邢辰

作為一個特殊而龐大的人力資源群體，大學(xué)生的醫(yī)療保障體系是中國社會保障體系的薄弱環(huán)節(jié)，得到國家的高度重視與政策支持。2008年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點領(lǐng)域的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“指導(dǎo)意見”）；2009年，隨著中國醫(yī)療體制改革的深入，這一政策在全國各地得到推廣，確定大學(xué)生應(yīng)列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2017年10月18日，習(xí)近平總書記在第十九次報告中表示“要加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的多層次社會保障體系，全面實施全民參保計劃”。

大學(xué)生醫(yī)療保險制度的建立，緩解了公費(fèi)醫(yī)療制度下高校醫(yī)療費(fèi)用緊張的狀況。這一政策提高了大學(xué)生的醫(yī)療保障水平，大大提高了大學(xué)生的健康福利。然而，由于制度體系尚不健全等原因，我國大學(xué)生醫(yī)保制度仍存在各種問題與挑戰(zhàn)。因此，探究大學(xué)生醫(yī)保制度現(xiàn)存問題以及可行的政策建議，有利于切實提高大學(xué)生福利，更有利于進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險制度。

在此背景下，本文將探討我國大學(xué)生醫(yī)保制度現(xiàn)存問題及政策建議。

一、我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度存在的問題與挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)保制度體系不健全

我國大學(xué)生醫(yī)保制度面臨的最大問題是制度體系尚不健全，難以切實滿足大學(xué)生需求。具體來說，體系的不完善主要體現(xiàn)在以下三個方面：缺乏獨立的制度規(guī)劃，其特殊性需求未得到滿足；政府、高校及學(xué)生群體在此體系中的權(quán)責(zé)義務(wù)劃分不明確；政策執(zhí)行缺乏政府的整體統(tǒng)籌性，實施公平性不能得到保證。

1.缺乏獨立制度規(guī)劃，難以適應(yīng)群體特殊需求

在目前的醫(yī)療保險體系中，大學(xué)生在落實相應(yīng)的醫(yī)療保險實施意見時往往不是政策的主體實施對象，而是表現(xiàn)為政策的附加群體。因此，政策忽視了大學(xué)生這個人力資源群體在生理和心理上的特殊性，存在明顯的制度需求不匹配問題。

例如，普通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險更多地把重大疾病住院治療，和特殊慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用等納入保險報銷的范圍；但是，一般疾病的醫(yī)療費(fèi)用不包括在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，或者報銷率較低。而大學(xué)生群體與普通城鎮(zhèn)居民相比發(fā)病率較低，其醫(yī)療開銷主要集中在普通門診及小病的治療上，報銷需求也大多集中在此。因此，在現(xiàn)行政策下，多數(shù)大學(xué)生的報銷需求在一定程度上并不能得到滿足。

2.制度體系中各方權(quán)責(zé)義務(wù)劃分不明確

由于現(xiàn)有的大學(xué)生醫(yī)療保障制度并沒有伴隨著相應(yīng)的社會保險法，因此其出現(xiàn)了權(quán)責(zé)義務(wù)劃分不明確、高校醫(yī)保管理體制缺陷等問題。一方面，我國大學(xué)生醫(yī)保制度尚未界定政府、高校和大學(xué)生群體的權(quán)責(zé)義務(wù)關(guān)系，不能直接依法解決可能存在的醫(yī)療糾紛；另一方面，醫(yī)保制度細(xì)節(jié)規(guī)劃也不甚明確，沒有專門指定高校醫(yī)保工作的管理部門。目前，有些院校將其歸入學(xué)校后勤部或者學(xué)生工作處進(jìn)行管理，有些院校則將其歸入校醫(yī)院的管理范疇。管理形式的不統(tǒng)一導(dǎo)致其工作效率低下，大學(xué)生的政策福利得不到應(yīng)有的保障。

3.政策統(tǒng)籌性低，公平性得不到保障

《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，中國各省的地方政府積極建立相應(yīng)制度，響應(yīng)國家醫(yī)改政策。然而，由于我國針對政策實施尚未建立統(tǒng)一制度規(guī)范，政策實施效果在不同地區(qū)表現(xiàn)出了較大差異。具體而言，一是各個省份的醫(yī)保費(fèi)用報銷限額差異較大，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是民辦高校與公立高校之間、級別和隸屬關(guān)系不同的高校之間，在醫(yī)療待遇上也存在很大程度的差別。因此，由于制度體系的不健全，政策實施過程中的統(tǒng)籌性較低，社會公平性也得不到保障。

（二）校內(nèi)醫(yī)療技術(shù)及水平有限

目前，由于高校醫(yī)療服務(wù)資金有限，醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)有限是校內(nèi)醫(yī)院普遍存在的問題。學(xué)校醫(yī)務(wù)人員少有機(jī)會進(jìn)行必要的會診活動，或者聘請相關(guān)專家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，以更新其知識結(jié)構(gòu)，提高其學(xué)術(shù)水平。在面對學(xué)生及教師患者時，校醫(yī)院也大多采取“診不了就轉(zhuǎn)院”的態(tài)度。在這樣的背景下，有些同學(xué)更愿意舍近求遠(yuǎn)，不惜放棄報銷福利，選擇去信任度更高的其他校外醫(yī)院看病。

表1 “在校醫(yī)院就診過程中遇到的問題”反饋情況

表1以北京某高校為例，反映了曾在校醫(yī)院就診的105名學(xué)生對“在校醫(yī)院就診過程中遇到的問題”的反饋情況?？梢钥闯?，“開放時間不合理”“服務(wù)態(tài)度差”“藥物種類少”“治療范圍窄”“治療效果差”等均為該校學(xué)生反饋的校醫(yī)院普遍存在的問題。相比于校外醫(yī)院，校醫(yī)院的醫(yī)療水平及技術(shù)都十分有限，這導(dǎo)致許多同學(xué)對校醫(yī)院的治療效果持不信任態(tài)度。

（三）大學(xué)生參保意識薄弱，積極性低

目前，我國大學(xué)生醫(yī)療保險的參保率較低。主觀上，多數(shù)大學(xué)生認(rèn)為自己正處于身強(qiáng)體壯的青年時期，各種疾病的患病率較低，認(rèn)為沒有必要參加醫(yī)療保險；客觀上，高校宣傳工作并不到位，存在宣傳力度不夠大、方式單一的問題，使得高校學(xué)生無法全面認(rèn)識到醫(yī)療保險的重要意義，因此也導(dǎo)致學(xué)生參加保險的積極性相對較低。

二、相關(guān)政策建議

（一）完善大學(xué)生醫(yī)保制度，建立多層次的醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)

1.調(diào)整大學(xué)生醫(yī)保制度報銷范圍，加入更多報銷項目

針對大學(xué)生群體在醫(yī)療保險方面的特殊需求，大學(xué)生醫(yī)保制度應(yīng)適當(dāng)區(qū)別于普通城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，其報銷范圍應(yīng)加以調(diào)整。具體來說，在大學(xué)生醫(yī)保制度中，應(yīng)在目前多檔疾病報銷等級中新增普通疾病等級，將普通門診、體檢、小病治療、藥品等項目包括在內(nèi)并再次進(jìn)行等級劃分。通過調(diào)整報銷范圍，可以大幅度提高大學(xué)生的政策福利水平，并提高大學(xué)生的參保積極性。

2.明確各方權(quán)責(zé)義務(wù)，建立高校醫(yī)保工作處

我國不同高校隸屬于不同等級的教育管理部門，這是大學(xué)生醫(yī)保制度的完善與統(tǒng)一的一大障礙。因此，政府應(yīng)積極打破這個障礙，制定政策使得各高校建立專門的醫(yī)保工作部門，負(fù)責(zé)學(xué)生醫(yī)保工作的相關(guān)事宜，這樣才能切實解決學(xué)生醫(yī)保工作效率低下、管理部門不明確和醫(yī)療糾紛等問題。

大學(xué)生醫(yī)保制度的建立和完善，不僅需要政府制定合理政策，更需要各高校的高效配合、社會公眾的有力監(jiān)督、大學(xué)生群體的積極支持。因此，在醫(yī)保制度的建立過程中，必須明確各方主體的權(quán)責(zé)義務(wù)，使得各方相互配合、相互補(bǔ)充，才能保證醫(yī)保制度能夠真正為大學(xué)生帶來福利。

3.建立多層次的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)

目前我國大學(xué)生醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)相對單一，難以滿足大學(xué)生的需求。因此，完善的大學(xué)生醫(yī)療保障體系應(yīng)遵循多層次、多渠道、全方位的實施和推廣原則。具體而言，本文認(rèn)為可以建立三個層次的醫(yī)療保障體系，確保大學(xué)生從基本醫(yī)療到重大疾病都可以切實感受到政策福利。

第一層次，堅持“公費(fèi)醫(yī)療”制度，對普通門診費(fèi)、藥費(fèi)等項目負(fù)責(zé)，在一定程度上滿足大學(xué)生的基本醫(yī)療需求。

第二層次，完善大學(xué)生基本醫(yī)療保險制度，將其作為醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。在公費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險制度將進(jìn)一步滿足大學(xué)生的基本醫(yī)療需求。另外也應(yīng)建立合理的監(jiān)管機(jī)制，確保高校醫(yī)療部門合理運(yùn)作，保證醫(yī)療費(fèi)用合理化、報銷機(jī)制合理化、報銷流程明確化、基金使用透明化。

第三層次，大力發(fā)展大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險，包括：商業(yè)醫(yī)療保險和社會救助基金。針對大學(xué)生的重大疾病，可以引入商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)制，或者建立社會救助基金作為專項基金，來負(fù)責(zé)治療費(fèi)用中超過基本醫(yī)療保險制度的部分。需要注意的是，由于商業(yè)醫(yī)療保險主要針對重大疾病或先天性疾病，參保機(jī)制應(yīng)設(shè)置為學(xué)生自愿參保，而非任何形式的強(qiáng)制參保。這兩項補(bǔ)充性大學(xué)生醫(yī)療保險，在大學(xué)生基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，為大學(xué)生提供了更多醫(yī)療福利，也使得患病的貧困大學(xué)生無需承擔(dān)過重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

總之，多層次、多維度的大學(xué)生醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)無疑能最大限度地為大學(xué)生提供醫(yī)療保障，有效降低醫(yī)療風(fēng)險，提高大學(xué)生的醫(yī)療福利水平。

（二）加大基層醫(yī)療財政投入，提高校醫(yī)院醫(yī)療水平

校內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療水平有限，主要是由于基層醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重短缺。為提高校醫(yī)院醫(yī)療水平，增加基層醫(yī)療的財政投入是必不可少的措施。通過增加財政投入或財政補(bǔ)貼，減少醫(yī)療浪費(fèi)，校醫(yī)院可以引入更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，并為醫(yī)務(wù)人員提供更多學(xué)習(xí)、交流的機(jī)會，盡可能提高他們的基本素質(zhì)和醫(yī)療水平。只有校醫(yī)院的醫(yī)療水平及服務(wù)水平有所提高，才會增加學(xué)生對校醫(yī)院的信任度，最終提高大學(xué)生的參保率，保障其醫(yī)療福利。

（三）加強(qiáng)高校政策宣傳，逐步向強(qiáng)制性參保過渡

高校對大學(xué)生醫(yī)療保險政策的宣傳工作，普遍存在力度不足、手段單一等問題。為了提高大學(xué)生的參保意識，高校應(yīng)積極響應(yīng)國家政策，向?qū)W生大力宣傳醫(yī)療保險的重要意義，使大學(xué)生及其家屬充分認(rèn)識到預(yù)防和控制疾病風(fēng)險的重要性。形式上，高?？梢圆扇《喾N方式共同宣傳，如保險知識講座、座談會、宣講會等，從保險知識、保險制度、報銷流程、參保意義等多個方面全方位引導(dǎo)大學(xué)生，增強(qiáng)其參保意識，提高參保率。

此外，隨著大學(xué)生的參保意識逐漸增強(qiáng)，國家可以制定政策，逐漸從自愿參保過渡到強(qiáng)制參保。確保所有大學(xué)生參加保險，一方面可以最大程度地滿足每個學(xué)生的醫(yī)療需求；另一方面，也可以更好地發(fā)揮社會保險“均衡負(fù)擔(dān)、分散風(fēng)險”的功能，最大程度發(fā)揮社會保險的全民性與公平性。（作者單位為中國人民大學(xué)）