連續(xù)康復(fù)照護(hù)對腦卒中睡眠障礙患者睡眠、營養(yǎng)及康復(fù)鍛煉依從性的影響*

王少陽，蘇麗敏

(1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州 450014；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院心內(nèi)科 450014)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，有研究報道，在成年人致殘或致死的疾病中，腦血管意外居于首位[1]，每年全球大約有1 500萬人發(fā)生腦卒中[2]，患者病程遷延且多殘疾，并伴隨諸多并發(fā)癥，其中睡眠障礙及營養(yǎng)不良較為常見。既往研究顯示，國外調(diào)查患者在卒中后并發(fā)睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)78%[3]，而國內(nèi)為43%～91%?；疾〕跗冢s70%患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，增加感染和死亡風(fēng)險[4]?？祻?fù)鍛煉為卒中后首選康復(fù)療法[5]，多數(shù)患者出院后也有繼續(xù)康復(fù)的需要[6]，但卻極少得到良好指導(dǎo)，依從性較差，導(dǎo)致預(yù)后不佳[7]，極大地降低了患者的自理能力和生存質(zhì)量[8]。本研究旨在探討連續(xù)康復(fù)照護(hù)對腦卒中睡眠障礙患者睡眠、營養(yǎng)狀況及康復(fù)鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，于2015年7月至2016年6月期間選取某兩所三級甲等醫(yī)院收治的腦卒中睡眠障礙患者80例作為研究對象，分為康復(fù)組和對照組，各40例。康復(fù)組患者給予連續(xù)康復(fù)護(hù)理，對照組給予常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；處于穩(wěn)定恢復(fù)期；能正常溝通并簽訂知情同意書；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分大于或等于7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；有嚴(yán)重的精神疾病及焦慮抑郁癥；腦卒中前已診斷有睡眠障礙(或正在治療)；正在服用中樞神經(jīng)藥物(如地西泮、抗抑郁藥)。

納入本研究的80例腦卒中睡眠障礙患者，年齡51～88歲，平均(69.98±9.20)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和康復(fù)照護(hù)；康復(fù)組則在對照組基礎(chǔ)上，實施連續(xù)康復(fù)照護(hù)。

1.2.1連續(xù)康復(fù)照護(hù)干預(yù) 康復(fù)組患者在居家期間每2周進(jìn)行1次60 min的治療，由康復(fù)醫(yī)師及護(hù)理專家進(jìn)行多因素指導(dǎo)，對患者主要照顧者進(jìn)行照護(hù)指導(dǎo)和健康教育。

1.2.1.1康復(fù)鍛煉 在患者出院后，向患者提供理療方案，如下床訓(xùn)練，肢體鍛煉或者依靠助行器行走，日常自理能力訓(xùn)練(如穿衣、如廁)，重拾愛好活動等。

1.2.1.2述情治療及放松治療 述情照護(hù)方案包括康復(fù)醫(yī)師及護(hù)理專家與患者就康復(fù)方案及目標(biāo)進(jìn)行交流，了解患者未被滿足的需求及主觀體驗，及時調(diào)整理療方案，并對患者進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，防止其產(chǎn)生述情障礙、抑郁等心理問題，增強(qiáng)其積極心理，提高康復(fù)信心[10]。放松治療方案通過訓(xùn)練患者控制自身的心理、生理活動，進(jìn)而調(diào)整機(jī)體功能。放松方法包括音樂療法、肌肉放松訓(xùn)練等。二者結(jié)合可促進(jìn)患者自我表達(dá)，獲得更舒適的身心狀態(tài)。

1.2.1.3營養(yǎng)管理 既往研究表明，低碳水飲食主要減少總膽固醇/高密度脂蛋白比率，優(yōu)于低脂飲食[11]。組內(nèi)患者被要求進(jìn)行低碳水飲食，有計劃地進(jìn)食水果、蔬菜、堅果和魚類等，同時注意患者營養(yǎng)狀況變化。飲食原則：(1)盡量選擇瘦肉、家禽和魚或豆制品，避免油炸食品、肥肉等；(2)限制鹽的攝入，每人每天小于或等于4 g，并盡量不食用其他調(diào)味料、調(diào)味品；(3)限制酒精；(4)鼓勵有計劃地進(jìn)食各種堅果(若無吞咽障礙)。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2.2常規(guī)照護(hù) 對照組患者在居家期間，只在需要問卷調(diào)查時進(jìn)行訪問，由對應(yīng)護(hù)理人員指導(dǎo)，僅對患者藥物管理方面和簡單康復(fù)體操方面進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3效果評價 分別在干預(yù)前，干預(yù)6、12、24周時評價對照組和康復(fù)組患者的睡眠、營養(yǎng)狀況及康復(fù)鍛煉依從性，并在18周額外評測患者的康復(fù)鍛煉依從性。

1.2.3.1睡眠狀況調(diào)查 采用PSQI評價。PSQI量表由BUYSSE等[12]研制，為國內(nèi)外臨床評定睡眠的常用量表，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間等7個因子，信效度良好?？偡?～21分，評分大于或等于7分可作為診斷睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.2.3.2營養(yǎng)狀況調(diào)查 采用微型營養(yǎng)評價法(MNA)評定[14]，MNA包括人體測量、膳食問卷等4個部分，共18條目，總分0～30分。評分越高，代表營養(yǎng)狀況越好；MNA<17分，提示營養(yǎng)不良[15]。

1.2.3.3康復(fù)鍛煉依從性調(diào)查 采用腦卒中患者專用量表《社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》[16]，其包含14條目，3個維度：身體鍛煉(8)、效果監(jiān)督(3)、尋求建議(3)，不會給受試者造成應(yīng)答負(fù)擔(dān)。Cronbach′s系數(shù)為0.923，穩(wěn)定性較好。依從指數(shù)=(依從性得分/56)×100。指數(shù)越高，表明康復(fù)鍛煉依從水平越高。

1.2.4資料收集方法 研究者于每次調(diào)查時間點(diǎn)對研究對象就其睡眠、營養(yǎng)、康復(fù)鍛煉依從性3個方面，應(yīng)用對應(yīng)量表工具進(jìn)行問卷調(diào)查，其中在第18周時，額外對兩組患者的康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行一次電話隨訪的問卷調(diào)查。由研究者一對一、按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后PSQI評分的比較 康復(fù)組和對照組患者在干預(yù)前的睡眠評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組治療第6、12、24周PSQI評分均降低。干預(yù)后，康復(fù)組PSQI評分均較對照組明顯降低(P<0.05)。

2.2兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況(MNA評分)的比較 康復(fù)組和對照組患者在干預(yù)前的MNA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在治療6、12、24周后，MNA評分均較治療前升高(P<0.05)。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，第12、24周康復(fù)組的MNA評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性指數(shù)的比較 康復(fù)組和對照組患者干預(yù)前的康復(fù)鍛煉依從性指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。24周干預(yù)觀察期內(nèi)，兩組患者康復(fù)鍛煉依從指數(shù)均在第6周出現(xiàn)高峰，康復(fù)組(63.30±10.62)分，對照組(58.71±7.57)分；在第24周達(dá)到最低，康復(fù)組(50.09±10.17)分，對照組(45.27±8.43)分。干預(yù)第6、12、18、24周，康復(fù)組依從指數(shù)高于對照組(P<0.05)，見表3、圖1。

表2 兩組患者PSQI、MNA得分比較分)

表3 兩組患者康復(fù)依從性指數(shù)得分比較分)

圖1 兩組康復(fù)鍛煉依從性變化圖

3 討 論

睡眠障礙不僅在普通人群中較常見(發(fā)病率已高達(dá)20%)，也是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一[17]。既往研究表明，腦卒中后出現(xiàn)的睡眠障礙與患者神經(jīng)功能損傷、精神應(yīng)激導(dǎo)致的心理因素及感知障礙等有關(guān)，如不及時干預(yù)治療，睡眠障礙或可進(jìn)展為慢性失眠，使患者體力和精力狀況惡化，日常生活受到嚴(yán)重影響，增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，甚至引發(fā)其他系統(tǒng)疾病[18-19]。連續(xù)康復(fù)照護(hù)幫助患者建立良好的康復(fù)鍛煉及睡眠、飲食習(xí)慣，心理疏導(dǎo)促進(jìn)患者身心放松，可達(dá)到對患者造成持續(xù)性影響的目的，幫助患者提高自我照護(hù)能力，從而縮短患者的康復(fù)期，提高康復(fù)效果。本研究康復(fù)組患者的PSQI評分降低，且低于對照組，這表明持續(xù)關(guān)注患者康復(fù)水平的連續(xù)康復(fù)照護(hù)措施有益，可以促進(jìn)腦卒中患者睡眠狀況的改善，減少其不良情緒的發(fā)生，促進(jìn)體力恢復(fù)。

二級預(yù)防對于防止患者腦卒中復(fù)發(fā)具有重要作用，多方法干預(yù)降低高血壓、血脂的營養(yǎng)管理十分重要[20]。臨床醫(yī)護(hù)人員因缺乏營養(yǎng)支持的專業(yè)知識，易忽視患者的營養(yǎng)狀況。美國中風(fēng)協(xié)會和心臟協(xié)會的一個針對急性卒中患者的指導(dǎo)原則中指出，建議所有腦卒中患者評估基本營養(yǎng)狀況，并盡快改善或干預(yù)出現(xiàn)不良的方面[21]。既往研究表明，患者并發(fā)感染的概率與其免疫狀況密切相關(guān)，營養(yǎng)水平不佳時會導(dǎo)致免疫力下降，繼而引發(fā)感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，因此預(yù)防和治療營養(yǎng)不良在降低卒中感染及病死率方面至關(guān)重要[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組患者的MNA評分升高，且干預(yù)第12、24周高于對照組；干預(yù)6周時兩組營養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患者營養(yǎng)狀況改善是一個緩慢的過程有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)關(guān)注患者并進(jìn)行營養(yǎng)管理的連續(xù)康復(fù)照護(hù)措施可以提高腦卒中患者營養(yǎng)水平，且相較于常規(guī)照護(hù)，效果更好。有研究表明，在居家照護(hù)中患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要原因為膳食營養(yǎng)支持不足及管理監(jiān)測缺乏[24]，患者可以在醫(yī)院內(nèi)獲得早期營養(yǎng)支持，但仍需要長期的營養(yǎng)管理計劃及干預(yù)，以證明連續(xù)康復(fù)照護(hù)的必要性。

腦卒中患者康復(fù)的最佳時期為發(fā)病后的半年，研究顯示這段時間內(nèi)依從性較高的患者康復(fù)效果更好[25-26]?；颊邥?jīng)歷兩個時期：(1)依從性上升期。此時醫(yī)療和照護(hù)介入及時且強(qiáng)度較大，多數(shù)患者希望改變自己患病現(xiàn)狀，期望恢復(fù)正常生活。(2)依從性下降期。可能與患者被疾病癥狀及并發(fā)癥困擾，脫離醫(yī)治環(huán)境后，難以改變多年的生活方式，以及部分患者存在康復(fù)信心較差等問題有關(guān)[26-27]。本研究就此期間內(nèi)的分析結(jié)果表明，兩組腦卒中患者在24周觀察期內(nèi)，其康復(fù)鍛煉依從性隨時間而改變，與既往研究一致[27]?？祻?fù)組依從指數(shù)高于對照組(P<0.05)，表明連續(xù)康復(fù)照護(hù)可以促進(jìn)腦卒中患者積極參與康復(fù)鍛煉，可提高其依從性。這對增強(qiáng)患者康復(fù)信心，幫助其建立良好的生活方式及鍛煉習(xí)慣有重要作用。

連續(xù)康復(fù)照護(hù)可有效改善腦卒中患者睡眠、營養(yǎng)狀況，并明顯提高其康復(fù)鍛煉依從性。在后續(xù)研究中，應(yīng)補(bǔ)充連續(xù)康復(fù)照護(hù)對患者其他方面康復(fù)效果的長期評估，并擴(kuò)大樣本量和抽樣地區(qū)。雖然目前國內(nèi)在長期照護(hù)方面仍處起步階段[28]，但效果明確，值得推廣。

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