李涵

【關(guān)鍵詞】暴發(fā)性心肌炎；心肌纖維；病毒性

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.07..02

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocardi-tis，F(xiàn)M）指由于局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發(fā)病24 h內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯綜合癥，若不及時(shí)合理救治急性期，病死率可達(dá)10%～20%[1-2]。暴發(fā)性心肌炎是病毒性心肌炎中最嚴(yán)重的一種，近年來(lái)有關(guān)暴發(fā)性病毒性心肌炎的報(bào)道逐漸增多，主要表現(xiàn)為起病急、發(fā)展極其迅速、初期診斷困難、短時(shí)間內(nèi)可以并發(fā)出多器官功能衰竭；我科重癥監(jiān)護(hù)病房自2017年1月～2017年12月收治的18例暴發(fā)性病毒性心肌炎患者，經(jīng)有效地組織配合、積極的搶救治療，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

暴發(fā)性病毒性心肌炎并發(fā)多器官功能不全患者18例，男性11例，女性7例，年齡21～36歲，平均年齡29.5歲，12例患者既往健康，發(fā)病前1～3周受涼發(fā)熱史，主訴乏力、食欲不振；15例患者均有不同程度的心電圖非特異性ST-T段改變，均急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)加以排查；心臟超聲檢查顯示有不同程度的左心室收縮功能減弱伴射血分?jǐn)?shù)下降，體檢：心音低、心律快；18例患者均出現(xiàn)低血壓的癥狀及不同程度的肝功能損傷；2例患者出現(xiàn)有嚴(yán)重的心律失常；13例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、氣急或憋氣；所有患者診斷均符合急性重癥病毒性心肌炎的診斷[3]。

1.2 治療方法

患者收住院后，啟動(dòng)?？萍本刃〗M，將患者安置于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，絕對(duì)臥床休息，減少探視和環(huán)境的干擾；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，每小時(shí)總結(jié)一次并做好記錄；上心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度；每2小時(shí)行床邊超聲，監(jiān)測(cè)心臟動(dòng)力學(xué)的變化；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，給予急診安置臨時(shí)起搏器；有呼吸衰竭患者給予早期行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；低血壓患者，早期安置IABP；藥物治療方面，給予抗炎、抗病毒、抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等支持對(duì)癥治療。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，保持輸液的通暢，合理安排藥物的使用，觀察用藥后的藥物反應(yīng)；患者絕對(duì)臥床休息，提供安靜、清潔的休息環(huán)境；給予易消化流質(zhì)飲食，少食多餐；保持大便通暢，定時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2 藥物護(hù)理

2.2.1 抗病毒類

病毒性暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療。理論上，病毒感染是引發(fā)病毒性心肌炎病理過(guò)程的始動(dòng)因素，抗病毒治療抑制病毒復(fù)制應(yīng)該對(duì)該疾病轉(zhuǎn)歸有所裨益，并且還有證據(jù)表明對(duì)H1N1感染所致的病毒性心肌炎患者，早期使用抗病毒治療較晚期使用降低病死率和改善預(yù)后的效果好[4]。

2.2.2 抗生素類

半數(shù)暴發(fā)性病毒性心肌炎患者發(fā)病前1-3周均會(huì)有病毒感染的前驅(qū)癥狀，如：發(fā)熱、乏力等，在定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫的同時(shí)，我們應(yīng)按時(shí)、足量、有效的使用抗生素，做到現(xiàn)配現(xiàn)用、合理應(yīng)用；

2.2.3 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用病毒性

在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯的下心肌壞死、間質(zhì)水腫、大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；在本文中18例患者，均于入院當(dāng)日使用了糖皮質(zhì)激素；2013年的動(dòng)物研究提示應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療病毒性心肌炎，改善心功能，提高存活率，其機(jī)制與直接作用于心肌細(xì)胞有關(guān)[5]；因此在急性期早期，應(yīng)及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素來(lái)保護(hù)心肌.

2.3 臨時(shí)起搏器護(hù)理

2例患者于入院前出現(xiàn)了Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均于入院后立即安置了臨時(shí)起搏器；2例患者均于股靜脈穿刺置入臨時(shí)起搏器電極導(dǎo)管；穿刺處給予膠布固定，延長(zhǎng)段打成U形用膠布固定于下側(cè)肢體，臨時(shí)起搏器的參數(shù)根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)，做好護(hù)理記錄并班班交班；每班應(yīng)注意觀察：①穿刺處有無(wú)滲血和電極是否拉扯，防止因牽拉電極脫出。②觀察起搏情況，是否達(dá)到效果。③做好穿刺肢體的功能鍛煉，防止血栓的發(fā)生。

2.4 IABP的護(hù)理

對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎應(yīng)盡早使用IABP，其使用原理為：經(jīng)反復(fù)節(jié)律性地不斷在心臟舒張期球囊充氣和收縮期放氣，達(dá)到輔助心臟減輕心臟負(fù)擔(dān)的作用；護(hù)理的注意事項(xiàng)：①IABP的穿刺血管為動(dòng)脈，我們應(yīng)該持續(xù)給予患者使用肝素鹽水防止血栓的發(fā)生，臨床上常以0.9%生理鹽水500 mL+肝素鈉5000單位，維持24小時(shí)；②每班應(yīng)嚴(yán)格觀察收縮壓、舒張壓、反搏壓、反搏比和氣囊充氣和放氣的曲線圖，動(dòng)態(tài)對(duì)各種參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)；③穿刺肢體防止彎曲，以避免造成管道的打折，進(jìn)而影響氣囊充放

的效果；必要時(shí)可將該側(cè)肢體用約束帶進(jìn)行固定保護(hù)。

2.5 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理

暴發(fā)性心肌炎患者如果存在呼吸功能障礙均推薦盡早給予呼吸支持治療。在本文中有13例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、氣急、煩躁不安、兩肺底可聞及濕羅音，血?dú)夥治鎏崾炯毙寓裥秃粑ソ?，在入院后及時(shí)的為患者使用了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用來(lái)改善肺功能，降低患者勞力負(fù)荷和心臟做功。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式為雙相間歇?dú)獾勒龎和猓粑l率、吸氣末正壓和呼氣末正壓根據(jù)醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)；根據(jù)患者是否配合程度來(lái)選擇面罩或鼻罩，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢有節(jié)律的呼吸，使其與呼吸機(jī)逐漸配合。護(hù)理的注意事項(xiàng)：①在使用呼吸機(jī)期間可抬高床頭20°左右，在不影響各種穿刺管道的同時(shí)增加患者的舒適程度；②保持呼吸管道的通暢，防止管道的拖拉和呼吸機(jī)濕化的效果；③定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)；

2.6 血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapies，CRRT）

血液凈化以廣泛應(yīng)用與臨床，其主要目的是持續(xù)過(guò)濾掉毒素。血液凈化治療還可以通過(guò)超濾減輕心臟負(fù)荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)來(lái)治療心力衰竭，對(duì)暴發(fā)性心肌炎的患者有較大幫助④。因此，在暴發(fā)性心肌炎早期，應(yīng)盡早性血液凈化治療。

2.7 心理護(hù)理

在本文中暴發(fā)性心肌炎患者多為較年輕患者，他們?cè)谏鐣?huì)、學(xué)校、家庭里都是扮演很重要的角色并有著很良好的認(rèn)知度，當(dāng)他們從自身的崗位突然發(fā)生角色變化甚至面臨死亡時(shí)，心理的落差是非常巨大的；此類患者我們均會(huì)安排在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，親屬的無(wú)法陪伴、環(huán)境的陌生和對(duì)病情效果無(wú)法預(yù)測(cè)的擔(dān)憂，進(jìn)一步加重了患者心理負(fù)擔(dān)；此我們?cè)诼鋵?shí)好每一項(xiàng)治療和護(hù)理的同時(shí)也不能忽視了對(duì)他們心理上的關(guān)注。

3 討 論

暴發(fā)性心肌炎來(lái)勢(shì)兇猛、發(fā)病迅速、并累及多器官功能不全，死亡率極高。作為臨床的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予高度重視，盡早識(shí)別和盡快救治；我們?cè)谔峁┯行С值耐瑫r(shí)，針對(duì)不同患者應(yīng)給予全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，以有效降低死亡率，提高救治率，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆