董富國　賈紹友　安佰悅　史言菲　劉貝　陳祥華

[摘要] 臨床路徑是一種現(xiàn)代化的醫(yī)療服務與管理模式，在控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量方面有著重要的作用。該文從臨床路徑的定義、制定、實施、效果評價等管理過程中的使用的研究方法與結果進行相關探究。

[關鍵詞] 臨床路徑；醫(yī)療服務；管理模式

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0196-03

美國醫(yī)院早在80年代就已經開始意識到醫(yī)療流程在臨床中的重要性，在這之后臨床路徑成為了一種新的醫(yī)療管理方法。我國于1996年引進臨床路徑，并受到重視，2009年，衛(wèi)生部正式開展了臨床路徑的管理工作，并在全國范圍內開展試點工作[1]。

1 臨床路徑定義

目前文獻中使用比較多的臨床路徑的定義為：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到“降低平均住院日，控制醫(yī)療費用，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務質量”的作用[2]。

臨床路徑主要包括以下4點關鍵的要素[2]：①對象是針對一組特定診斷或處置，一般是DRGs的一組，當然也可以是某個ICD碼對應的病種或某種手術等；②臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律倫理等；③路徑的設計要依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定；④其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。

2 臨床路徑的制定和實施

2.1 臨床路徑的制定

臨床路徑的制定必須由相關領域的專家基于該專業(yè)的最佳證據、以促進患者的快速康復為核心目標而制定。臨床路徑的制定的基本步驟包括病種選擇，住院診療項目、費用、診療流程分析，臨床診療管理文件體系設計，臨床路徑表內容與格式設計等[3]。制定臨床路徑的要素包括病種/病例選擇、管理時限、入出路徑的標準、診療項目的選擇及依據，相關表單的制定，效果評估，質量控制及持續(xù)改進計劃等[4]。

傳統(tǒng)的臨床路徑制定過程需要消耗醫(yī)護人員大量的時間和精力，容易受個人經驗差異的影響，導致制定過程效率低且?guī)в兄饔^性[5]。

數據挖掘方法在臨床路徑制定中也起著至關重要的作用。相關的研究有，王寧[6]利用數據挖掘技術建立慢病決策模型，運用C4.5決策樹算法、BCTree算法和MRC4.5算法對海量的高血壓和2型糖尿病數據進行挖掘，輔助醫(yī)生進行慢病的診斷和臨床指導。Gartner D等[7]使用序列模式挖掘方法學習最有可能的臨床路徑，并提供一個數學模型用于全院患者的調度決策。Miyasaka KW等[8]提出了基于仿真訓練的前腸手術臨床路徑制定與實施方法。Zhang Y等人[9]從電子病歷數據中提出慢性腎衰竭患者的就診目的、診斷、用藥和生化指標等數據，進行患者特征的聚類分析、創(chuàng)建就診序列的Markov鏈等，來學習基于實踐的臨床路徑。

2.2 臨床路徑的實施

要提高臨床路徑的實施效率和普遍推廣，就需要對臨床路徑進行電子化，以及設計和開發(fā)相應的臨床路徑信息系統(tǒng)。臨床路徑實施的兩個重要方面：①臨床路徑的電子化及系統(tǒng)開發(fā)；②臨床路徑的變異管理。

關于臨床路徑電子化及系統(tǒng)開發(fā)的研究，Homagk L[10]對比研究電子化臨床路徑與紙質臨床路徑發(fā)現(xiàn)，電子化臨床路徑減少了腹腔鏡手術的術前等候時間，值得推薦。朱晶[11]將本體理論應用于臨床路徑的電子化管理中，通過本體來組織疾病診斷與治療知識，提出了基于本體的電子化臨床路徑的概念框架架構方法，并以衛(wèi)生部《乳腺癌臨床路徑版》為基礎，對乳腺癌臨床路徑本體概念框架構建進行實證研究。顧丁寅[12]設計和開發(fā)了基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)，通過模塊化進行臨床路徑流程和表達的錄入，并對路徑執(zhí)行的每一個階段進行監(jiān)控和變異記錄，以及與醫(yī)囑系統(tǒng)的無縫銜接和與電子病歷系統(tǒng)的數據共享等。

臨床路徑在實際執(zhí)行過程中受各種因素的影響會出現(xiàn)偏離標準臨床路徑的現(xiàn)象稱為臨床路徑的變異。臨床路徑變異的原因可能來自患者自身主觀因素、疾病本身變化、醫(yī)務人員、醫(yī)院本身/社區(qū)系統(tǒng)[13-14]，可以是正性變異，也可以是負性變異[15]。有學者基于醫(yī)療信息系統(tǒng)的事件日志，使用流程挖掘技術提出了臨床路徑集模型，并給出了臨床路徑集的數據元模型定義[4-8]。結合一致性檢測與孤立聚簇檢測進程臨床路徑實例的異常檢測。史洪飛等[16]采用基于過程日志的流程挖掘方法，通過分析臨床路徑事件日志，挖掘事件間的關系和診療流程模型，分析了臨床路徑的實際執(zhí)行狀況，發(fā)現(xiàn)路徑表達和執(zhí)行中不規(guī)范、不合理的地方，驗證真實診療過程行為與臨床路徑模型之間的一致性，為臨床路徑的優(yōu)化和改進提供了參考依據。Huang Z等[17]使用概率主題模型來發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療模式，假設無法由派生模式推測的且無法解釋的行為都是異常行為。用這種方法發(fā)現(xiàn)本地的異常行為以及它們之間的關聯(lián)，并提供本地異常的診斷信息。

3 臨床路徑的效果評價

臨床路徑評價主要運用統(tǒng)計學的隨機對照試驗[18]。有關評價指標的研究，顧艷葒等[19]采用德爾菲法，通過兩輪問卷調查的方式，構建了單病種臨床路徑評價指標體系。《醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施》將臨床路徑評價指標分為兩大類[5]：①所有病種都適用的非特異性指標；②反映病種特有的診療項目和診療效果的特異性指標。單病種非特異性指標又可以分為5類，分別是效率指標、效果指標、工作量指標、抗菌藥物使用指標和衛(wèi)生經濟學指標。

有關評價方法與結果的研究，馬燕蓉等[20]采用對比研究和統(tǒng)計學分析的方法，對己實施臨床路徑與未實施路徑病例進行比較，考察指標有平均住院日和各項費用結果發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑的組平均住院日縮短了，各項費用明顯減少。王丹等[21]通過問卷調查來評測醫(yī)務人員對臨床路徑實用性、工作模式改變及效果的滿意度，結果發(fā)現(xiàn)接受度尚可，工作模式的影響因素有年齡、職稱等，臨床路徑的實施加大了醫(yī)務人員的工作量，需要建立相應的激勵機制。Vujasinovic M等[22]對病歷進行回顧性分析，研究急性胰腺炎臨床路徑對患者治療結果的影響。Pisano M等[23]采用單中心回顧性分析的方法，研究了急性結石性膽囊炎采用基于循證醫(yī)學的臨床路徑治療前后的住院費用和醫(yī)療成本的變化。結果發(fā)現(xiàn)實施循證醫(yī)學治療提高了治療效果，醫(yī)院停留時間顯著降低，促進醫(yī)療資源的合理使用。Song XP[24]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胃腸道腫瘤臨床路徑能夠提高患者的護理質量，平均住院天數顯著減少、醫(yī)療費用明顯降低、患者的滿意度提高。Fujino Y[25]采用橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，在日本實施區(qū)域臨床路徑能減少中風患者的平均住院天數，在改善患者管理和提高護理質量有促進作用。

4 結語

臨床路徑從美國起源到引入我國，直到目前全國各大醫(yī)院都在積極開展臨床路徑的試點工作。國家衛(wèi)生計生委制定的臨床路徑標準起到一個指導作用，在各級醫(yī)院進行試點工作中，需要根據醫(yī)院的具體情況進行適當調整和細化，并能制定適合自己醫(yī)院工作需要的院級臨床路徑。

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（收稿日期：2018-05-08）