杜莎莎，彭 玉，龐 平，王 玲，李 潔，李 春

(1. 重慶市墊江縣人民醫(yī)院，重慶 408300； 2. 貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴陽 550001； 3. 貴陽中醫(yī)學(xué)院研究生部，貴陽 550001)

厭食癥[1](infantile anorexia) 是指較長期食欲不振、見食不貪甚則拒食的一種常見脾胃病證，四季可發(fā)病，以1～6歲小兒高發(fā)。長期厭食可致氣血生化乏源，臟腑、經(jīng)脈、氣血失養(yǎng)，以致體質(zhì)抗病能力下降，易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染、疳證、佝僂病、貧血等病證，并可形成不良循環(huán)，導(dǎo)致小兒生長發(fā)育障礙，故厭食是兒科目前重點防治的脾系病證之一。

黃建業(yè)教授系國家級名老中醫(yī)藥專家，臨證擅長防治厭食、腹瀉、疳證等脾胃病證，從醫(yī)執(zhí)教50余年，形成了獨特的厭食辨治體系，提出“理脾當(dāng)為先”，創(chuàng)立了“黃氏理脾七法”[2]與經(jīng)驗方“運脾散”。筆者應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對黃建業(yè)近5年治療厭食相關(guān)病證的原始病歷統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集來源于2008年11月至2011年9月期間貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院與濟仁堂門診黃建業(yè)治療的474份厭食原始病歷。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》標(biāo)準(zhǔn)[3]：長期食欲不振而無其他疾病者；面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，無腹膨隆；有喂養(yǎng)不當(dāng)史，如進食無定時定量、過食生冷、肥甘厚味、零食或偏食等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年胡亞美等主編的教材《實用兒科學(xué)》7版標(biāo)準(zhǔn)[4]:長期食欲不振，見食不貪，入量較病前減少1/3～1/2以上，發(fā)病最短時間為2周以上，排除其他系統(tǒng)疾病；體質(zhì)量增長減輕或停滯，有不良食欲習(xí)慣或喂養(yǎng)不當(dāng)史。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 查閱黃建業(yè)原始病歷資料，發(fā)現(xiàn)病歷記錄數(shù)據(jù)有不完整情況。本文共納入的474份病歷，是符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)又滿足以下納入要求。

1.2.3 符合納入相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的病歷要求 病名：厭食、食少；主訴食少、食不下、食減、食欠、食欲欠佳、納差、納少、挑食、進食時間較長等；治則：健脾、運脾、醒脾、理脾等為主要原則；處方藥物：燥濕健脾、理氣健脾、益氣健脾、健脾消積等理脾助運藥為主(注：兼咳嗽、多汗、易感冒、乏力、頭昏、大便稀等證候的病歷也一并納入)。

1.3 方法

1.3.1 病歷錄入 將474份原始病歷錄入，以SQL Sewer為后臺數(shù)據(jù)管理，以C#語言為前臺開發(fā)成“中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院科研病例采集系統(tǒng)V1.0”信息系統(tǒng)中。

1.3.2 數(shù)據(jù)挖掘 應(yīng)用SPSS17.0對數(shù)據(jù)庫原始病歷進行頻數(shù)分析，分析厭食年齡、性別、癥狀、病程、舌象、脈象等出現(xiàn)頻率，分析黃建業(yè)治療厭食用藥頻率與規(guī)律。采用 R 2.15.1 軟件，使用Apriori算法對數(shù)據(jù)庫病歷進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析癥狀與證型、癥狀與舌脈、藥物與藥物之間的組合配伍規(guī)律等。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡

2.1.1 性別 女性260例占54.9%，男性213例占44.9%，男女比例9∶11。

2.1.2 年齡 >1歲～≤3歲頻率34.7%(58次)；>3歲～≤6歲>頻率35.3%(59次)；0歲～≤1歲、>6歲～≤12歲頻次均為18%(30次)。

2.2 病程

474份原始病歷中記載厭食病程與時間的共有61份，其中記載“月余”31次，“長期”18次，“數(shù)月”12次，余下病歷均無具體時間記載。

2.3 證候

2.3.1 兼癥 脘腹不適出現(xiàn)頻次最高309占75.9%；>70頻次的依次為乏力、大便稀、多汗、頭昏、大便干；≤70～≥32頻次為眠差、消瘦、咳嗽、咽紅、口干苦、易感冒。

2.3.2 舌象 舌質(zhì)紅頻次最多為53例，之后依次為舌尖紅(40例)、舌暗紅、舌淡、舌晦暗、舌胖、舌平、舌嫩紅、舌胖晦暗。舌苔白頻次最多為117頻次，之后依次為苔白厚、苔薄黃、苔黃、苔白滑、苔薄白、苔黃厚、苔黃膩、苔白膩。

2.3.3 脈象與指紋 脈象記載336例占病歷總數(shù)的70.9%，脈細弦頻次最多為94次；之后依次為脈細無力(80頻次)、脈弦滑、細弦無力、細、沉弦、沉細無力，指紋22例占4.6%。

2.4 厭食病用藥頻次

表1顯示，用藥頻次共7254次，除頻次最多的甘草(470次占6.48%)外，頻次最高為蒼術(shù)391次占5.39%；320～349頻次的(4.41%～4.81%)有砂仁、白術(shù)、茯苓； 246～269頻次的(3.39%～3.71%)有山藥、白芍、炒山楂；101～206頻次的有陳皮、炒麥芽、黨參、炒谷芽、厚樸、雞內(nèi)金、烏梅、蓮子肉、薏苡仁、檳榔、黃芪、川楝子、法半夏、青皮、炒棗仁。

表1 厭食病常用藥物頻次表

2.5 厭食證型關(guān)聯(lián)性

表2顯示，設(shè)最小支持度為5%，最小置信度大于60%，統(tǒng)計顯示有大便稀且無乏力和脘腹不適的比例占0.0507。置信度=0.6667，表示觀察到此類癥狀的人中，有0.6667比例的人證型為脾失健運。提升=2.3709，表示在此類人群中出現(xiàn)脾失健運證型的風(fēng)險是一般人群的2.3709倍，可見“大便稀”為脾運失健型厭食的高發(fā)人群。在最小支持度為5%、最小置信度大于60%下，癥狀-舌脈、藥物-藥物等之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則未出現(xiàn)，脾運失健為最常見證型。

表2 癥狀與證型關(guān)聯(lián)表

3 討論

本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法，分析黃建業(yè)治療厭食用藥規(guī)律，利用頻數(shù)分析總結(jié)一般信息、四診信息、常用藥物用藥規(guī)律；利用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析癥狀與證型、癥狀與舌脈、2藥物之間及3藥物之間的組合配伍規(guī)律等。

厭食為兒科常見脾系疾病。本研究顯示，>1歲～≤3歲、>3歲～≤6歲為厭食高發(fā)的2個年齡段，其結(jié)果與文獻報道吻合，這可能與嬰幼兒輔食添加、飲食過度、飲食習(xí)慣培養(yǎng)等有關(guān)，提示厭食防治重在嬰幼兒時期。性別上女性≥男性可能與心理因素有關(guān)，如青春期可能擔(dān)心體型改變、發(fā)胖等而過分節(jié)食、拒食。

研究顯示，厭食常見證型為脾運失健型，常見兼癥為脘腹不適、乏力、大便稀、多汗、易感冒、舌苔白、脈細弦、指紋紫滯，這與脾運失健、脾失升清、胃失降濁密切相關(guān)；脾主運化，運其精微，化其水谷；胃主受納，脾升則健，胃降則和，一升一降共同完成水谷受納、運化功能，脾運失健，氣機失和，易患厭食、腹瀉等脾系病證，尚可致肝脾氣機失和或肺脾不足或中焦?jié)袷硟?nèi)蘊。

研究顯示，蒼術(shù)是黃建業(yè)治療厭食用藥頻次最高的藥物。蒼術(shù)辛苦、溫燥，性味芳香而醒脾悅胃，辛香開郁寬中，疏化水濕，苦溫燥濕，辛溫扶陽，能開脾氣之郁，疏脾濕之蘊，散脾經(jīng)之寒，舒脾運之滯；其性走而不守，溫燥悅脾，是治療厭食主藥[4]。張隱庵《本草崇原》云:“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運相兼，則相兼而用?！秉S建業(yè)喜用、善用蒼術(shù)治療厭食，并在研究結(jié)果中得以證實，這與蒼術(shù)能應(yīng)脾喜燥、喜運、喜舒、喜溫之所喜，去脾惡濕、惡滯、惡郁、惡寒之所惡，使脾氣舒展，脾胃氣機調(diào)和，快速恢復(fù)脾胃運化轉(zhuǎn)樞之機密不可分，這也正是黃建業(yè)創(chuàng)立經(jīng)驗方“運脾散”立蒼術(shù)為君藥之理所在。黃建業(yè)將蒼術(shù)立為“理脾”之首選藥物，配以砂仁、白術(shù)、茯苓、山藥、白芍、山楂，形成治療厭食的核心用藥組合，可見其治療厭食以運為綱，用“和”“運”之法，健脾燥濕、助運和胃，既避免過補易壅阻脾陽升清、過消易克伐脾胃之氣，又將“脾健不在補貴在運”的學(xué)術(shù)思想貫穿于用藥始終。就治療厭食而言，蒼術(shù)可謂是治脾要藥。

古今治療食少、厭食之方不在少數(shù)，其中以平胃散、二陳湯、參苓白術(shù)散最為常用。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，全方由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草4味藥物組成，其中蒼術(shù)善燥濕健脾為君藥，厚樸行氣散滿助蒼術(shù)除濕運脾；陳皮為臣理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾之升降，全方燥濕祛痰、行氣健脾，古人稱其為“治脾圣藥”，為治療脾胃不和的基礎(chǔ)方。參苓白術(shù)散用于脾虛濕盛脾系疾病較多，清·吳謙在《名醫(yī)方論》:“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之?！狈街腥藚ⅰ仔g(shù)、茯苓、甘草補氣健脾，山藥、扁豆、蓮肉補脾滲濕；砂仁醒脾，桔梗升清，宣肺利氣，用以載藥上行，諸藥合用共奏健脾益氣、和胃滲濕之功。

黃建業(yè)治療厭食用藥集古方之所長，其創(chuàng)立的經(jīng)驗方“運脾散”(蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、枳殼、神曲等)是根據(jù)平胃散、四君子湯化裁而來，這是基于厭食為脾運失健、濕困脾土，當(dāng)治以運脾化濕而奏效?！斑\脾散”不僅有平胃散之蒼術(shù)、陳皮運脾燥濕恢復(fù)病機，還有二陳湯之茯苓健脾滲濕祛除病因，更有參苓白術(shù)散之白術(shù)、山藥、薏苡仁等補脾益氣扶脾虛之本，其將運脾、消滯、化積、益氣集于一體，使補中寓消、消中有補、補而不滯、消不傷正，正是“和法”之意。這與錢乙將“四君子湯”加陳皮化裁為“異功散”，使之成為補運兼施之方，達到“補脾而能流動不滯”的功效等觀點一致。

運脾散顧名思義，以運脾為先，黃建業(yè)認為“運脾即理脾”，小兒厭食癥無論虛證與實證，脾運失健、氣機升降失常是厭食病機所在，提出“理脾為先”[6]，一是消除脾運失健所致的痰、食、濕等，二是補脾養(yǎng)脾，三是協(xié)調(diào)脾與其他臟腑的關(guān)系，如協(xié)調(diào)肝脾氣機上升，肺胃氣機下降，使升降有序則脾運可復(fù)，達到消除病理產(chǎn)物、治愈厭食的目的。故厭食雖有證型、證候的不同，但究其病理均為脾運失健，故運脾散對厭食任何證型都適用，并能理順脾胃升降正常關(guān)系，加強或恢復(fù)其固有的運轉(zhuǎn)功能，使脾土旺盛，肺氣自盈，肝氣自調(diào)，厭食自愈。

本研究將黃建業(yè)治療厭食核心藥物與“運脾散”藥物比較分析后發(fā)現(xiàn)，運脾散8味組方藥物中，厭食核心藥物占6味(75%)，且藥物組成、功效均一致。目前本研究已將運脾散研制成“復(fù)方理脾顆粒制劑”，以便進一步深入開展研究。

參考文獻：

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[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:267.

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[5] 彭玉.陳竹.邢鳳玲,等.黃建業(yè)名老中醫(yī)“理脾為先”學(xué)術(shù)思想臨證應(yīng)用經(jīng)驗[J].時珍國醫(yī)國藥,2012,23(12):3141-3142.