柯晉 陳玲玲 陳旭瓊 陳輝強 姚孟宇 曾小龍 王鳴 馬立敏 張余

骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是較為常見的原發(fā)骨腫瘤[1]，因 GCT 常常累及負(fù)重長骨的骨端，絕大多數(shù)病變以溶骨破壞為主，因而極易造成病理性骨折 (pathological fracture，PF)，根據(jù)文獻報道，病理性骨折的發(fā)生率約為 9%～30%[2]，目前擴大的囊內(nèi)刮除和瘤段截除是 GCT 伴發(fā)病理性骨折的兩種常用手術(shù)方式，擴大的囊內(nèi)刮除術(shù)后有一定復(fù)發(fā)的機會，瘤段截除則意味著需要考慮術(shù)后重建的問題，由于 GCT 好發(fā)于 20～40 歲青壯年，因此遠(yuǎn)期的并發(fā)癥需要考慮。微波利用高溫殺滅腫瘤的特點，已經(jīng)被廣泛用于腫瘤的治療，能否通過這種方式治療伴發(fā)病理性骨折的 GCT，既能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，同時也能避免假體重建等遠(yuǎn)期的并發(fā)癥應(yīng)進行研究。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：2007～2016 年于我院接受微波消融手術(shù)治療的且隨訪時間超過 1 年、四肢 GCT 合并病理性骨折的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) GCT 未合并病理性骨折者；(2) 隨訪時間未超過 1 年者；(3) 脊柱 GCT 者；(4)未結(jié)合微波消融治療者。

本組共納入 7 例，男 1 例，女 6 例，年齡 19～56 歲，平均 31 歲，均為初發(fā)病例。

二、腫瘤分期

入院后對患者進行全面的影像學(xué)檢查 (X 線片、CT、MRI、ECT 檢查) 和分期，評估腫瘤的范圍并采用 Campanacci 影像學(xué)分期方法，均為 3 期病例。

三、腫瘤部位以及骨折部位

脛骨近端 3 例，脛骨遠(yuǎn)端 1 例，股骨遠(yuǎn)端1 例，橈骨遠(yuǎn)端 1 例，髕骨 1 例，干部骨折 2 例，關(guān)節(jié)面骨折 5 例。

四、手術(shù)方法

1. 橈骨遠(yuǎn)端：手術(shù)采用掌、背側(cè)聯(lián)合縱行切口，背側(cè)以橈骨遠(yuǎn)端為中心橈骨側(cè)結(jié)節(jié)與肱骨外側(cè)髁的連線根據(jù)病灶的范圍選擇合適長度的切口，掌側(cè)于橈骨遠(yuǎn)端掌長肌表面根據(jù)病灶的范圍選擇合適長度的切口，顯露分離并保護好橈動脈，將其連同橈側(cè)腕屈肌腱牽向橈側(cè)，將濕的鹽水紗布穿過該部位連同橈側(cè)的皮膚軟組織隔開，尺側(cè)用濕的鹽水紗布穿過掌長肌、骨間膜橈側(cè)以及背側(cè)的伸肌腱隔開保護，依據(jù)術(shù)前測量腫瘤的范圍將 2 枚微波針插入瘤體內(nèi)，間隔距離 1 cm，通過測溫針測溫保證在設(shè)計的加熱區(qū)內(nèi)的溫度至少超過 60 ℃，持續(xù)時間15 min，隨后調(diào)整微波針的位置，間隔距離同樣是1 cm，重復(fù)上述消融過程，消融范圍一般超過腫瘤的邊緣 2 cm 以上，同時對周圍正常軟組織的測溫通過冰的滅菌用水降溫確保其在 43 ℃ 以下，消融結(jié)束后行背側(cè)開槽將滅活的腫瘤徹底刮除，滅菌用水反復(fù)沖洗，避免殘留碎屑，軟骨下方填塞異體骨，瘤腔內(nèi)填充骨水泥，放置背側(cè)鋼板固定。

2. 脛骨近端：手術(shù)采用內(nèi)外側(cè)雙切口，從內(nèi)側(cè)后部顯露血管并向后側(cè)牽開保護，將鹽水紗布穿過后側(cè)血管前方并墊開血管保護，前側(cè)牽開皮瓣下方用鹽水紗布隔開保護，若影像提示腫瘤侵及髕韌帶后方，則將髕韌帶于脛骨結(jié)節(jié)止點處切開，依據(jù)術(shù)前測量腫瘤的范圍行微波消融，方式方法同上，軟骨下方填塞異體骨，瘤腔內(nèi)填充骨水泥，于脛骨內(nèi)側(cè)放置鋼板固定，最后鉚釘縫合固定重建髕韌帶(圖1～6)。

3. 股骨遠(yuǎn)端：手術(shù)采用內(nèi)切口，遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)及后側(cè)顯露股血管并向后側(cè)牽開保護，將鹽水紗布穿過后側(cè)血管前方并墊開血管保護，采取上述方法行微波消融，軟骨下方填塞異體骨，瘤腔內(nèi)填充骨水泥，于股骨外側(cè)放置鋼板固定。

4. 髕骨：手術(shù)采用前側(cè)切口，顯露髕骨病灶，冰鹽水降溫保護髕韌帶的前提下行病灶微波消融，消融結(jié)束后刮除病灶、瘤腔內(nèi)填充骨水泥，于髕骨下極向上極方向鉆孔行 2 枚拉力螺釘固定 (圖7～12)。

結(jié) 果

1. 手術(shù)情況：7 例 GCT 合并病理性骨折的患者均采用微波滅活消融的方法，消融滅活結(jié)束后予以刮除骨水泥填充和內(nèi)固定的方式。

2. 隨訪情況：7 例術(shù)后隨訪 12～66 個月，平均32.9 個月，所有患者術(shù)后均無局部復(fù)發(fā)，1 例出現(xiàn)術(shù)后感染的并發(fā)癥，行病骨切除后 Masquelet 技術(shù)治療骨缺損。

3. 功能評價標(biāo)準(zhǔn) (下肢采取 Enneking 功能評分，上肢根據(jù)美國骨與軟組織腫瘤學(xué)會 MSTS 制訂的適用于上肢保肢手術(shù)的功能評價標(biāo)準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)功能評分采取 Cooney 評分)：本組 7 例除發(fā)生感染的1 例外，其余膝關(guān)節(jié)周圍術(shù)后 Enneking 評分平均為28 分，上肢腕關(guān)節(jié)術(shù)后 MSTS 評分為 30 分，Cooney評分為 80 分。

討 論

GCT 是較為常見的原發(fā)骨腫瘤，國外報道發(fā)病率約占全部骨腫瘤的 5%[3]，國內(nèi)大宗病例報道 GCT占原發(fā)骨腫瘤的 13.7%[4]，GCT 常常累及負(fù)重長骨的骨端，絕大多數(shù)病變以溶骨破壞為主，因而極易造成病理性骨折，根據(jù)文獻報道，病理性骨折的發(fā)生率約為 9%～30%，北大人民醫(yī)院統(tǒng)計顯示伴有病理性骨折的 GCT 為 16.42%[5]，我院統(tǒng)計 2007～2016年以來發(fā)病率為 19.44%，與文獻報道近似。

一、腫瘤學(xué)的介紹

有認(rèn)為合并病理性骨折的 GCT 侵襲性更強，污染了周圍軟組織而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率較高[6]，因此目前對于這些特殊 GCT 患者采取刮除或是瘤段切除存在很大爭議。北大人民醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示 GCT 合并病理性骨折行囊內(nèi)刮除復(fù)發(fā)率為 18% (2 / 11)，瘤段切除組無一例復(fù)發(fā)[5]。Kivioja 等[7]在 5 年的中期隨訪中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍 GCT 采取人工腫瘤膝關(guān)節(jié)假體置換，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為 12%。近年來也有學(xué)者比較了刮除滅活治療伴或不伴病理性骨折 GCT 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無明顯差異[8]。

圖1、2 術(shù)前正側(cè)位 X 線片顯示脛骨近端溶骨性破壞合并病理性骨折圖3、4 MRI 檢查提示溶骨性破壞圖5、6 微波結(jié)合刮除、骨水泥填充術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片圖7，8 術(shù)前正側(cè)位 X 線片顯示髕骨溶骨性破壞合并病理性骨折圖 9、10 MRI 影像提示溶骨性破壞圖 11、12 微波結(jié)合刮除、骨水泥填充術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1, 2 Osteolytic lesions in the proximal tibia with an associated pathological fractureFig. 3, 4 MRI showed Osteolytic lesionsFig. 5, 6 Microwave treatment combined with curettage and cementationFig. 7, 8 Osteolytic lesions in the patella with an associated pathological fractureFig. 9, 10 MRI showed osteolytic lesionsFig.11, 12 Microwave treatment combined with curettage and cementation

微波滅活作為骨腫瘤保肢治療－瘤段原位滅活的一種方式，在 20 世紀(jì) 70 年代就有報道[9]，適用于侵襲性及低度惡性腫瘤的年輕患者，由于生存時間長，活動量大，有更好的適應(yīng)證[10]。本組報道的7 例合并病理性骨折的 GCT 采取微波消融的治療方式，隨訪時間為 12～66 個月，平均 32.9 個月，無一例復(fù)發(fā)，回顧術(shù)中對于病灶的顯露按照惡性腫瘤顯露的原則，將瘤段與周圍正常未被侵及的軟組織隔離，保護好斷端避免腫瘤對周圍組織的污染，依據(jù)術(shù)前影像測量病灶的范圍，術(shù)中將微波針置入腫瘤骨內(nèi)進行消融，確保消融范圍超出正常邊界 2 cm以上，同時測溫針監(jiān)測瘤灶內(nèi)各個位置的溫度，確定其中心溫度＞60 ℃，消融結(jié)束后徹底刮除壞死的腫瘤組織并充分清洗，避免殘余。

Dong 等[11]提出肝癌微波消融術(shù)后患者的生存率與消融部位免疫細(xì)胞浸潤程度呈正相關(guān)，說明微波消融治療不僅可直接殺滅腫瘤細(xì)胞，還可在一定程度上改變腫瘤微環(huán)境，刺激機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫效應(yīng)，對機體的免疫狀態(tài)具有正向調(diào)節(jié)作用[12]，研究表明輕度至中度高熱范圍 (38 ℃～42 ℃) 不能直接殺死腫瘤細(xì)胞但能增加腫瘤細(xì)胞的免疫原性，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞包括 APCs，T 細(xì)胞和 NK 細(xì)胞的活性[13]，細(xì)胞毒性溫度 (＞43 ℃) 的熱療能直接消融腫瘤細(xì)胞，釋放腫瘤抗原誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)[14]。由此筆者認(rèn)為微波消融在治療 GCT、降低復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮了一定的作用，具體機制及原因有待進一步證實。

二、術(shù)后并發(fā)癥的情況

GCT 刮除組相對來說創(chuàng)傷小，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也相對較少。Som[15]隨訪了下肢長骨 GCT 合并病理性骨折采取單純刮除骨水泥填充固定治療，7% 的病例出現(xiàn)了淺表軟組織感染，2% 的病例術(shù)后再次出現(xiàn)病理性骨折，這是由于過早下地負(fù)重所致。

Ahlmann 等[16]報道 211 例腫瘤假體置換病例，失敗率為 16.6%，其中感染占 5.2%，時間為術(shù)后6 (2.5～55.6) 個月。Albergo 等[17]觀察 88 例脛骨近端惡性腫瘤行人工假體重建病例，平均隨訪9.5 年，58% 的失敗病例是由于假體機械本身的相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致。Biau[18]對 91 例行腫瘤人工膝關(guān)節(jié)假體重建患者進行平均 62 個月隨訪，發(fā)現(xiàn)股骨型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體中位生存期為 130 個月，而脛骨型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體為 117 個月，認(rèn)為腫瘤膝關(guān)節(jié)假體生存期短，主要是因為假體機械相關(guān)并發(fā)癥所致。

與腫瘤假體置換出現(xiàn)機械相關(guān)并發(fā)癥的情況不同，微波滅活手術(shù)并發(fā)癥主要體現(xiàn)在術(shù)后的恢復(fù)期內(nèi)，表現(xiàn)為傷口皮緣壞死、神經(jīng)損傷和感染，筆者前期報道 30 例微波消融骨腫瘤的病例中，4 例發(fā)生病理骨折，發(fā)生率為 13.3%，其中 1 例為術(shù)后1 年發(fā)生，皮緣壞死與神經(jīng)損傷的發(fā)生率，分別為13.3% 和 16.7%，1 例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶熱損傷[19]。因此近來在降低這類手術(shù)并發(fā)癥方面做到：(1) 提高術(shù)前使用抗生素的等級，使用第三代頭孢，必要時聯(lián)合使用；(2) 盡量減少手術(shù)操作的時間；(3) 填塞的骨水泥與萬古霉素混合，有效降低了感染的發(fā)生幾率；(4) 對于可能因為熱量所致的損傷，在微波消融前先予以保護甚至切斷，術(shù)后再縫合固定，如本組的脛骨近端腫瘤對于髕韌帶的處理；(5) 術(shù)中對于病灶徹底消融的同時加強對于周圍正常組織的保護；(6) 加強軟組織的覆蓋保護。本組 1 例脛骨遠(yuǎn)端的病例術(shù)后 1 個月出現(xiàn)了感染，考慮為該部位周圍肌肉軟組織較少，覆蓋不夠，同時不能排除腫瘤壞死組織殘余以及術(shù)中污染的可能。

三、術(shù)后功能的情況

假體重建術(shù)后早期即可進行功能鍛煉，對于有這方面需求的患者有一定優(yōu)勢。Yang 等[20]報道了膝關(guān)節(jié)腫瘤假體重建隨訪平均 77 個月，MSTS 功能評分均超過 66%，總體評為優(yōu)或者良。也有學(xué)者認(rèn)為瘤段切除后，關(guān)節(jié)功能受到極大損害，腫瘤假體或異體骨關(guān)節(jié)重建均不能完全恢復(fù)患者原有的關(guān)節(jié)功能[21]。van der Heijden 等[8]對 48 例 GCT 伴病理性骨折患者分別進行刮除滅活骨水泥填塞 (23 例) 和瘤段切除重建 (25 例)，發(fā)現(xiàn)前者肢體功能明顯好于后者。目前有許多學(xué)者報道了微波消融治療骨腫瘤，因其能最大限度保持關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整，某種程度上來說實現(xiàn)骨的生物愈合，配合術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉，患者滿意度較高[22-23]。本組 7 例除發(fā)生感染的 1 例外，其余膝關(guān)節(jié)周圍術(shù)后 Enneking 評分平均為 28 分，上肢腕關(guān)節(jié)術(shù)后 MSTS 評分為 30 分，Cooney 評分為 80 分，患者的整體滿意度較高，但有一點不能忽視的問題就是有 1 例脛骨近端的病例，術(shù)后 3 年左右開始出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，表現(xiàn)為上樓梯以及長時間行走活動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，這可能是由于術(shù)中微波高溫對軟骨的影響以及軟骨下骨骨水泥的填充、缺乏血供所致。

四、化學(xué)藥物的治療

近年來雙膦酸鹽類藥物以及地諾單抗藥物的出現(xiàn)給 GCT 的治療提供了新的選擇[24]，有學(xué)者提出對于合并病理性骨折的 GCT 先行藥物治療，待骨折愈合后二期行刮除或假體置換手術(shù)，筆者認(rèn)為對于四肢的 GCT，尤其是臨近關(guān)節(jié)部位，長期牽引制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響日后關(guān)節(jié)的活動功能，一期行病灶微波消融治療可以降低該類并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，微波滅活技術(shù)可以獲得一個較為滿意的效果，既能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，同時又能獲得較為滿意的術(shù)后康復(fù)。但由于病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期隨訪還有待進一步的觀察。

參 考 文 獻

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