高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤效果的超聲造影與MRI相關(guān)因素分析

金 琳，胡寶華，封 嵐，李 萍，徐 榮，王迎春

1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海 201800；

2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201800

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)良性腫瘤，其診治逐漸向人性化、微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)化方向發(fā)展。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）作為一種微創(chuàng)治療方法，在子宮肌瘤治療中具有良好應(yīng)用前景［1］。與傳統(tǒng)治療方式不同，HIFU是在醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下實(shí)施完成的治療，因此了解子宮肌瘤相關(guān)的影像學(xué)特征對(duì)HIFU治療子宮肌瘤有重要意義。本研究應(yīng)用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）與MRI聯(lián)合評(píng)估影響HIFU治療子宮肌瘤效果的相關(guān)因素，以期為進(jìn)一步優(yōu)化治療方案提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月—2017年2月于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院確診為子宮肌瘤的患者49例，均經(jīng)婦科、MRI及超聲檢查診斷為子宮肌瘤。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 育齡期婦女；② 診斷明確的子宮肌瘤（個(gè)數(shù)≤3個(gè)，大?。? cm）；③ 患者自愿接受HIFU治療，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期婦女；② 懷孕婦女及哺乳期婦女；③ 子宮肌瘤位置過(guò)深（靶皮距≥10 cm）；④ 有嚴(yán)重的心、腦及其他部位疾病，不能耐受治療的患者；⑤ 廣泛的腹部瘢痕組織；⑥ 無(wú)法配合檢查的患者。病例一般資料見(jiàn)表1。

1.2 儀器與方法

HIFU治療采用FEP-BY02型治療機(jī)（北京源德生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）。超聲檢查采用GE Logic E8彩色多普勒超聲診斷儀，MRI檢查采用PHILIPS Achieva 1.5 T MRI掃描儀。

1.3 評(píng)估方法

所有患者于HIFU治療前1周、治療后次日分別進(jìn)行二維超聲、CEUS及MRI增強(qiáng)檢查。記錄肌瘤位置、數(shù)目、最大直徑、體積，靶皮距、CEUS達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、達(dá)峰強(qiáng)度（peak intensity，PI）、增強(qiáng)形態(tài)，MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)程度。其中，肌瘤位置分為肌壁間肌瘤及非肌壁間肌瘤（包括漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤）；CEUS增強(qiáng)形態(tài)分為不均勻增強(qiáng)和均勻增強(qiáng)；PI與子宮肌層增強(qiáng)程度相比分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)和低增強(qiáng)；子宮肌瘤體積（cm3）=左右徑（cm）×前后徑（cm）×長(zhǎng)徑（cm）×0.523［2］。

CEUS所用造影劑為SonoVue（購(gòu)自意大利Bracco公司）。使用前向瓶?jī)?nèi)注入5 mL 0.9%NaCl溶液，用力振搖，直至凍干粉末完全分散。抽取1.5 mL造影劑，通過(guò)肘前靜脈快速注入，然后注射5 mL 0.9% NaCl溶液。注射造影劑后同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，檢查時(shí)保持探頭不動(dòng)，連續(xù)觀察2 min，并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)影像。檢查時(shí)統(tǒng)一儀器設(shè)置條件，結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師聯(lián)合評(píng)價(jià)。CEUS檢查分析時(shí)間-強(qiáng)度曲線，獲取TTP、PI并分析增強(qiáng)形態(tài)。與子宮肌層TTP相比，子宮肌瘤TTP分為3種類型：① 早增強(qiáng)：子宮肌瘤TTP早于肌層；② 等增強(qiáng)：子宮肌瘤TTP等同于肌層；③ 晚增強(qiáng)：子宮肌瘤TTP晚于肌層。

盆腔增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果由2名放射科醫(yī)師聯(lián)合評(píng)價(jià)，有分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。MRI檢查圖像序列包括T1WI、T2WI、T2WI+脂肪抑制及增強(qiáng)掃描，均進(jìn)行橫斷、冠狀及矢狀位掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用釓噴葡胺注射液（莫迪司）10 mL：5.290 g。HIFU治療前的MRI檢查結(jié)果，根據(jù)子宮肌瘤在T2WI抑脂序列上的信號(hào)強(qiáng)度分為4種類型：① 高信號(hào)：信號(hào)強(qiáng)度等于或高于子宮肌層；② 混雜信號(hào)：信號(hào)多樣；③等信號(hào)：信號(hào)強(qiáng)度高于骨骼肌，但低于子宮肌層；④ 低信號(hào)：信號(hào)程度低于或接近骨骼肌。與子宮肌層相比，子宮肌瘤增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度分為3種類型：① 明顯強(qiáng)化：增強(qiáng)程度高于子宮肌層；② 中等強(qiáng)化：增強(qiáng)程度同子宮肌層；③輕度強(qiáng)化：增強(qiáng)程度低于子宮肌層。

1.4 療效評(píng)價(jià)

MRI增強(qiáng)掃描中，病灶內(nèi)無(wú)血流灌注增強(qiáng)是判斷子宮肌瘤消融的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。消融率=（治療后無(wú)灌注區(qū)體積/治療前肌瘤體積）×100%。根據(jù)研究報(bào)道［3］，消融率≥70%為消融滿意組，消融率＜70%為部分消融組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲及MRI檢查結(jié)果

共治療49個(gè)病灶，其中39個(gè)位于肌壁間，8個(gè)位于漿膜下，2個(gè)位于黏膜下。HIFU治療前CEUS檢查顯示，49個(gè)肌瘤均可見(jiàn)不同程度的增強(qiáng)。其中21個(gè)表現(xiàn)為整個(gè)病灶呈均勻增強(qiáng)，28個(gè)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。治療后49個(gè)子宮肌瘤均呈不同程度消融，其中35個(gè)（71.43%）消融率≥70%，14個(gè)（28.57%）消融率＜70%（圖1，表1）。子宮肌瘤TTP早增強(qiáng)組的消融率與其余兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。HIFU治療前MRI檢查顯示，T2WI低信號(hào)20個(gè)，等信號(hào)11個(gè)，高信號(hào)11個(gè)，混雜信號(hào)有7個(gè)，高信號(hào)組與其余組間消融率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MRI增強(qiáng)信號(hào)輕度增強(qiáng)22個(gè)，中等增強(qiáng)15個(gè)，明顯增強(qiáng)12個(gè)，明顯增強(qiáng)組與其余組間消融率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1，表2）。CEUS與MRI兩種檢查方法在評(píng)估肌瘤最大直徑、肌瘤體積、消融率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 相關(guān)因素分析

以患者按消融率≥70%及＜70%進(jìn)行分組，兩組間年齡、病程、位置、體積及靶皮距差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而TTP、PI、CEUS增強(qiáng)形態(tài)、MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度及MRI增強(qiáng)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。由于以上因素存在相互聯(lián)系，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性，進(jìn)一步行相關(guān)因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，TTP（OR=1.45，95%CI：1.13～1.86）、PI（OR=0.73，95%CI：0.58～0.91）、MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度（OR=3.19，95%CI：1.48～6.88）及MRI增強(qiáng)程度（OR=11.89，95%CI：3.15～44.90）均對(duì)子宮肌瘤的消融率有一定影響。

圖 1 同一例子宮肌瘤患者HIFU治療前后超聲、CEUS和MRI表現(xiàn)

表 1 49例子宮肌瘤超聲及MRI檢查結(jié)果

表 2 不同參數(shù)間子宮肌瘤的消融率比較

3 討論

HIFU是一種非侵入性的微創(chuàng)治療方法，目前廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療［4］。HIFU的技術(shù)關(guān)鍵在于熱量累積，適宜的熱量使靶組織產(chǎn)生瞬態(tài)高溫（60 ℃以上），導(dǎo)致腫瘤組織發(fā)生不可逆凝固性壞死，從而達(dá)到治療目的，且不損傷周圍正常組織，十分安全［5-6］。子宮肌瘤的消融率與療效明顯相關(guān)，消融率越高，腫瘤體積縮小越顯著，臨床癥狀改善越明顯，患者生活質(zhì)量可明顯提高。因此，有效的消融率成為臨床追求的熱點(diǎn)。但隨著累積的熱能增加，并發(fā)癥的發(fā)生率上升［7］。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析，探討HIFU療效的影響因素。

目前常用于HIFU術(shù)前指征及術(shù)后療效評(píng)估的影像學(xué)方法包括超聲及MRI。MRI具有較高的軟組織分辨力，并可提供病灶分子水平改變信息，是評(píng)估子宮肌瘤HIFU療效的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［8］。CEUS不僅無(wú)輻射，與MRI有較好的一致性，還可在HIFU治療中實(shí)時(shí)評(píng)估療效及指導(dǎo)功率調(diào)整，從而成為HIFU治療中的重要影像學(xué)方法［9］。HIFU熱能累積的關(guān)鍵是肌瘤血供狀態(tài)及組織學(xué)特征［10］。本研究通過(guò)分析CEUS及MRI評(píng)估子宮肌瘤的相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)TTP、PI、MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度及MRI增強(qiáng)程度是HIFU消融率的獨(dú)立影響因素。

靶皮距是肌瘤距體表的距離，即HIFU治療的深度［11］。相同治療功率時(shí)，治療深度越深，到達(dá)靶區(qū)的超聲能量損失越大。因此，為達(dá)到同等療效，靶皮距越大，其需要的治療功率相應(yīng)增大。但本研究排除了靶皮距過(guò)深的病例（靶皮距≥10 cm），因此，在本研究中，靶皮距不是子宮肌瘤療效的獨(dú)立影像學(xué)因素。

本研究結(jié)果顯示，CEUS參數(shù)中的TTP及PI是影響消融率的重要因素。TTP越早、PI越高的肌瘤消融率低于TTP較遲、PI較低的肌瘤。TTP是CEUS的時(shí)間參數(shù)，顯示血流灌注速度；PI反映增強(qiáng)程度，與血流灌注豐富程度相關(guān)［12-13］。TTP越早，提示肌瘤內(nèi)的血流灌注速度越快；PI越高，提示肌瘤內(nèi)血流灌注越豐富。肌瘤內(nèi)血流灌注速度越快，血供越豐富，損耗能量明顯增加，到達(dá)靶區(qū)的能量相應(yīng)減少，且受血流灌注調(diào)節(jié)冷卻效應(yīng)的影響更顯著，因此HIFU消融難度加大，療效較差。本研究中，CEUS增強(qiáng)形態(tài)的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CEUS增強(qiáng)形態(tài)與肌瘤內(nèi)細(xì)胞成分、纖維成分，以及血管分布、排列、是否變性相關(guān)。不均勻增強(qiáng)的肌瘤考慮其內(nèi)部可能細(xì)胞成分較少、纖維成分較多或局部血供貧乏、存在壞死區(qū)域，能量容易在局部累積，易被消融，但增強(qiáng)形態(tài)與TTP、PI等存在一定關(guān)聯(lián)，因此不是影響消融率的獨(dú)立因素。

MRI的T2WI信號(hào)強(qiáng)度直接反映肌瘤內(nèi)的組織學(xué)信號(hào)［14］，增強(qiáng)MRI中增強(qiáng)程度反映肌瘤內(nèi)血供程度［15］。本研究中，T2WI高信號(hào)、增強(qiáng)MRI明顯強(qiáng)化的肌瘤平均消融率較低。T2WI信號(hào)越高，提示肌瘤內(nèi)主要由排列致密的細(xì)胞團(tuán)組成，組織含水量較高，纖維成分較少，其信號(hào)強(qiáng)度與所含平滑肌細(xì)胞數(shù)目之間呈線性正相關(guān)［16］。水的比熱容較高，吸收相同的熱量而溫度上升緩慢，HIFU能量不易積聚，較難獲得滿意的消融率，導(dǎo)致療效較差。增強(qiáng)MRI明顯強(qiáng)化者，提示肌瘤內(nèi)血供豐富。CEUS參數(shù)中的PI與MRI增強(qiáng)程度均反映肌瘤內(nèi)血供程度，可為判斷是否富血供肌瘤提供重要信息。TTP反映的血流灌注速度是肌瘤血供狀態(tài)的另一重要指標(biāo)，也可作為增強(qiáng)MRI的重要補(bǔ)充。因此，聯(lián)合CEUS與MRI評(píng)估子宮肌瘤，將為臨床提供更多診斷信息，可以相得益彰。

綜上所述，子宮肌瘤的HIFU消融效果與其CEUS和MRI影像學(xué)特性密切相關(guān)，其中，TTP、PI、MRI T2WI信號(hào)強(qiáng)度及MRI增強(qiáng)程度均影響HIFU療效。因此，HIFU治療前對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行CEUS及MRI聯(lián)合評(píng)估，對(duì)臨床制訂治療方案及預(yù)測(cè)療效有一定的參考價(jià)值。

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