楊陽 黃偉敏 宋若先 于秀淳

椎體壓縮骨折 (vertebral compression fracture，VCF) 是一種好發(fā)于老年人的常見臨床疾病，其病因主要有骨質疏松、外傷引起的單純性骨折和腫瘤、腫瘤樣病變等引起的病理性骨折[1]。我國現(xiàn)階段人口結構老齡化趨勢日漸加重，骨質疏松和良、惡性腫瘤所致 VCF 在臨床上發(fā)病率逐漸增加，不同病因所致的骨折其治療原則及其預后有極大的差異，因此鑒別 VCF 的良惡性有重要的臨床意義。

在臨床工作中，良性 VCF 常見于骨質疏松VCF，惡性 VCF 常見于椎體轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤致 VCF，目前對于良惡 VCF 的鑒別，往往集中于影像學資料鑒別，尤其是 MRI 的分析鑒別[2]，但是在臨床工作中，通過影像學鑒別 VCF 仍存在大量誤診病例，延誤了患者的治療，同時加重了患者的經濟負擔，帶來了嚴重的社會經濟負擔。因此如何提高臨床診斷效率，建立標準化臨床診療流程，成為臨床工作中亟待解決的問題。

本研究通過回顧 368 例，結合臨床癥狀，影像學資料，實驗室檢查，總結并分析 VCF 臨床特點，建立診療流程，減少誤診率，對于 VCF 患者的診治有指導意義。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：(1) 2008 年 2 月至 2017 年 7 月入我院骨病科初診為“椎體壓縮骨折”者。接診患者、病歷書寫均由同一診治小組完成；(2) 入院后常規(guī)問診、體格檢查、均具備 X 線片、CT、MRI、影像學符合椎體壓縮改變征象。入院后常規(guī)行三大常規(guī)、肝功、生化、腫瘤標記譜檢查者；(3) 診斷明確，轉移瘤病例具備穿刺病理學診斷，多發(fā)骨髓瘤病例具備骨髓穿刺病理學診斷者。

2. 排除標準：(1) 排除原發(fā)性椎體腫瘤及椎體感染致椎體骨折樣改變等相關者；(2) 臨床資料不全者；(3) 診斷不明，無病理學支持者。

本組共納入 368 例，男 116 例，女 262 例。分成三組，骨質疏松壓縮骨折 (A 組)：215 例；轉移瘤 VCF (B 組)：119 例；多發(fā)性骨髓瘤 VCF (C 組)：44 例。

二、方法

1. 臨床資料：回顧分析 368 例病歷，收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、下肢神經體征、疼痛評分等。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為極度疼痛。

2. 實驗室檢查：368 例入院后常規(guī)行三大常規(guī)、肝功、生化、腫瘤標記譜等實驗室檢查。采取空腹靜脈采血，血液標本由我院檢驗科行全自動血液分析，主要觀察指標包括：血紅蛋白、血沉、白球比倒置情況、腫瘤標記譜。

3. 影像學檢查：采用富士進口數(shù)字化拍片機(Velocity U DR) 行脊柱 X 線檢查，采用 1.5 T (德國西門子) 超導型磁共振儀行脊柱區(qū) MRI 檢查，掃描序列包括矢狀位，脂肪抑制序列，橫斷位。觀察指標：脊柱椎體形態(tài)學特點，MRI 中病變椎體信號表現(xiàn)，椎弓根及附件受累情況，椎體內線性高信號情況，病變椎體周圍軟組織腫塊情況，椎體后緣情況。

三、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用± s 表示，首先采用 Kolmogorov-Smirnov法行正態(tài)性檢驗，分析是否方差齊性。如果兩樣本符合正態(tài)分布且方差齊，則組間均值比較獨立樣本t檢驗；如果不符合正態(tài)分布或方差不齊，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床資料

三組患者一般情況進行兩兩比較，骨質疏松組平均年齡 (71.2±8.8) 歲，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (tAB＝-3.581，P＝0.023；tAC＝-3.979，P＝0.011)；骨質疏松組女性多見，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝38.369，P＝0.000；＝69.295，P＝0.000)；骨質疏松組體重指數(shù)平均為 17.32±3.51，較其它兩組均低，差異有統(tǒng)計學意義 (ZAB＝-4.011，P＝0.015；ZAC＝-7.454，P＝0.000)；骨質疏松組VAS 評分平均為 7.5±1.25，較其它兩組低，差異有統(tǒng)計學意義 (ZAB＝-2.375，P＝0.045；ZAC＝-2.463，P＝0.047)。轉移瘤組出現(xiàn)下肢神經體征病例較其它兩組較多，差異有統(tǒng)計學意義 (＝120.297，P＝0.000；＝35.108，P＝0.000) (表1)。

表1 骨質疏松組、轉移瘤組、多發(fā)性骨髓瘤組臨床特點比較Tab.1 Clinical data comparison among Group A, B, C

二、實驗室檢查

三組患者實驗室檢查指標進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：轉移瘤組腫瘤標記譜陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (χ2AB＝122.738，P＝0.000；χ2BC＝30.032，P＝0.000)；骨髓瘤組血沉增快陽性率較骨質疏松組差異有統(tǒng)計學意義 (＝5.822，P＝0.016)；骨髓瘤組白球比倒置陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義(＝199.650，P＝0.000；＝120.838，P＝0.000)；骨髓瘤組貧血陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝124.213，P＝0.000；＝81.941，P＝0.000)；血沉增快、白球比倒置、貧血三項均陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (＝124.213，P＝0.000；＝81.941，P＝0.000) (表2)。

表2 骨質疏松組、轉移瘤組、多發(fā)性骨髓瘤組實驗室檢查比較Tab.2 Laboratory examination comparison among Group A, B, C

三、影像學檢查

影像學形態(tài)表現(xiàn)：椎體楔形改變常見于骨質疏松組 (圖 1a)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝87.765，P＝0.000；＝58.607，P＝0.000)；椎體雙凹形改變常見于骨質疏松組 (圖 1b) 及骨髓瘤組 (圖 3a)，較轉移瘤組差異有統(tǒng)計學意義＝12.309，P＝0.000；＝14.677，P＝0.000)；椎體扁平型改變常見于轉移瘤組 (圖 2a) 及骨髓瘤組(圖 3a)，較骨質疏松組差異有統(tǒng)計學意義＝177.179，P＝0.000；＝80.349，P＝0.000)。

病椎體 MRI 信號改變：骨質疏松組與骨髓瘤組病椎 MRI 多表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號，較轉移瘤組有統(tǒng)計學意義＝62.127，P＝0.000；＝25.329，P＝0.000)；轉移瘤組病椎 MRI T1低信號、T2低信號較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (＝91.557，P＝0.000；＝22.284，P＝0.000)。

椎弓根受累多見于轉移瘤組 (圖 2c)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝173.577，P＝0.000；＝38.564，P＝0.000) 。

病椎周圍軟組織腫塊多見于轉移瘤組 (圖 2c)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝98.822，P＝0.000；＝24.419，P＝0.000)。

椎體內沿終板走形的線性高信號多見于骨質疏松組 (圖 1c)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝317.126，P＝0.000；＝233.000，P＝0.000)。

椎體后緣膨隆多見于轉移瘤組 (圖 2d)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (＝174.031，P＝0.000；＝58.704，P＝0.000) (表3)。

圖1 a～c：骨質疏松 VCF：椎體形態(tài)為楔形或雙凹形 (1a、1b)，MRI 椎體信號異常多集中于椎體前1 / 3，椎體內可見沿終板方向走形的線性信號 (1c)，椎體后緣成角圖2 a～d：椎體轉移瘤：椎體形態(tài)為扁平型或大致正常型，X 線可見密度增高或降低 (2a)，MRI 椎體后緣膨隆 (2b、2d)，其內信號高低混雜，可見團塊樣異常信號 (2b)，可累及椎弓根附件并出現(xiàn)椎體周圍腫塊 (2c)圖3 a～b：多發(fā)性骨髓瘤：椎體形態(tài)為凹陷型或扁平型 (3a)，MRI 提示多發(fā)椎體內異常信號，分布無明顯規(guī)律 (3b)Fig.1 a - c: Osteoporotic vertebral compression fractures: vertebral wedge or biconcave (1a, 1b); MRI: The abnormal signals of the vertebral body were more concentrated in the anterior 1 / 3; linear signal and angulation can be found in the vertebral body and posterior vertebral edge (1d)Fig.2 a - d: Vertebral metastases: The shape of the vertebral body was flat or roughly normal; high or low density X-ray visible in the vertebral body (2a); MRI: Bulge in posterior vertebral edge (2b, 2d), the signals were mixed with the block mass (2b) and the pedicle was involved with the mass around the vertebral body (2c)Fig.3 a - b: Multiple myeloma: The shape of the vertebral body was concave or flat (3a); MRI showed that there were many abnormal signals in the vertebral body, and there were no obvious distributions (3b)

表3 X 線片、MRI 影像學比較Tab.3 Imaging comparison among Group A, B, C

討 論

VCF 在中老年人中常見，按病因可分為良性骨折和惡性骨折。臨床工作中良性骨折多見于骨質疏松 VCF，惡性骨折多見于椎體轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤，本研究回顧總結 368 例 VCF 病例，通過臨床特點，實驗室資料，影像學資料的回顧分析，提供了VCF 的臨床鑒別依據(jù)，總結了臨床診治流程，對骨質疏松 VCF，轉移瘤 VCF，多發(fā)性骨髓瘤 VCF 的臨床鑒別提供幫助。

一、臨床特點

骨質疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，導致骨的脆性增加和容易骨折的一種全身性疾病，最常見于絕經后婦女和老年人群。由于椎體生物力學性能出現(xiàn)明顯降低，骨質疏松患者遭受輕微外力就容易發(fā)生 VCF。多發(fā)性骨髓瘤是一種單克隆的漿細胞異常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤，以骨髓中異常漿細胞惡性增殖并浸潤骨骼及軟組織為特點，腰背酸痛是骨髓瘤的最常見癥狀[3]，晚期腫瘤細胞浸潤造成骨質破壞，形成VCF。椎體轉移瘤為腫瘤細胞在椎體中灶形生長浸潤，破壞吸收所侵及的骨皮質和骨小梁，造成正常骨骼微結構破壞并可形成軟組織腫塊和呈現(xiàn)腫瘤的皮質輕度膨大為主要特點。在臨床工作中，上述三種病因致 VCF 極易容易誤診。

本研究骨質疏松組患者平均年齡 (71.2±8.8)歲，較轉移瘤組及多發(fā)性骨髓瘤組均大 (P＜0.05)，女性多見，低體重指數(shù)[4]，起病多有輕微外傷史如蹲起，輕微扭傷等，病程較短，疼痛多為翻身及起床時疼痛，疼痛程度較轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤患者輕，VAS 評分 (7.5±1.25)。轉移瘤組患者平均年齡(60.8±11.9) 歲，疼痛劇烈，VAS 評分 (8.9±1.1)，靜息痛明顯，有夜間疼痛加重現(xiàn)象，常伴有全身消耗癥狀，如短時間消瘦等，腫瘤侵襲脊髓可伴有下肢神經癥狀 (50 例 / 42%)。多發(fā)性骨髓瘤組患者平均年齡 (60.8±11.9) 歲，起病隱匿[5]，病史較長，多有慢性腰背疼痛或全身多發(fā)骨痛癥狀，疼痛程度逐漸加重，本組病例 VAS 評分 (8.4±1.6)，亦有靜息痛及夜間疼痛加重癥狀，由于其主要為骨髓漿細胞浸潤，發(fā)生侵襲脊髓致下肢神經癥狀病例少見。

二、實驗室檢查

VCF 臨床中老年人多見，如何在常規(guī)實驗室檢查指標中篩查病因顯得尤為重要，多發(fā)性骨髓瘤的特征是單克隆漿細胞惡性增生并廣泛浸潤，單克隆免疫球蛋白大量出現(xiàn)及沉積，正常多克隆漿細胞和多克隆免疫球蛋白的分泌受到抑制，因此球蛋白增高，白球比倒置，血沉增快，中后期影響骨髓造血引起貧血[6]。本研究多發(fā)性骨髓瘤組出現(xiàn)血沉增快，白球比倒置，貧血陽性率分別達到 75% (37 /44)，91% (40 / 44)，97% (43 / 44)，與骨質疏松組及轉移瘤組相比，雖然骨質疏松組及轉移瘤組均可見血沉增高，但是多發(fā)性骨髓瘤組三項指標均為陽性率達到 82% (36 / 44)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。因此可以將血沉增快、白球比倒置、貧血視為多發(fā)性骨髓瘤外周血常規(guī)篩查指標，如均為異常，應行進一步檢查，明確診斷。

脊柱轉移瘤 VCF 為惡性腫瘤脊柱轉移所致椎體病理性骨折，原發(fā)惡性腫瘤各項標志物的陽性率明顯高于良性腫瘤及健康人群，而且部分腫瘤標志物特異性較高，因此在腫瘤篩查領域應用廣泛[7]。本研究轉移瘤組腫瘤標記譜陽性率 48.7% (58 / 119) 較其它兩組有明顯差異，建議 VCF 患者應常規(guī)行腫瘤標記譜檢查，不僅可以鑒別骨質疏松 VCF 及轉移瘤椎體病理性骨折，還能進一步明確腫瘤來源，協(xié)助診治。

三、影像學資料

由于人體生物力學分布，正常脊柱的應力主要集中于椎體前中柱，椎體后柱的骨質疏松程度多低于前中柱，一般后柱較少見骨折及骨皮質中斷，椎體楔形變常見。椎體的骨質疏松及骨質退性改變位于終板，因此由于骨質疏松造成的良性急性壓縮骨折位于終板下，且終板多有硬化、內陷等退行性改變，形成雙凹形改變，Kaplan 等[8]認為雙凹形改變是骨質疏松引起 VCF 的特征性表現(xiàn)，本研究骨質疏松組椎體楔形變 63% (136 / 215)，雙凹形變 30%(66 / 215)，與報道相符合。

惡性椎體骨折主要表現(xiàn)為椎體的前后徑變長，椎體呈扁平樣壓縮是由于腫瘤細胞取代椎體正常的骨質結構，骨小梁、骨皮質破壞殆盡造成的慢性、均勻性壓縮[9]。因此轉移瘤 VCF 及多發(fā)性骨髓瘤椎體形態(tài)以扁平形態(tài)為主，分別為 77% (91 / 119) 及59% (26 / 44)。隨著病程進展，轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤椎體破壞嚴重，多為膨脹性溶骨行破壞，多會引起脊髓壓迫癥狀。

骨質疏松性骨折骨小梁稀疏，骨折急性期由于椎體內充血水腫，MRI 表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號[10]，Baur 等[11]報道，骨質疏松性骨折常可見“積液征 (fluid sign)”，MRI 表現(xiàn)為骨折椎體內鄰近終板部位的線狀高信號。本組病例 98% (195 / 215) 骨質疏松 VCF 患者有此征象，較轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤有顯著統(tǒng)計學差異。轉移瘤患者椎體信號多變，本研究轉移瘤組 53% (63 / 119) MRI 表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號，9% (12 / 119) MRI 表現(xiàn)為 T1低信號、T2等信號，37% (44 / 119) MRI 表現(xiàn)為 T1低信號，T2低信號，主要原因與腫瘤的來源有關，局部的溶骨及成骨骨質破壞造成了椎體信號多樣性改變的特點[12]。多發(fā)性骨髓瘤的 MRI 表現(xiàn)為多發(fā)椎體信號改變，椎體內信號混雜，無規(guī)律，病變彌散，往往為整個椎體均勻異常信號，多表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號 97% (42 / 44)，這是由于椎體漿細胞異常增值所致[13]。

轉移瘤組中病變椎體累及椎弓根病例達 63%(76 / 119)，較骨質疏松組及多發(fā)性骨髓瘤組差異有統(tǒng)計學意義，并且多合并后緣骨皮質膨隆凸出 74%(88 / 119)，這是由于椎動脈從椎體后壁進入，Batson脊柱靜脈系統(tǒng)是脊柱轉移瘤好發(fā)的主要因素，由于椎體后上 1 / 4 的血供最豐富，該部位血行播散率較高，在轉移瘤侵犯過程中，承重時間最長，壓縮相對較早，本研究結果與既往相關文獻報道結果相似[14]。椎體周圍軟組織往往為轉移瘤主要特征之一 39% (47 / 119)，呈局灶性，一般累及病椎一部分[15]。可與骨質疏松及多發(fā)性骨髓瘤相鑒別。

圖4 VCF 臨床診斷流程圖Fig.4 Flow chart of the clinical diagnosis of vertebral compression fractures

四、進一步檢查

臨床工作中經過病史采集、實驗室檢查、影像學分析可以初步診斷 VCF 的良惡性。但仍需進一步檢查明確診斷，明確病變范圍，制訂治療方案。全身核素骨掃描可反映全身成骨及代謝情況，當局部骨骼血流和代謝的變化達 10%～20% 即可顯示出親骨性示蹤劑的分布異常。敏感性高，對于轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤可明確全身病變范圍，調整治療方案，對于骨質疏松骨折全身核素骨掃描可評估及定位手術節(jié)段[16]。PET-CT 反映全身腫瘤代謝情況，對于原發(fā)灶不明的轉移瘤患者可進一步明確腫瘤原發(fā)灶，指導治療。

骨髓穿刺及椎體病灶穿刺活檢：骨髓穿刺仍是診斷多發(fā)性骨髓瘤的金標準，臨床工作中對于外周血象異常病例應早期穿刺，早期診斷。病灶穿刺病理活檢是診斷惡性腫瘤的金標準，其不僅可以明確病變良惡性，還可明確病變來源，對指導臨床治療有重要意義。CT 引導下經椎弓根病灶穿刺可以顯著提高活檢成功率。

以下為我科總結臨床 VCF 診斷流程圖 (圖4)，目的為提高臨床診斷準確率，減少誤診。

VCF 病因多樣，本研究通過對 368 例 VCF 病例進行回顧總結，分析了骨質疏松、轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤所致 VCF 的臨床鑒別特點，提出臨床診治流程。對于 VCF 的診斷需結合臨床特點、實驗室檢查及影像學資料綜合分析，對于診斷不明患者應進一步行 ECT、PET-CT、骨髓穿刺、病灶穿刺活檢明確診斷，減少誤診率。

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