需衛(wèi)技專(zhuān)業(yè)人才年度指導(dǎo)目錄，對(duì)符合目錄條件的衛(wèi)技人員可采取直接考核或面試等方式進(jìn)行公開(kāi)招聘，對(duì)臨床和公共衛(wèi)生崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員可放寬至大專(zhuān)學(xué)歷，醫(yī)技和護(hù)理崗位可放寬至中專(zhuān)學(xué)歷；二是公開(kāi)招聘符合入編條件的大中專(zhuān)醫(yī)學(xué)學(xué)歷衛(wèi)技人員，可突破事業(yè)單位1∶3的招聘比例條件，并給予工作津貼、一次性安家費(fèi)等補(bǔ)助及優(yōu)先入編和住房獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)惠政策；三是可以以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名義進(jìn)行招聘，完成規(guī)培后下到村衛(wèi)生室工作1年以上，經(jīng)考核表現(xiàn)優(yōu)秀者可回到衛(wèi)生院工作；四是聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有在職人員的培訓(xùn)工作，采取引進(jìn)和培養(yǎng)并進(jìn)的方式，大力培育優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源。

3.3 因地制宜，發(fā)展特色醫(yī)療

通過(guò)查閱年鑒資料發(fā)現(xiàn)，某山區(qū)縣人口外遷現(xiàn)象十分嚴(yán)重，常住戶籍人口僅占戶籍人口數(shù)的72.64%，人口的外遷間接導(dǎo)致了該縣村衛(wèi)生室村醫(yī)人數(shù)的減少。隨著部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口急劇減少，到村衛(wèi)生室就醫(yī)人數(shù)也逐漸減少，導(dǎo)致村醫(yī)入不敷出，為了生存，部分村醫(yī)或離職或轉(zhuǎn)崗，人才流失嚴(yán)重。針對(duì)這一特點(diǎn)，建議在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過(guò)程中，必須改變現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)模式與資源配置方式，在保障基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次、多樣化的就醫(yī)模式。例如該縣現(xiàn)有的常住戶籍人口以留守兒童和老年人為主，而留守人口中老齡人口的比重快速上升，老年醫(yī)療和護(hù)理的需求日益增加，因此可以結(jié)合該縣地域特點(diǎn)，發(fā)展以健康養(yǎng)生、休閑旅游養(yǎng)老為主打的特色健康產(chǎn)業(yè)，吸引當(dāng)?shù)鼐用窬徒歪t(yī)。

3.4 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人員的繼續(xù)教育與科學(xué)管理工作

從表2可以看出，該縣存在醫(yī)師執(zhí)業(yè)化水平較低、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比重小的問(wèn)題，且7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室沒(méi)有1名助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這可能與村醫(yī)身兼多職、沒(méi)有閑暇時(shí)間出去學(xué)習(xí)和提高有關(guān)[6]。因此建議：一方面要嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于保證鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每年接受 1 次培訓(xùn)的文件規(guī)定[7]，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)程度，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，參加學(xué)歷教育和考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格；一方面政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，完善村級(jí)衛(wèi)生人員的勞動(dòng)報(bào)酬和社會(huì)保障政策[8]。

3.5 完善激勵(lì)機(jī)制，吸引人才

針對(duì)訪談中部分院長(zhǎng)提出村衛(wèi)生室激勵(lì)機(jī)制不完善的問(wèn)題，建議一是可以完善衛(wèi)生室的績(jī)效工資分配制度以及管理考核制度，使人員的績(jī)效工資同工作數(shù)量、工作質(zhì)量、患者滿意度等直接掛鉤，激發(fā)人員工作積極性[9]。二是提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，合理拉開(kāi)收入差距。三是進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展路徑，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的“老退、優(yōu)進(jìn)、劣退、嚴(yán)進(jìn)”，轉(zhuǎn)變執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式等[10]。

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