劉博宇　劉佰惠　萬超　胡福瀚　廉新異　衣英欣

[摘要] 目的 了解黑龍江省不同等級醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的差異，探究其影響因素，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提出建議。方法 運用已經(jīng)成熟的量表，采用隨機抽樣對黑龍江省604名醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行了問卷調(diào)查與分析。結(jié)果 影響醫(yī)患關(guān)系滿意度的因素患者方面主要有醫(yī)護(hù)人員診療態(tài)度、治療效果滿意程度等，醫(yī)務(wù)人員方面主要有對收入滿意程度、業(yè)務(wù)進(jìn)修學(xué)習(xí)機會等。結(jié)論 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的惡化程度不降反增，不同等級醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系存在較大差異，其形成原因是多元化的，改善途徑是全方位的。我們應(yīng)從政策、媒體輿論導(dǎo)向、群眾科普等多方面化解難題，逐步緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾大的局面。

[關(guān)鍵詞] 黑龍江?。会t(yī)患關(guān)系；影響因素

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0183-04

近年來，醫(yī)患關(guān)系問題長期作為社會焦點話題，受到廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計，2017年黑龍江一省就發(fā)生多起重大醫(yī)患糾紛案件和惡性傷醫(yī)事件。其中，發(fā)生在2017年2月的訥河市某醫(yī)院麻醉醫(yī)生被逼自殺、7月份雞西市某醫(yī)院患者家屬砍傷醫(yī)生并劫持護(hù)士被擊斃、8月份哈爾濱某醫(yī)院外科醫(yī)生被患者拿剪刀刺傷等事件產(chǎn)生了尤為惡劣的影響。這些事件的接連發(fā)生，不僅影響了醫(yī)院的正常運營，給廣大醫(yī)務(wù)人員埋下了揮之不去的心理陰影，而且不斷激化社會醫(yī)患矛盾，同樣給需要幫助患者接受正常的治療制造了很大的障礙。醫(yī)患關(guān)系問題在黑龍江省乃至全國、全行業(yè)造成的問題正對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)未來發(fā)展造成越來越大的惡劣影響，急需認(rèn)清癥結(jié)，探索切實有效的解決方法，來緩解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系，重新創(chuàng)建一個蓬勃發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。近年來，群眾滿意度成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。患者的滿意度反映了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平高低[1]。該研究聚焦不同等級醫(yī)院差異影響醫(yī)患關(guān)系，分別對醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查了黑龍江省數(shù)個不同城市的三甲、二甲及醫(yī)院。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究選取了400名醫(yī)務(wù)人員和400例患者共800人作為被試，涉及黑龍江省不同等級11家醫(yī)院，回收醫(yī)務(wù)人員有效問卷246份，有效率61.5%，回收患者有效問卷358份，有效率89.5%。見表1。

1.2 研究工具

《患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表》《醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表》是由新疆醫(yī)科大學(xué)哈斯買提·牙森（2012）[2]編制的量表，已經(jīng)通過信效度檢驗。滿意感是一個帶有強烈主觀意味的評判觀念，量表采用等級標(biāo)度表達(dá)，具體采用視覺模擬評分法，將滿意度分為11級。0代表非常不滿意，1代表非常滿意。

1.3 施測與數(shù)據(jù)處理

采用個別施測，當(dāng)場發(fā)放問卷并回收，時間約10 min，采用IBM SPSS Statistics 23進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和描述統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同等級醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查

2.1.1 三甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的主要原因 圖1顯示，使患者不滿意的前5位原因分別為：①護(hù)士交流是否耐心（23.7%）；②付出的錢與所得到的醫(yī)療服務(wù)相比（20.6%）；③醫(yī)生診療時耐心與否（19.8%）；④護(hù)士對待態(tài)度（19.3%）；⑤如果條件允許是否首選該醫(yī)院（17%）。落在A區(qū)（0%～80%）的1～3項為引起患者不滿意的主要因素；落在B區(qū)（80%～90%）的第4項是引起患者不滿意的次要因素：落在C區(qū)（90%～100%）的第5項則是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

2.1.2 二甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的主要原因 圖2顯示，在表中使患者不滿意的前4位原因分別為：①護(hù)士基本基礎(chǔ)操作是否熟練（28.6%）；②醫(yī)生診療時耐心與否（26.7%）；③醫(yī)生對病情解釋詳細(xì)與否（20.9%）；④治療效果滿意程度（16.2%）。落在A區(qū)（0%～80%）的第1項和第2項為引起患者不滿意的主要因素；落在B區(qū)（80%～90%）的第3項是引起患者不滿意的次要因素：落在C區(qū)（90%～100%）的第4項則是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

2.2 不同等級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查

2.2.1 三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不滿意的主要原因 圖3顯示，使患者不滿意的前5位原因分別為：①對醫(yī)患關(guān)系是否滿意（16.8%）；②對收入是否滿意（16.2%）；③目前醫(yī)院制度實施效果（9.3%）；④對目前承擔(dān)的工作量完成度（8%）；⑤工作進(jìn)步會受到科室主任表揚（4.1%），落在A區(qū)（0%～80%）的1～3項為引起患者不滿意的主要因素；落在C區(qū)（90%～100%）的第4項和第5項是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

2.2.2 二甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不滿意的主要原因 圖4顯示，使患者不滿意的前5位原因分別為：①目前醫(yī)院制度實施效果（26.0%）；②工作有差錯時科室主任能正確批評自己，使自己信服（24.7%）；③科室主任安排有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機會（23.2%）；④科室主任不但關(guān)心自己的業(yè)務(wù)，也關(guān)心自己的生活（22%）；⑤工作中有具體導(dǎo)師指導(dǎo)（20.6%）。落在A區(qū)（0%～80%）的1～3項為引起患者不滿意的主要因素；落在B區(qū)（80%～90%）的第4項是引起患者不滿意的次要因素：落在C區(qū)（90%～100%）的第5項則是引起患者不滿意的少數(shù)因素。

3 討論

3.1 影響患者滿意度的因素

三甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的前五位原因中“護(hù)士交流是否耐心”“醫(yī)生診療時耐心與否”“護(hù)士對待態(tài)度”都屬于醫(yī)護(hù)人員交流時流露的態(tài)度范疇。在就醫(yī)過程中，由于患者急于求診的急切心情，情緒易激惹，稍有不順心就向外發(fā)泄或者使用不理智的言行面對醫(yī)務(wù)人員，而大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對待這樣的患者態(tài)度上很難做到波瀾不驚，由此就診過程陷入惡性死循環(huán)，這往往是醫(yī)患矛盾升級的開始?！案冻龅腻X與所得到的醫(yī)療服務(wù)相比”“如果條件允許是否首選該醫(yī)院”這兩項屬于三甲醫(yī)院患者不滿意的特有項目，在對二甲醫(yī)院患者的調(diào)查結(jié)果中是完全不存在的，這與我們國家接診體系中的一些情況有關(guān)聯(lián)：多數(shù)患者不相信低等級醫(yī)院有足夠的技術(shù)水平解決問題，過分迷信大醫(yī)院、大專家的治療水平，往往是諸如感冒一樣的小病也情愿到大醫(yī)院就診，不惜花費更多的時間和金錢成本。難以否認(rèn)的是，這種情況符合絕大多數(shù)產(chǎn)品和服務(wù)“消費者”的心理。在這種情況下，患者以及其家屬更愿意將自己視為多花錢買體驗的“消費者”，而非求診的患者，背后隱藏著這樣的邏輯：顧客就是上帝、我花了錢就應(yīng)該有錢到病除的效果。但是，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是否屬于服務(wù)業(yè)長久以來都是一個理不清的概念，治療過程中醫(yī)務(wù)人員和患者特殊的關(guān)系使得醫(yī)療服務(wù)跟日常消費的服務(wù)產(chǎn)生了巨大的差別，平日里一分錢一分貨的思維，在就診過程中是行不通的，畢竟個體的多樣性和疾病的不可預(yù)見性直接決定了即使是最好的或者最貴的醫(yī)療服務(wù)也不可能對愈后效果給出一個明確的預(yù)測，也就更不可能一定能達(dá)到預(yù)期的效果。有關(guān)資料顯示，醫(yī)患糾紛中，真正構(gòu)成醫(yī)療事故的僅在3%左右，絕大數(shù)糾紛是源于醫(yī)患溝通不夠和醫(yī)療服務(wù)過程中的溝通不足。醫(yī)患關(guān)系緊張，雙方都有責(zé)任，適當(dāng)?shù)膿Q位思考是需要的。醫(yī)患關(guān)系是在治療過程中建立起來的人際關(guān)系，這種人際關(guān)系的前提是患者以康復(fù)疾病為目的，醫(yī)生以救治病傷為己任，雙方的目的都是為了戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)生不會見死不救，患者也不能根據(jù)付出錢的多少要求醫(yī)生只能成功，不許失敗。任何一個醫(yī)學(xué)專家都不敢也不能做出這樣的承諾。所以，醫(yī)患關(guān)系絕不是消費關(guān)系，把醫(yī)患關(guān)系當(dāng)作消費關(guān)系只會加重醫(yī)患關(guān)系的緊張和惡化。

二甲醫(yī)院患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意的前幾位原因中“醫(yī)生診療時耐心與否”“醫(yī)生對病情解釋詳情與否”不僅僅是因為基層醫(yī)院有的醫(yī)生在接診時不注重交流方式的原因，除此之外還與醫(yī)生的經(jīng)驗和執(zhí)業(yè)水平有很大的關(guān)系。在問診和解釋病情的過程中含糊其辭、模棱兩可會讓本就不安心的患者產(chǎn)生不信任感，進(jìn)而懷疑誤診，產(chǎn)生對治療不配合的狀況，最終導(dǎo)致對“治療效果滿意程度”較低?！白o(hù)士基本基礎(chǔ)操作是否熟練”同樣事關(guān)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的項目。

3.2 影響醫(yī)務(wù)人員滿意度的因素

三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不滿意的前五位因素中，“對醫(yī)患關(guān)系是否滿意”作為醫(yī)務(wù)人員最為不滿意的項目，由此可見醫(yī)患關(guān)系問題的嚴(yán)重性和受關(guān)注度?！皩κ杖氲臐M意程度”“工作進(jìn)步會受到科室主任表揚”“對目前承擔(dān)的工作量完成度”屬于工作待遇的范疇，很多社會層面對醫(yī)生的評價的關(guān)注點，總是瞄準(zhǔn)了社會責(zé)任、職業(yè)使命的方向去討論，這恰恰忽視了醫(yī)務(wù)人員同為最普通的勞動者這樣的事實。早在2011年，中國醫(yī)院管理協(xié)會聯(lián)合3家媒體發(fā)起過一項有萬余名醫(yī)生參與的調(diào)查顯示，有三成醫(yī)生每天門診量在50人以上，有6%的醫(yī)生每天的門診量超過了100人。由于每位患者得到面對面溝通的時間少之又少，這在無形中不僅增加了醫(yī)療差錯的可能，同時也不有利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。此外，還有超過一半的醫(yī)生管床數(shù)超過20張，某些科室或?qū)？漆t(yī)院這種情況尤為嚴(yán)重，超過60%的醫(yī)生所在科室都有加床情況。除了門診、手術(shù)和查房，很多醫(yī)生還要做科研課題，而課題申請競爭相當(dāng)激烈，醫(yī)生除了每天要應(yīng)付繁忙的醫(yī)療任務(wù)，還要投入精力搞科研[3]。同時，面臨醫(yī)療市場日益激烈的競爭，在社會公益性與市場營利性的夾縫中，醫(yī)務(wù)人員不僅要考慮為患者提供“質(zhì)優(yōu)價廉”的醫(yī)療服務(wù)，還要考慮經(jīng)營創(chuàng)收、生存發(fā)展問題。這同樣是醫(yī)務(wù)人員的一個重要精神壓力來源。有研究表示[4]，醫(yī)務(wù)人員每天面對的是軀體和心理存在各種障礙的特殊人群，經(jīng)常處在疾病、傷殘、死亡和悲傷等應(yīng)激場景，患者及家屬的痛苦、焦慮、絕望等負(fù)性情緒不斷刺激醫(yī)務(wù)人員的心理。加之經(jīng)常面對患者、家屬對疾病診治期望過高而帶來的壓力，醫(yī)務(wù)人員心理感受易大起大落，從而誘發(fā)精神病性焦慮、抑郁等心理疾病。

二甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不滿意的前五位因素中，“目前醫(yī)院制度實施效果”這一項目同時出現(xiàn)在了二甲和三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最為不滿意的項目當(dāng)中，作為一個制度貫徹和實施的條目，很大程度上反映了很多醫(yī)院醫(yī)政工作的不理想，醫(yī)院制度是避免問題、減少問題并最終依托來解決問題的根本，而“法治”的初心在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛案件之后，很容易演變?yōu)闋奚t(yī)務(wù)人員利益、犧牲醫(yī)院聲譽而求大事化小、小事化了的“人治”局面。經(jīng)過對醫(yī)患糾紛案件的觀察，大多數(shù)地區(qū)的衛(wèi)生主管部門對于產(chǎn)生巨大輿論影響的醫(yī)患案件之后，都放棄了對制度的嚴(yán)格遵守，反而謀求私了、和解等方式，避免政績的不良影響。“工作有差錯時科室主任能正確地批評自己，使自己信服”“科室主任安排有關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機會”“工作中有具體導(dǎo)師指導(dǎo)”反映出低等級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)方面機會比較少，與大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在職進(jìn)修機遇方面差距較大。

3.3 影響醫(yī)患關(guān)系的政策與社會性因素

從每年各地發(fā)布的勞動力市場工資指導(dǎo)價位來看，醫(yī)療崗位收入普遍低于整個被統(tǒng)計行業(yè)中45%水平（黑龍江省各地市的勞動力市場工資指導(dǎo)價位甚至沒有把臨床醫(yī)療崗位納入統(tǒng)計當(dāng)中）。而一個職業(yè)社會地位的高低主要取決于這個職業(yè)所能掌握的社會資源和權(quán)力。中國最大的資源和權(quán)力都來自體制，而醫(yī)療體系又處于體制內(nèi)的弱勢，導(dǎo)致醫(yī)生相比其他體制內(nèi)行業(yè)更沒有顯著的地位。同樣，大醫(yī)院大醫(yī)生的地位和基層醫(yī)生的地位也有天壤之別，這進(jìn)一步導(dǎo)致絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)認(rèn)同度不高。在我國，醫(yī)生這樣的勞動職業(yè)，總體來說不存在高收入屬性。收入的窘迫是醫(yī)療工作者們首當(dāng)其沖面對的問題。可以說，沒有高收入就沒有好的社會地位，在醫(yī)患糾紛當(dāng)中就處于弱勢，久而久之對于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建就產(chǎn)生了近乎原罪般的破壞力。當(dāng)前，中國特色社會主義進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生和健康領(lǐng)域，人民日益增長的美好生活需要就是不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病。由于我們的醫(yī)療服務(wù)體系長期以來一以貫之實行等級制度，資源配置失衡，城鄉(xiāng)差距、東西、南北差距巨大，醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)對疲憊不堪積勞成疾頻發(fā)猝死，人民群眾看病就醫(yī)感受不佳，也導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張矛盾尖銳，暴力傷醫(yī)頻發(fā)。解決這些問題首先應(yīng)該提高醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，解決醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。同時，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是大勢所趨，也被寫入“健康中國2030規(guī)劃”，體制力所不能及的就交給市場來解決。

另一方面，雖然出臺了多項規(guī)定來合理處置醫(yī)患糾紛，但當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生之后，執(zhí)法、司法部門的處置方法不依規(guī)依法，處置力度不夠，總想采取息事寧人的方法，就造成了一種做“壞人”成本低的局面，但凡有點糾紛，即使患者方面明知醫(yī)院、醫(yī)生沒有責(zé)任，也會嘗試去“鬧一鬧”，畢竟現(xiàn)實就是，只要肯鬧，總有部門會給安撫。往往也只站在患方角度出發(fā)，而對醫(yī)方考慮較少，在一定程度上助長了患方的“氣焰”，反而不利于事情的解決。這也是專業(yè)醫(yī)鬧隊伍形成根源，這些“專業(yè)人員”采取各種方法，以嚴(yán)重妨礙醫(yī)療秩序、擴(kuò)大事態(tài)、給醫(yī)院造成負(fù)面影響的形式給醫(yī)院施加壓力，從中牟利。他們往往是醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索，是社會的陰暗面，是社會不穩(wěn)定因素之一。

媒體宣傳偏差同也是一大重要因素[5]，“白衣天使”和“無私奉獻(xiàn)”的道德捧殺，已經(jīng)形成整個社會對醫(yī)療工作者的偏見。這與帶偏向性的輿論引導(dǎo)造成的影響更加不利于醫(yī)生與患者互信和坦誠契約關(guān)系的構(gòu)建。一些媒體總想弄個大新聞，站在醫(yī)德的道德制高點將醫(yī)務(wù)人員的“人性”大肆批判一番，以吸引關(guān)注。這正是忽視了醫(yī)務(wù)工作人員和患者構(gòu)建和諧、互信醫(yī)患關(guān)系的必要前提：互相理解。在新時代醫(yī)療改革不斷深入過程中，媒體也應(yīng)當(dāng)積極參與其中，可以借鑒當(dāng)紅的幾檔養(yǎng)生欄目的模式，將醫(yī)院里、診療過程背后的故事作為重點宣傳的項目，帶領(lǐng)普通觀眾建立同理心，更好地理解和信任醫(yī)務(wù)人員。

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（收稿日期：2018-05-06）