孫紅亞　李秀萍

[摘要] 目的 分析病案書寫質(zhì)量對(duì)疾病編碼正確性的影響。方法 回顧性分析該院2014年1月—2017年12月因?yàn)椴“笗鴮戀|(zhì)量問題而促使患者疾病編碼錯(cuò)誤的50例案例，找出病案書書寫質(zhì)量缺陷問題出現(xiàn)的原因，并提出針對(duì)性的整改意見。結(jié)果 造成疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質(zhì)量原因包括病案首頁疾病診斷名稱書寫不規(guī)范、體格檢查與病史內(nèi)容的不符合、病程記錄書寫缺乏完整性、缺乏全面的手術(shù)記錄、根本死亡原因不填寫或者選擇錯(cuò)誤、未將輔助檢查報(bào)告單歸入病歷，其中最主要的原因?yàn)椴“甘醉摷膊≡\斷名稱書寫不規(guī)范，所占比例為40%。結(jié)論 病案書寫質(zhì)量會(huì)直接影響疾病編碼正確性，會(huì)對(duì)患者治療產(chǎn)生較大影響，并且疾病編碼正確性又從側(cè)面反映病案書寫質(zhì)量，兩者之間存在密切相關(guān)性，要對(duì)其進(jìn)行高度重視。

[關(guān)鍵詞] 病案；書寫質(zhì)量；疾病編碼；正確性；影響

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0135-02

病案書寫是醫(yī)護(hù)人員必備的一項(xiàng)技能，主要是指嚴(yán)格按照規(guī)范對(duì)患者的診療情況、疾病表現(xiàn)進(jìn)行記錄的檔案，它能對(duì)患者病情變化情況、具體診療經(jīng)過、最終歸轉(zhuǎn)情況與治療效果進(jìn)行連續(xù)、完整、客觀的記錄。疾病編碼則是嚴(yán)格按照ICD（國(guó)際疾病分類）來對(duì)疾病手術(shù)操作、主要診斷等進(jìn)行分類編碼?，F(xiàn)階段，臨床上通常按照ICD -10的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷分類，按照ICD-9-CM-3的編碼原則進(jìn)行手術(shù)操作分類[1-3]。疾病診斷分類主要是將疾病病理特征、臨床表現(xiàn)、具體解剖部位與病因作為依據(jù)而開展，疾病編碼和病案資料均屬于重要醫(yī)療管理信息，且疾病編碼和病案書寫質(zhì)量之間存在密切相關(guān)性。診斷準(zhǔn)確性、病案書寫完整性與客觀性會(huì)對(duì)疾病編碼正確性產(chǎn)生直接影響。該研究主要針對(duì)病案書寫質(zhì)量對(duì)疾病編碼正確性的影響進(jìn)行探究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因?yàn)椴“笗鴮戀|(zhì)量問題而促使患者疾病編碼錯(cuò)誤的50例案例為研究對(duì)象，所有案例均由具有1年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員書寫，并且均有質(zhì)量問題存在。所有案例中的患者均在該院進(jìn)行正常診斷與治療，且診斷醫(yī)師水平、診斷過程對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

采用歸類分析法對(duì)50份案例資料進(jìn)行分析，首先分析患者病情變化情況、治療結(jié)果以及診療過程的連續(xù)性、完整性與客觀性，然后再分析因?yàn)橄嗤瑔栴}而造成病案質(zhì)量較差的患者疾病編碼正確性，了解不同病案書寫質(zhì)量問題對(duì)疾病編碼正確性造成的影響。

2 結(jié)果

對(duì)病案書寫問題進(jìn)行分析可知，造成疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質(zhì)量原因包括病案首頁疾病診斷名稱書寫不規(guī)范、體格檢查與病史內(nèi)容的不符合、病程記錄書寫缺乏完整性、缺乏全面的手術(shù)記錄、根本死亡原因不填寫或者選擇錯(cuò)誤、未將輔助檢查報(bào)告單歸入病歷，其中最主要的原因?yàn)椴“甘醉摷膊≡\斷名稱書寫不規(guī)范，所占比例為40%。

3 討論

病案是用來記錄患者基本病情、診療情況檔案，能將患者病情變化情況、診治過程客觀、完整地反映出來，病案書寫質(zhì)量高低會(huì)對(duì)疾病編碼正確性產(chǎn)生直接影響。該研究結(jié)果顯示，造成疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質(zhì)量原因包括病案首頁疾病診斷名稱書寫不規(guī)范、體格檢查與病史內(nèi)容的不符合、病程記錄書寫缺乏完整性、缺乏全面的手術(shù)記錄、根本死亡原因不填寫或者選擇錯(cuò)誤、未將輔助檢查報(bào)告單歸入病歷等，該研究對(duì)此進(jìn)行了研究，并且找出了針對(duì)性的改進(jìn)措施。

3.1 促使疾病編碼缺乏正確性的病案書寫質(zhì)量原因分析

3.1.1 病案首頁疾病診斷名稱書寫不規(guī)范 部分醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生部關(guān)于疾病診斷書寫的相關(guān)規(guī)定缺乏認(rèn)識(shí)、對(duì)國(guó)際疾病分類編碼原則不了解、對(duì)診斷術(shù)語不熟悉，進(jìn)而造成一病多碼或者多病一碼、對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展、歸轉(zhuǎn)缺乏了解、沒有對(duì)病歷認(rèn)真閱讀、編碼人員沒有對(duì)編碼原則完全掌握、對(duì)國(guó)際疾病分類編碼原則不了解、沒有嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的疾病診斷名稱填寫主要診斷。住院過程中，對(duì)于?？撇±?，醫(yī)生通常將重點(diǎn)放在患者轉(zhuǎn)入之后的診治內(nèi)容，通常會(huì)忽視患者在轉(zhuǎn)出科室時(shí)的疾病診斷情況；編碼人員，沒有對(duì)患者病歷進(jìn)行認(rèn)真翻閱，只是盲目性地按照醫(yī)師所填寫的內(nèi)容對(duì)其進(jìn)行編碼，進(jìn)而導(dǎo)致難以準(zhǔn)確選擇主要診斷編碼、主要手術(shù)操作編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤，這會(huì)對(duì)正確醫(yī)療管理信息、科研案例資料、教學(xué)與醫(yī)療資料的國(guó)內(nèi)外交流造成較大影響。

3.1.2 未將輔助檢查報(bào)告單歸入病歷 疾病編碼原則中有明確規(guī)定，在明確實(shí)驗(yàn)室檢查、體征與癥狀異?？s減的病因時(shí)，只能將其作為附加性質(zhì)的編碼，在不明確實(shí)驗(yàn)室檢查、體征與癥狀異常縮減的病因的情況下，可以將其作為主要編碼。部位與形態(tài)學(xué)屬于腫瘤編碼的主要組成部分，組織學(xué)與動(dòng)態(tài)學(xué)編碼屬于形態(tài)血編碼的主要組成部分，為此，為了將腫瘤組織學(xué)診斷與疾病病因診斷明確，需要獲取患者完整病歷資料與輔助檢查結(jié)果。如果病歷報(bào)告單、麻醉記錄單或者輔助報(bào)告單丟失或者沒有將其及時(shí)歸入病案中，均可能會(huì)促使疾病診斷中缺乏必要的診斷依據(jù)，所以當(dāng)編碼人員對(duì)特殊操作編碼或者某一種疾病診斷編碼有疑問存在時(shí)，不能直接從輔助檢查報(bào)告單中獲得準(zhǔn)確度高的相關(guān)信息。

3.1.3 根本死亡原因不填寫或者選擇錯(cuò)誤 根本死亡原因主要是指直接造成死亡事件出現(xiàn)的一系列變態(tài)事件中，最早出現(xiàn)的損傷或者疾病。如果沒有填寫根本死亡原因或者不規(guī)范填寫，均不能對(duì)死亡原因進(jìn)行正確編碼與統(tǒng)計(jì)，不能提供科學(xué)合理的依據(jù)給居民生活方式的選擇與流行病學(xué)調(diào)查。

3.1.4 手術(shù)記錄缺乏全面性 如果手術(shù)記錄中手術(shù)操作名稱完整性卻大、手術(shù)操作過程中需要特殊方法與器械、術(shù)中處理與記錄不全等均會(huì)導(dǎo)致難以對(duì)疾病進(jìn)行分類。所以為了正確編碼，需要獲取準(zhǔn)確的手術(shù)名稱、伴隨的特殊方法與器械、手術(shù)操作與手術(shù)目的，如果只對(duì)手術(shù)的主要經(jīng)過進(jìn)行記錄，而將手術(shù)次要環(huán)節(jié)的描述忽略、手術(shù)操作過程記錄不完整、醫(yī)生對(duì)手術(shù)名稱相同的手術(shù)記錄模板進(jìn)行隨意拷貝、手術(shù)記錄模板制作粗糙等均會(huì)對(duì)手術(shù)操作編碼的正確性造成嚴(yán)重影響。

3.1.5 病程記錄書寫缺乏完整性 日常病程記錄中沒有對(duì)患者病情演變過程進(jìn)行完整記錄，設(shè)有準(zhǔn)確記錄醫(yī)師對(duì)患者病情的處理意見、隨意更改特殊治療或者檢查的操作內(nèi)容、隨意更改藥物名稱與醫(yī)囑內(nèi)容等均會(huì)影響編碼準(zhǔn)確性，促使編碼人員難以找到正確、合理的醫(yī)療行為依據(jù)。

3.1.6 體格檢查與病史內(nèi)容的不符合 遺漏或者沒有準(zhǔn)確書寫病史內(nèi)容中患者主訴、體格檢查中的陽性特征、既往史或者現(xiàn)病史等，均會(huì)對(duì)主要診斷造成直接影響，促使損傷中毒的外部原因及先天性疾病編碼和有害效應(yīng)編碼的完整與準(zhǔn)確性受到影響。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 對(duì)病歷書寫人員加強(qiáng)崗前培訓(xùn) 對(duì)新入院醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修醫(yī)師與實(shí)習(xí)醫(yī)師加強(qiáng)上崗培訓(xùn)，組織其對(duì)疾病編碼基礎(chǔ)知識(shí)、病案首頁填寫要求、病案書寫規(guī)范進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)各種醫(yī)療文書書寫規(guī)范性、準(zhǔn)確性的重要性進(jìn)行充分強(qiáng)調(diào)；醫(yī)護(hù)人員每次與患者進(jìn)行接觸時(shí)，均要養(yǎng)成良好的記錄習(xí)慣，記錄的相關(guān)內(nèi)容要能將治療的連續(xù)性充分體現(xiàn)出來，進(jìn)而將治療與診斷的正確性充分證實(shí)，以便于有足夠的數(shù)據(jù)與資料用于科研。

3.2.2 充分利用計(jì)算機(jī)軟件 將計(jì)算機(jī)軟件不斷完善，并對(duì)其進(jìn)行充分利用，以此來將病案書寫質(zhì)量、病案首頁編碼質(zhì)量監(jiān)控、治療質(zhì)量與診斷質(zhì)量加強(qiáng)，在回收病案前及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并且找出針對(duì)性的解決措施；確保計(jì)算機(jī)軟件具有院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)、提取主要手術(shù)名稱、診斷名稱的功能。

3.2.3 編碼人員與病案書寫者加強(qiáng)學(xué)習(xí) 病案書寫者要對(duì)手術(shù)編碼與疾病相關(guān)知識(shí)不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)詳細(xì)編碼的重要性進(jìn)行充分了解；對(duì)新方法、新技術(shù)不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)解DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的意義與內(nèi)容進(jìn)行充分了解，明確白醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)疾病編碼提出的相關(guān)要求；病歷書寫者要對(duì)各種精密醫(yī)療儀器設(shè)備的使用價(jià)值熟知，明確疾病診治過程中相關(guān)檢查資料的重要性，在病案中記錄、存放各種檢查結(jié)果，確保獲得完整的輔助資料。

3.2.4 病案質(zhì)量檢查人員要將自身素質(zhì)提高 病案質(zhì)量檢查人員要對(duì)專業(yè)理論知識(shí)進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)，對(duì)國(guó)際疾病分類進(jìn)行充分了解，與醫(yī)師充分溝通涉及到疾病分類、臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等方面的理論操作方法知識(shí)；將病案書寫內(nèi)容規(guī)范，對(duì)各種輔助檢查報(bào)告的歸檔完整性加強(qiáng)監(jiān)督。

3.2.5 編碼人員養(yǎng)成閱讀病案習(xí)慣 疾病編碼人員要對(duì)國(guó)際疾病分類原則、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行熟練掌握，具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)閱讀，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展以及歸轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行了解，將病案中錯(cuò)誤的手術(shù)操作名稱、疾病診斷名稱及時(shí)糾正，防止多病一碼、一病多碼、錯(cuò)、漏等情況出現(xiàn)；總校、互校、自校、定期或者不定期討論疾病編碼；將所在醫(yī)院的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需要作為依據(jù)，對(duì)疾病進(jìn)行相應(yīng)編碼。

4 總結(jié)

病案書寫質(zhì)量恢復(fù)疾病編碼質(zhì)量遭造成直接影響，要培養(yǎng)病案書寫者準(zhǔn)確、完整、客觀的記錄習(xí)慣。疾病編碼人員要對(duì)病案進(jìn)行仔細(xì)閱讀，進(jìn)而確保編碼的完整性與準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2018-03-18）