宋斌　陳娜　吳貴云　李春海

[摘要] 目的 為提高臨床醫(yī)學本科實習生的實習效果提供新的教學思路。方法 對2016年8月—2017年8月對來該院骨科實習的臨床醫(yī)學本科實習生66名，隨機數(shù)字表法分為兩組，試驗組采取以病例討論（CBL）聯(lián)合問題導入（PBL）的教學法進行教學；對照組采用傳統(tǒng)教學法進行帶教。在實習結(jié)束出科前對兩組實習生進行理論及臨床技能考核，并對實習生進行教學滿意度問卷調(diào)查的方式進行教學評估。結(jié)果 實習生普遍接受所在分組的教學方法，且實習成績均合格。兩組實習生理論考核成績在客觀概念題方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），使用CBL聯(lián)合PBL教學法組在病例分析題及臨床技能考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學法組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 CBL與PBL教學法聯(lián)合使用可起到調(diào)動實習生的主觀學習的主觀能動性，促進實習生臨床思維能力，并有效提高實踐技能的操作能力，提高了學生的綜合、分析、歸納能力，對教學效果及學生對帶教滿意度的提高具有積極的意義。

[關鍵詞] 醫(yī)學實習生；病例討論教學法；問題導入式教學法

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0088-03

醫(yī)學是一門實踐性、應用性很強的學科。醫(yī)學生的臨床實習，是其將理論和臨床實踐相結(jié)合，真正實現(xiàn)知識內(nèi)化的關鍵時期，更是決定其能否獲得必要的綜合技能并初步具備實際工作能力的關鍵期[1]。如何有效地引導學生在實習期間適應并提升所學知識的應用能力，是高等醫(yī)學教育務必抓好的基本問題。骨科方面教學內(nèi)容較為廣泛，涉及范圍較廣，包括學科包括解剖學、生物力學、放射學、外科學、康復醫(yī)學等多個學科，具有內(nèi)容的相互穿插、專業(yè)性強等特點，是醫(yī)學中的重點學科，知識點多、重點難點多[2-3]。在醫(yī)學教育不斷深化改革的今天， 如何不斷地改進教學方法，幫助學生在有限的課堂時間之內(nèi)充分準備相關專業(yè)知識，達到真正的實習目的。為提高骨科教學的質(zhì)量，適應現(xiàn)代化教學的發(fā)展，達到真正滿足骨科臨床教學的目的，我們在高效中不斷探索和改革[4]。

討論式教學已成為我國醫(yī)學教學改革的重要內(nèi)容之一，其中PBL和CBL 教學模式受到越來越多的重視。案例式教學以問題為向?qū)В╬roblem based learning， PBL）是新型的教學方法，該方法的特點是通過實際案例進行教學指導，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，對臨床學科更具優(yōu)勢[5]。根據(jù)問題學習法（problem based learning，PBL）是根據(jù)病例特征導入教學中，設計以病例為引導的教學方式，通過問題為基礎，將臨床中的實際病例導入至臨床教學當中，結(jié)合大綱的知識，更能發(fā)揮教學的優(yōu)勢，發(fā)揮老師與學生的主體能動性，從而提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生的綜合能力[6]。已有研究在產(chǎn)科、康復科中使用病例導入式的教學方式，通過典型病例的引導和討論，分析臨床案例，培養(yǎng)學生的臨床思維，通過完整的病例講解，指導學生分析問題的能力，充分調(diào)動學生的熱情，提高其解決臨床問題的能力，更具有實踐操作性，提高學生分析問題、解決問題的綜合能力

已有研究曾嘗試將病例導入式教學應用于產(chǎn)科、康復科等的帶教教學中發(fā)現(xiàn)通過教師精選的典型病例的引導、討論分析，講明分析案例的臨床思維過程，通過一個完整病例的全程演示，指導學生進行分析與討論，可以充分調(diào)動學生的學習熱情，提高他們解決問題的能力，提高教學效果[7-8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該課題組對2016年8月—2017年8月來該科實習的3批共計66名臨床醫(yī)學實習生采用病例討論（CBL）聯(lián)合問題導入（PBL）的教學法進行實習教學。具體做法為：將每批來該科實習的學生隨機分為兩組，試驗組采取CBL+PBL教學法帶教，對照組則仍采用傳統(tǒng)教學法帶教。

1.2 方法

1.2.1 課前準備 對試驗組在該科實習的兩周內(nèi)，安排3次病例討論課堂，課前向?qū)W生布置案例并交代要求，包括了解相關理論，熟悉案例。提出問題讓其思考如本病最可能的診斷結(jié)果是什么，該疾病的特點有哪些，進一步的診治措施是什么，該診斷應與哪些疾病進行鑒別等。

1.2.2 課堂討論 學生以小組形式根據(jù)教師提供的典型病例，在課堂中討論該病最可能的診斷、提出該診斷的依據(jù)、需要進行鑒別診斷的疾病、進一步的診治措施等。在討論時，教師應盡量活躍課堂氣氛，激發(fā)學生參與討論的積極性，鼓勵大家暢所欲言。教師要認真聽取學生的發(fā)言，不要提示與打斷學生的思考過程，對學生分析問題所提出的正確見解給予肯定，鼓勵學生獨立思考和解決問題的額能力，適當引導促進學生深入思考。充分討論結(jié)束后，教師最后分析總結(jié)，共同得出該病例的診斷結(jié)論及相關疾病的治療措施，讓學生加深認識。

1.3 評價方法

出科前對所有臨床醫(yī)學實習生的學習情況及課堂滿意度進行評估，評估方式主要是對理論知識進行評估，臨床技能和操作進行考核，具體的方法包括：①理論考試考題由題庫提供，帶教老師按照評分標準統(tǒng)一進行閱卷，題目設置可包括客觀題和主觀題，采用選擇題和論述題的形式進行考核，并通過實際病例分析對臨床實踐進行考核，共計100分。評估學生理論知識的掌握情況以及對臨床病例的實際處理和綜合分析能力。②臨床技能考核以平時成績體現(xiàn)，主要針對科室的常見病、多發(fā)病和基本操作等。包括病歷書寫能力、病例分析課堂發(fā)言情況等多點進行考核。課堂滿意度則以調(diào)查問卷的形式完成。通過設計滿意度調(diào)查問卷，對上課學生進行意見采集，讓其采用不記名方式填寫。

1.4 統(tǒng)計方法

該課題組共收集了自2016年8月—2017年8月之間來該院骨科實習的共計3批次66名臨床實習生。共發(fā)放調(diào)查問卷66份，收回有效問卷66份，有效回收率100%。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組概念題、病例分析題及總成績比較

兩組學生在客觀題，即需要對知識識記的題型方面，分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.580）；在需要對知識的理解、分析及判斷的題型方面，實驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；實驗組的總成績也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016），見表1。

表1 兩組概念題、病例分析題及總成績比較[（x±s），分]

2.2 問卷調(diào)查情況比較

該研究納入2012—2015 年11 名學生進行病例的教學成績評估，結(jié)果顯示，成績75～84 分3 名，成績85 分以上8 名。對教學方法滿意度進行問卷調(diào)查評估，其中11名學生認為之前的教學方法內(nèi)容單一，臨床的病例缺乏；而新教學方法可大大提高學生學習的積極性，有效提高學生對臨床知識的掌握程度，更加靈活的應用知識。

3 討論

隨著我國醫(yī)療體系改革的不斷深化，患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求不斷提高，患者對醫(yī)生的不理解，造成近年來醫(yī)患關系的緊張，患者拒絕教學查房，對實習生的不信任、不配合的情況時有發(fā)生，但是學生需要接受新的知識，在有限的實習時間內(nèi)對疾病的診治掌握要求臨床病例的示范性教學，加上臨床病種隨機性較強、實習時間段的不固定，較難達到教學大綱所需掌握的疾病的要求，這為案例教學法引入課堂提供了土壤[9]。

骨科教學所包含的內(nèi)容較豐富，涵蓋解剖學、生物力學、普外科、病理生理學多學科知識，是一門學科交叉性較強的學科，加上需要臨床實踐操作要求較強，因此成為該學科教學的難點[10]。骨科醫(yī)學實習生教學中采用CBL聯(lián)合PBL教學，通過分析基本的臨床資料與實驗室檢測結(jié)果，讓學生設身處地地面對問題，并配以分析和解決問題的能力，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維，把骨科基礎知識與臨床知識相結(jié)合，為今后的臨床實踐奠定基礎[11]；另一方面。讓學生在臨床教學中對疾病診治進行討論，更加深刻認識骨科的相關知識，有利于臨床思維的培養(yǎng)[12]。通過該研究，筆者還發(fā)現(xiàn)在實習教學中應用CBL聯(lián)合PBL教學法具有優(yōu)勢，表現(xiàn)在：①激發(fā)了學生的學習興趣，增強學生對理論知識的理解及記憶，讓抽象的知識更加具體化。②提高學生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學生的獨立思考和解決問題的能力。由于臨床病例需要處理的問題相對復雜，需要多方面考慮問題，可培養(yǎng)患者從不同的角度提出自己的觀點及尋求解決辦法。③對帶教老師提出更高的要求。新的教學法要求帶教教師投入相當?shù)臅r間和精力去推敲每一次課程的細節(jié)，進一步事先考慮學生可能遇到的一系列的問題，經(jīng)過充分準備從而取得良好的成效。新教學法有利于不斷提高帶教老師的帶教意識、帶教水平，促進教學老師從“被動教學”到“主動教學”的轉(zhuǎn)變。

然而新的教學法在實施中也發(fā)現(xiàn)一些限制因素，主要有：①在學生方面，對于一些主動學習能力較差、自律性較差的學生來說，會出現(xiàn)理論知識準備不足導致課堂討論無話可說，嚴重影響CBL聯(lián)合PBL教學法效果；②在資源方面，缺少相關醫(yī)學實習帶教相關的書籍，教師的參考書籍也很缺乏，對課堂討論病歷的選擇均對教學效果有所影響。且隨著班級的不斷擴大，一定程度也影響教學質(zhì)量，要求增加更多的教學硬件設備，使教學內(nèi)容更加形象化。另外，新的教學方法放緩了教學的進度，教學數(shù)有限的情況下，而需要提高教學質(zhì)量，也是當今教學中面臨的問題。

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（收稿日期：2017-11-11）