公立醫(yī)院中醫(yī)制劑財務(wù)管理實踐

張偉旋 趙芬

摘 要：隨著政府對中醫(yī)的日漸重視和扶持，中醫(yī)制劑得到了更大的發(fā)展空間，相應(yīng)醫(yī)院對制劑的財務(wù)管理也需要同步跟進。本文對中醫(yī)制劑生產(chǎn)特點進行分析，闡述醫(yī)院制劑財務(wù)管理中成本核算、價格制定等環(huán)節(jié)處理方法，并提出了完善醫(yī)院制劑財務(wù)管理的幾點建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;中醫(yī)制劑;財務(wù)管理

中醫(yī)制劑是醫(yī)院院內(nèi)專家經(jīng)過長期臨床實踐、臨床療效較好的固定處方自制成藥，是體現(xiàn)每家醫(yī)院自身特色的重要組成部分。隨著政府對中醫(yī)的日漸重視和扶持，中醫(yī)制劑得到了更大的發(fā)展空間，醫(yī)院對于制劑的財務(wù)管理也需要同步跟進，這主要包括相應(yīng)配套的成本、價格、收支、物資核算與管理財務(wù)管理支撐。本文擬在對中醫(yī)制劑生產(chǎn)特點分析的基礎(chǔ)上，闡述醫(yī)院制劑財務(wù)管理實踐中的成本核算、價格制定等環(huán)節(jié)處理方法。

一、中醫(yī)制劑在生產(chǎn)過程中的特點

1.因難以規(guī)?；a(chǎn)，投入大，產(chǎn)出小

醫(yī)院制劑只限于在所在醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)和使用，與市面上流通的藥品相比，使用范圍和需求量小;同時，作為社會供應(yīng)不足或無法供應(yīng)品種的補充，每個制劑品種都有其獨特的生產(chǎn)工藝及步驟、長短各異的生產(chǎn)周期。因此，與藥廠的流水線生產(chǎn)形成明顯反差，醫(yī)院制劑生產(chǎn)投入大、批產(chǎn)量少，難以形成規(guī)?；a(chǎn)，導(dǎo)致固定成本無法有效分攤，生產(chǎn)成本遠高于藥廠市場流通藥。高投入、低產(chǎn)出是醫(yī)院制劑的顯著特征之一。

2.制劑總成本逐年上升，居高不下

隨著原材料價格增長、質(zhì)量標準提高，中醫(yī)制劑的總成本逐年上升。

（1）中藥材原材料價格增長。中藥材源自農(nóng)作物，易受天氣、環(huán)境、種植、運輸成本增長等因素影響，價格波動大。據(jù)某中藥網(wǎng)統(tǒng)計信息顯示，近年來部分中藥原材料價格迅猛上升呈常態(tài)。其中，以三七、吳茱萸、白術(shù)為代表的部分中藥材，2016年以來年均漲幅甚至高達100%～200%。而這些原材料是制劑生產(chǎn)的重要組成部分，中藥材價格增長迅猛，導(dǎo)致中醫(yī)制劑成本逐年上升。

（2）質(zhì)量標準提高，醫(yī)院制劑輔助成本相應(yīng)增加。隨著《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》等管理文件的頒布，國家對醫(yī)院制劑生產(chǎn)管理等提出了更高的要求，甚至達到藥廠的GMP標準。如在檢測方面，不同于以往僅要求測定制劑的性狀、單方化學(xué)制劑的含量、檢查注射液的微生物、熱原等，現(xiàn)在還要求對化學(xué)藥品含量進行測定和鑒別。制劑質(zhì)量標準的提高，相應(yīng)檢測成本增加，無形中增加了制劑的批次成本。

此外，制劑包裝要求也越來越高。以前，醫(yī)院制劑包裝一般都比較簡單， 僅僅是在制劑外殼貼個標簽即可， 而現(xiàn)在則不僅需要附上說明書，還必須有獨立包裝盒。僅此一項，中醫(yī)制劑消耗的人力及附加輔助包裝成本大幅增長。

二、制劑財務(wù)管理思路與原則

1.權(quán)責發(fā)生制

與收付實現(xiàn)制相比，權(quán)責發(fā)生制更能真實反映核算單位的經(jīng)營狀況。制劑室，作為醫(yī)院的獨立核算部門，隨著制劑固定成本的投入增大，制劑成本的核算唯有基于權(quán)責發(fā)生制，才能使成本更符合實際。

2.成本效益原則

制劑的生產(chǎn)過程與工業(yè)企業(yè)類似，但在現(xiàn)時條件下，如把工業(yè)企業(yè)的成本核算、財務(wù)管理的整套方法搬過來，需要花費大量的人、財、物消耗，所以在實際財務(wù)管理中需要根據(jù)實際情況，從成本效益原則出發(fā)，采取最合適的方法取得相匹配的效益。

三、成本核算維度的選擇及控制方法

基于制劑在生產(chǎn)過程中的特點，以及在尚無專業(yè)信息核算軟件的現(xiàn)況下，從管理的成本效益考慮，對制劑成本核算維度及控制方法進行有效選擇，顯得尤為重要。

1.分類管理及二級核算

作為醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的組成部分，中醫(yī)制劑核算既要符合醫(yī)院財務(wù)會計制度的要求，又要盡可能有效實施成本效益管理。僅僅依靠會計科目的核算，無法實現(xiàn)對制劑業(yè)務(wù)的有效管理。在實際工作中，在財務(wù)和制劑部門設(shè)兩級會計，對制劑的收入、支出及結(jié)余狀況進行分類兩級核算就顯得十分必要。

所謂一級核算是醫(yī)院財務(wù)對制劑部門成本費用的核算，醫(yī)院把制劑部門作為利潤中心，對制劑部門消耗的直接材料費用、直接人工費用及制造費用進行歸集，對制劑部門的收入、支出及結(jié)余狀況進行核算。在一級核算基礎(chǔ)上，醫(yī)院在制劑部門設(shè)成本專管員二級核算，主要對每類品種的制劑部門可控變動成本進行核算。對于無法直接歸集的生產(chǎn)制劑所占用的廠房、生產(chǎn)設(shè)備等固定資產(chǎn)折舊、水電費、管理費用或其他間接費用，則由財務(wù)進行統(tǒng)一歸集，再根據(jù)選定的方法進行分攤，計入各相關(guān)制劑品種成本。這樣，既實現(xiàn)對制劑成本中占比最大比例的原材料成本進行有效的針對性監(jiān)控，也具有可操作性。

2.利用激勵機制加強成本控制

按成本習(xí)性，制劑成本分為固定成本和變動成本，其中變動成本中又可細分為部門可控成本和不可控成本，如制劑部門的物料耗用等。在實際管理中，一方面，財務(wù)部門在一級核算層級定期對制劑部門的收支結(jié)余情況進行分析、對比，作為評價制劑經(jīng)濟效益的一個指標，與制劑部門人員進行溝通;另一方面通過績效激勵的方式，將制劑變動成本納入部門績效，以達到成本控制的目的。通過實行部門績效考核，貫徹“權(quán)、責、利”相結(jié)合的原則，把前述制劑部門的可控成本與制劑部門績效掛鉤，通過機制設(shè)計避免不必要的浪費與積壓，減少醫(yī)院的資金投入，形成全員為降低成本共同努力的良性格局。

四、制劑價格的制定

1.第一個階段：政府定價

以廣東省為例，在2015年8月前“廣東省醫(yī)療機構(gòu)的制劑價格由省價格主管部門制定和調(diào)整，且不得超過國家和省公布的同類規(guī)格藥品的最高零售價格，原則上應(yīng)低于市場上可替代的同類藥品的價格”，醫(yī)院制劑零售價格實行政府定價，以保本微利原則，醫(yī)院制劑定價以生產(chǎn)成本為基礎(chǔ)，規(guī)定成本利潤率不得超過5%。其中，制劑成本主要包括原材料成本、輔助材料成本、周轉(zhuǎn)材料、其他費用等四大類，原材料、輔助材料按定額給予一定損耗率計算。

這種政府定價模式缺陷是顯而易見的：一是未考慮制劑產(chǎn)品中包含的知識產(chǎn)權(quán)及科研成本，僅對加工階段在成本基礎(chǔ)上加價5%，對于低價品種來說利潤空間極其有限，未能真實體現(xiàn)成本彌補并實現(xiàn)合理利潤;二是管理成本未包含在定價之內(nèi)，在成本核算定價時，存在未將人力、管理、設(shè)備成本等計算在內(nèi)的現(xiàn)象;三是因要價格部門核定，受人員限制等因素影響，價格調(diào)整漫長無期，無法實現(xiàn)隨中藥原材料價格波動對制劑產(chǎn)品進行價格調(diào)整。在中藥飲片原材料價格飛漲的時候，無法及時將制劑價格隨中藥飲片價格上升而進行調(diào)整，導(dǎo)致部分制劑產(chǎn)品出現(xiàn)價格倒掛虧損現(xiàn)象，從而造成了停產(chǎn)，導(dǎo)致醫(yī)院在一些重大疾病的治療中逐漸失去中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。

2.第二個階段：自主定價

2015年8月，隨著廣東省新定價目錄的頒布，政府放開了絕大部分藥品價格，標志著制劑價格的制定進入實行市場調(diào)節(jié)價階段。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)制劑成本、制劑價值、市場情況自行制定價格。

為了保證制劑價格的平穩(wěn)過渡及患者可接受性，公立醫(yī)院在制定制劑市場調(diào)節(jié)價格過程中，大多繼續(xù)堅持彌補合理生產(chǎn)成本支出并獲得合理利潤原則制定價格，主要有以下幾種做法：

（1）沿用原成本定價模式，雖然文件已廢止，但里面的制劑價格計算公式曾經(jīng)多年驗證，有其合理性。

（2）合理設(shè)定成本利潤率，考慮制劑融合了自身的知識產(chǎn)權(quán)及醫(yī)院的商譽，同時醫(yī)院需要為制劑的持續(xù)創(chuàng)新提供科研經(jīng)費及激勵，醫(yī)院適當提高成本利潤率，但仍堅持不高于主要大型藥商的成本利潤率。

（3）定期對制劑成本跟蹤測算和調(diào)整。如制劑按批次實時作價， 不利于價格的相對穩(wěn)定，但同時也考慮占制劑成本比重較大的中藥材原材料價格變動較快，因此，可考慮每年或每半年定期跟蹤測算制劑價格，并予以調(diào)整。

五、完善醫(yī)院制劑管理建議

1.應(yīng)用信息技術(shù)，走現(xiàn)代化制劑道路

基于前述制劑生產(chǎn)特點，如沒有信息系統(tǒng)的幫助，單靠一兩個統(tǒng)計和財務(wù)人員手工操作，制劑成本核算盲目追求理論上的按品種的產(chǎn)品成本等完全成本核算方式，不但核算工作量太大，而且容易產(chǎn)生偏差誤導(dǎo)決策。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，信息系統(tǒng)在醫(yī)院財務(wù)管理中的應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)院制劑的生產(chǎn)和核算信息化必將成為改善制劑管理的有力手段。一方面，制劑部門配備專門的制劑庫存管理軟件，實現(xiàn)對制劑物資的高效管理;另一方面，系統(tǒng)軟件逐一計算每種藥品的材料及費用，從而實現(xiàn)單個制劑成品的成本核算。

2.建立生產(chǎn)成本預(yù)測跟蹤體系，為管理決策提供參考

在目前制劑是可以自主定價的情況下，為了實現(xiàn)患者利益、醫(yī)院利益的相統(tǒng)一，制劑的定價仍必須在成本的基礎(chǔ)上進行，因此，建立制劑成本的預(yù)測體系，對制劑生產(chǎn)、定價隨時提出預(yù)警，為制劑精細化管理及決策提供依據(jù)，是制劑財務(wù)管理的重要方向。

3.制定完善的績效激勵機制，鼓勵在專科建設(shè)中加強中醫(yī)制劑的研發(fā)及應(yīng)用

中醫(yī)制劑能力建設(shè)是中醫(yī)院?？平ㄔO(shè)的重要方面，醫(yī)院從戰(zhàn)略角度，加強對制劑的研發(fā)、保護、推廣使用顯得尤為重要。在?？平ㄔO(shè)中，醫(yī)院要主動尋求發(fā)展方向和突破點，制定有效的績效激勵機制，鼓勵臨床研究總結(jié)臨床療效好的治療方法，對于醫(yī)藥市場供應(yīng)缺失品種，有針對性的研發(fā)系列療效好的病種處方，加強中醫(yī)制劑的深入挖掘和保護，從而增強?？坪诵母偁幜?加強中醫(yī)制劑的人才隊伍建設(shè)，創(chuàng)造良好的用人環(huán)境和氛圍，充分調(diào)動臨床醫(yī)生、藥學(xué)研究人員等開發(fā)制劑新品種的積極性，鼓勵運用新劑型、新技術(shù)促進中藥特色療法的開展。

作為財務(wù)管理人員，需要為醫(yī)院制劑發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃提供有效分析及資金保障，在進行醫(yī)院預(yù)算編制時，提供制劑的研發(fā)投入、并對制劑的研發(fā)及使用制訂完善的激勵措施和考核機制。

參考文獻

1.廣東省物價局. 廣東省物價局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)制劑價格的管理辦法.粵價〔2010〕295號.

2.財政部. 關(guān)于印發(fā)《政府會計制度――行政事業(yè)單位會計科目和報表》的通知. 財會〔2017〕25號.

3.財政部. 關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院會計制度》的通知.財會〔2010〕27號.