饒柳珍 陳亞光

[摘要] 目的 分析醫(yī)藥價(jià)格改革背景下某公立醫(yī)院運(yùn)行情況，探討醫(yī)院發(fā)展存在的問(wèn)題，提供發(fā)展建議。方法 采用Excel 2010和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)某公立醫(yī)院改革前后運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。結(jié)果 新醫(yī)改后，該醫(yī)院門(mén)診人均費(fèi)用降低，但整體運(yùn)行效率欠佳，收入結(jié)構(gòu)不合理，藥品、衛(wèi)生材料成本占比大，政府投入較少。結(jié)論 落實(shí)財(cái)政投入，加強(qiáng)成本控制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院薪酬體制改革，提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)改；公立醫(yī)院；運(yùn)營(yíng)效率；成本

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（b）-0184-04

Analysis of the Operation of a Public Hospital under the Background of New Medical Reform

RAO Liu-zhen1，2， CHEN Ya-guang3

1.Nanhua University， Hengyang， Hunan Province， 421000 China；2.Chenzhou Hospital， Nanhua University， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China；3.Chenzhou First People's Hospital， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China

[Abstract] Objective To analyze the operation of a public hospital under the background of medical price reform， to explore the problems existing in hospital development， and to provide development suggestions. Methods Excel 2010 and SPSS 19.0 software were used to describe and analyze the operational data of a public hospital before and after the reform. Results After the new medical reform， the per capita cost of the hospital was reduced， but the overall operating efficiency was not good， the income structure was unreasonable， the cost of medicines and sanitary materials was large， and the government invested less. Conclusion Implement financial input， strengthen cost control， strengthen the construction of medical service system， promote the reform of hospital salary system， and improve the overall operational efficiency of hospitals.

[Key words] Medical reform； Public hospital； Operational efficiency； Cost

醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)中國(guó)城市公立醫(yī)院產(chǎn)生嚴(yán)重沖擊，醫(yī)院合理收入減少，政府建議提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又使醫(yī)院迎來(lái)新機(jī)遇，彌補(bǔ)虧損收入。如何應(yīng)對(duì)改革對(duì)醫(yī)院造成的影響、抓住發(fā)展時(shí)機(jī)，值得管理者深思。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文研究對(duì)象為湖南省D市某三級(jí)綜合醫(yī)院，數(shù)據(jù)來(lái)源于該醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、基本運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。依據(jù)湖南省印發(fā)的《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革指導(dǎo)意見(jiàn)》和《D市城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》，該醫(yī)院于2016年10月執(zhí)行改革[1]，現(xiàn)根據(jù)該醫(yī)院新醫(yī)改前數(shù)據(jù)（2016年1—8月）和新醫(yī)改后數(shù)據(jù)（2017年1—8月）分析研究，探討醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、收支結(jié)余和成本變化情況，客觀描述新醫(yī)改背景下該醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢(shì)。

1.2 研究方法

運(yùn)用回顧性分析和統(tǒng)計(jì)分析法，采用Excel 2010和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)醫(yī)院新醫(yī)改前后數(shù)據(jù)描述與分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 運(yùn)營(yíng)效率分析

2.1.1 整體運(yùn)營(yíng)指標(biāo)分析 2017年1—8月實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)718個(gè)，較上年同比上漲32.2%；在崗職工人數(shù)720人；門(mén)急診量15.8萬(wàn)，較上年同比上漲31.7%；出院患者數(shù)量1.5萬(wàn)，較上年同比上漲30.3%；出院者占床日數(shù)16.6萬(wàn)，較2016年上漲46.0%；床位使用率89.8%，較2016年同比增長(zhǎng)3.0%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年1—8月全國(guó)三級(jí)醫(yī)院床位使用率為99.4%，較上年同比增長(zhǎng)0.2%，雖然該醫(yī)院床位使用率增幅高于全國(guó)水平，但是絕對(duì)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均水平，說(shuō)明該醫(yī)院醫(yī)療資源使用不飽和。平均住院日11.3 d，同比增加1.2%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年1—8月我國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均住院日為9.8 d，同比減少0.3%，該醫(yī)院平均住院日不減反增，且高于全國(guó)平均住院日1.5 d。

2.1.2 醫(yī)院效率重點(diǎn)指標(biāo)分析 從運(yùn)行效率來(lái)看，見(jiàn)表1，2017年1—8月門(mén)診人均費(fèi)用146.7元，較上年同比下降19.9%，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年1—8月全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診人均費(fèi)用為301.0元，二級(jí)公立醫(yī)院為196.9元，該醫(yī)院門(mén)診人均費(fèi)用把控較好。人均住院費(fèi)用7 624.8元，同比增長(zhǎng)0.7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為13 079.9元，二級(jí)公立醫(yī)院為5 823.6元，說(shuō)明該醫(yī)院人均住院費(fèi)用處于全國(guó)二級(jí)醫(yī)院平均水平。每員工完成收入18萬(wàn)元，較2016年上漲20.7%，但與全國(guó)同級(jí)醫(yī)院仍有較大差距；每職工承擔(dān)門(mén)診量219人次，同比增長(zhǎng)26.3%；每職工承擔(dān)出院患者數(shù)量20人次，同比增長(zhǎng)24.9%。

2.2 收入結(jié)構(gòu)分析

2.2.1 總體收入結(jié)構(gòu)分析 從收入絕對(duì)值看，表2顯示，新醫(yī)改后醫(yī)療收入13 502.8萬(wàn)元，較新醫(yī)改前增長(zhǎng)26.0%，其中門(mén)診收入23.18.7萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)5.5%；住院收入1.12億元，同比上漲31.2%。從收入構(gòu)成比看，新醫(yī)改后門(mén)診收入占醫(yī)療收入17.2%，較新醫(yī)改前下降3.3個(gè)點(diǎn)，住院收入相應(yīng)上漲3.3個(gè)點(diǎn)。該醫(yī)院門(mén)診收入比重較低，且呈下降趨向，導(dǎo)致小門(mén)診大住院的現(xiàn)象。

2.2.2 收入結(jié)構(gòu)明細(xì)分析 表3可見(jiàn)，從收入絕對(duì)值看，新醫(yī)改后手術(shù)收入400.4萬(wàn)元，較新醫(yī)改前同比增加9.0%；勞務(wù)性收入2 692.7萬(wàn)元，較新醫(yī)改前增加61.8%；檢查、化驗(yàn)類收入2 396.3萬(wàn)元，增加39.6%；衛(wèi)生材料類收入1448.1萬(wàn)元，較新醫(yī)改前增加12.3%；藥品收入6205.9萬(wàn)元，較新醫(yī)改前同比增長(zhǎng)17.8%，其他收入359.3萬(wàn)元，較新醫(yī)改前同比下降13.6%。從構(gòu)成比看，手術(shù)收入占醫(yī)療收入比較新醫(yī)改前下降0.4%，與全國(guó)同級(jí)醫(yī)院相比仍有較大的提升空間。勞務(wù)性收入較新醫(yī)改前增加4.4%，檢查、化驗(yàn)類收入較新醫(yī)改前增加1.7%，衛(wèi)生材料類收入同比下滑1.3%，藥品收入同比下滑3.1%，與藥品零加成政策有關(guān)，但藥品、耗材占比超過(guò)50%，與30%仍存在差距。其他收入同比下降1.2%。

2.3 收支結(jié)余分析

如下表4，2017年1—8月，醫(yī)院整體收入13 969.8萬(wàn)元，同比提高22.3%。其中，財(cái)政補(bǔ)助467.1萬(wàn)元，同比下降33.6%。醫(yī)院總支出14 530.5萬(wàn)元，較上年同比上漲22.5%。新醫(yī)改前后均為負(fù)結(jié)余，收不抵支，且結(jié)余率也為負(fù)數(shù)，較上年同比結(jié)余更少。

2.4 成本結(jié)構(gòu)分析

成本占比分析，見(jiàn)下表5，從占醫(yī)療收入比例角度分析支出情況。2017年1—8月醫(yī)院總開(kāi)支1.57億元，占醫(yī)療收入107.6%，同比上漲24.7%。人員經(jīng)費(fèi)3 825萬(wàn)元，占醫(yī)療總收入36.1%，同比增加27.3%；衛(wèi)生材料費(fèi)1 736萬(wàn)元，占比15.7%，同比增長(zhǎng)21.9%；藥品費(fèi)5 633萬(wàn)元，占比41.7%，同比上漲35.0%；固定資產(chǎn)折舊費(fèi)504萬(wàn)元，占比3.7%，較新醫(yī)改前增加18.8%；提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金41萬(wàn)元，占比0.3%，較新醫(yī)改前上漲101.6%；其他費(fèi)用2 539萬(wàn)元，占比10.1%，同比增長(zhǎng)5.1%?？傉急却笥?00%，收不抵支，2017年1—8月藥品、耗材費(fèi)用占醫(yī)療收入比高達(dá)57.4%。

整體衛(wèi)生材料費(fèi)基本由三項(xiàng)構(gòu)成，其中，2017年1—8月血費(fèi)46.3萬(wàn)元，占整體衛(wèi)生材料費(fèi)2.2%，較上一年同時(shí)段增加14.4%；化驗(yàn)材料費(fèi)322.1萬(wàn)元，占整體衛(wèi)生材料費(fèi)15.2%，較上一年同時(shí)段增長(zhǎng)8.5%；其他衛(wèi)生材料費(fèi)1 747.0萬(wàn)元，占整體衛(wèi)生材料費(fèi)82.6%，較上一年同時(shí)段增長(zhǎng)24.9%。

根據(jù)相關(guān)政策指示，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料必須低于20元[2]，而該醫(yī)院2016年1—8月為31.8元，2017年1—8月為29.0元，均超過(guò)20元。

2.5 核算科室重點(diǎn)指標(biāo)分析

根據(jù)藥占比和耗材占比對(duì)核算科室具體分析。由表8，從核算收入來(lái)看，最高是心血管內(nèi)科1 395萬(wàn)元，其次呼吸腫瘤科1 262萬(wàn)元，第三胸外科1 024萬(wàn)元。從無(wú)效收入看，前三位是心血管內(nèi)科61.0%、呼吸腫瘤科60.7%、燒傷科56.5%，其中藥占比最高呼吸腫瘤科57.5%，第二心血管內(nèi)科55.0%，第三神經(jīng)內(nèi)科54.7%；耗材占比最高燒傷科31.3%，第二康復(fù)理療科19.3%，第三心血管內(nèi)科6.0%。

3 討論

3.1 收入結(jié)構(gòu)不合理

該醫(yī)院整體業(yè)務(wù)收入增加，但收入構(gòu)成不盡合理。門(mén)診收入占比低，出現(xiàn)小門(mén)診、大住院的不良現(xiàn)象。藥品收入占比雖下降，但距國(guó)家政策要求的30%仍有較大差距，而該醫(yī)院于2016年10月1日施行藥品零加成后，藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤烦杀荆叫鑼で笃渌緩皆黾俞t(yī)院收入。新醫(yī)改后，手術(shù)收入、勞務(wù)性收入是彌補(bǔ)合理收入較少的來(lái)源，但2017年1—8月手術(shù)收入僅占3.0%，勞務(wù)性收入占比也有待提高。2017年1—8月衛(wèi)生材料與藥品收入合計(jì)占比高達(dá)56.7%，提醒醫(yī)院必須通過(guò)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)進(jìn)行成本管控，降低無(wú)效收入比重，擴(kuò)大利潤(rùn)空間，降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 藥品、衛(wèi)生材料成本占比大

新醫(yī)改取消15%藥品（不含中草藥）提成，增加了藥品成本；政策要求每100元非藥品業(yè)務(wù)收入所使用衛(wèi)生材料成本低于20元。而該醫(yī)院在2017年1—8月藥品、材料費(fèi)用占醫(yī)療收入比高達(dá)57.4%，藥品費(fèi)占醫(yī)療收入比重增加明顯，醫(yī)院面臨巨大發(fā)展壓力，需進(jìn)一步加大成本管控力度[3]。

3.3 政府財(cái)政投入不足

政策文件指出，現(xiàn)公立醫(yī)院彌補(bǔ)虧損途徑為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助，補(bǔ)助方式減少[4]。該醫(yī)院尚處于改革初期，服務(wù)收費(fèi)啟動(dòng)尚不成熟，改革前后結(jié)余率均為負(fù)值，醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)26.0%，而改革后財(cái)政投入同比下降33.6%，難以補(bǔ)償醫(yī)改后醫(yī)院損失的收入。

3.4 整體運(yùn)營(yíng)效率有待提高

門(mén)急診、出院人次、每職工完成業(yè)務(wù)收入、每職工承擔(dān)門(mén)診人次、每職工承擔(dān)出院人次同比均有明顯增長(zhǎng)，門(mén)診人均費(fèi)用較上年同期減少，但住院人均費(fèi)用增加0.7%。但出院者占床日數(shù)、平均住院日不減反增，床位使用率更沒(méi)有達(dá)到全國(guó)同等級(jí)別公立醫(yī)院平均水平，醫(yī)療資源沒(méi)有得到有效規(guī)劃使用。

4 建議

4.1 加大財(cái)政投入與落實(shí)力度

執(zhí)行醫(yī)療改革后，藥品（不含中藥飲片）取締15%提成率，彌補(bǔ)虧損途徑由服務(wù)收入、藥品提成收入和財(cái)政補(bǔ)助轉(zhuǎn)為服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助，而醫(yī)院在改革初期發(fā)展面臨困難，直接收入減少，改變服務(wù)收費(fèi)價(jià)格等措施需根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況執(zhí)行，制訂符合醫(yī)院具體運(yùn)營(yíng)情況的應(yīng)對(duì)方法和執(zhí)行方法需要一個(gè)過(guò)程。因此，政府應(yīng)建立公立醫(yī)院監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格把控，從而制定合理補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金落實(shí)，確保醫(yī)院良性運(yùn)營(yíng)[5]。

4.2 成本管控

藥品成本控制藥品零差率實(shí)施后，藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤烦杀?，為降低藥品比例，需從多個(gè)角度管控。①實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)；②實(shí)行單病種質(zhì)量管理控制，對(duì)外科病種進(jìn)行分類管理，規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)臨床合理用藥；③開(kāi)展外科科室用藥考核公示制度，以比例控制為原則，對(duì)不合理用藥行為和超出比例標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示與處罰[6]，重點(diǎn)關(guān)注呼吸腫瘤科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科；④重視宣傳與教育，不斷提升醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)品行，做到合理用藥、安全用藥。

材料成本控制根據(jù)湖南省城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革指導(dǎo)意見(jiàn)》和《D市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革指導(dǎo)意見(jiàn)》顯示：減少醫(yī)用耗材加成；適當(dāng)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格，幅度不應(yīng)低于10%?？芍?，有關(guān)耗材，取消加成和降低價(jià)格將是未來(lái)改革趨勢(shì)。①將材料審批、采購(gòu)過(guò)程納入成本核算結(jié)果，規(guī)范材料成本管理[7]；②建議醫(yī)院逐步將檢查、化驗(yàn)、耗材收入與總收入分離，為下一步公立醫(yī)院改革做準(zhǔn)備；③醫(yī)院對(duì)科室耗材占比進(jìn)行管控，重點(diǎn)監(jiān)控?zé)齻?、康?fù)理療科、心血管內(nèi)科，科室對(duì)醫(yī)生進(jìn)行耗材占比考核，將成本考核直接納入個(gè)人績(jī)效范圍，促使醫(yī)院和科室管理者主動(dòng)采取管控措施，落實(shí)管理責(zé)任，增收減支。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)

醫(yī)藥價(jià)格改革是提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量航標(biāo)，醫(yī)院需適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，制定與自身醫(yī)療實(shí)際運(yùn)行情況相配套的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)綜合發(fā)展為基礎(chǔ)，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)、治療、護(hù)理等勞務(wù)性服務(wù)項(xiàng)目，積極拓展康復(fù)、保健等服務(wù)項(xiàng)目。降低大型檢查、化驗(yàn)收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與運(yùn)營(yíng)成本間的平衡[8]。同時(shí)，設(shè)置醫(yī)生診療工作標(biāo)準(zhǔn)，提高辦事效率。開(kāi)展日間手術(shù)，縮短平均住院日，提升病床使用率[9]。

4.4 推進(jìn)薪酬體制改革

根據(jù)外科片區(qū)相應(yīng)科室特點(diǎn)和發(fā)展情況，以科室有效收入（科室核算收入-科室可控成本）為基數(shù)，以個(gè)人工作量為主要依據(jù)，兼顧崗位和職稱因素，以藥品、耗材比例控制為主評(píng)價(jià)指標(biāo)。分類管理，按勞分配，實(shí)行院科兩級(jí)分配，分類設(shè)計(jì)薪酬體制、分類考核，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，刺激醫(yī)護(hù)工作積極性[10]，加快優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)步伐。

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（收稿日期：2018-08-10）