黃公澍 劉莉 劉宗才 曾憲春 宋輝

[摘要] 目的 探討雙能量CT評估冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)及判斷易損斑塊的價值。 方法 方便收集2015年1月—2016年8月貴州省人民醫(yī)院臨床確診為冠心病并接受DSA檢查中進(jìn)行血管IVUS檢查，并在術(shù)前1個月內(nèi)Force CT冠狀動脈成像的患者60例。行雙盲法比較Force CT與IVUS定性分析及定量測量結(jié)果，包括鈣化斑塊性質(zhì)，斑塊穩(wěn)定性等。結(jié)果 與IVUS相比，F(xiàn)orce CT檢測鈣化斑塊的敏感性97.53%、非鈣化斑塊的敏感性為88.34%%（χ2=16.126、17.284，P<0.05）；對已被IVUS證實3種斑塊CT值比較，鈣化斑塊與脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031<0.05；P=0.037<0.05）；脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.063 >0.05），鈣化斑塊平均CT值（437.37±13.05）HU、纖維斑塊平均CT值（74.27±14.47）HU、脂質(zhì)斑塊平均CT值（41.68±11.25）HU；且隨著病變支數(shù)的增加，冠狀動脈鈣化積分增高，冠心病的風(fēng)險隨之增加。結(jié)論 Force CT在冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)中存在一定價值，在區(qū)分鈣化斑塊與脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊與纖維斑塊鈣化性質(zhì)中與IVUS有很好的一致性。

[關(guān)鍵詞] 雙能量CT；粥樣硬化斑塊；冠狀動脈血管內(nèi)超聲

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0001-04

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the properties of coronary atherosclerotic plaque and to evaluate the value of vulnerable plaque by dual-energy CT. Methods 60 patients with coronary artery disease diagnosed and treated in Guizhou Provincial Peoples Hospital from January 2015 to August 2016 were convenient selected and underwent vascular IVUS examination during DSA examination. Double-blind line Comparing Force CT and IVUS qualitative analysis and quantitative measurement were used to obtain the results， including the nature of calcified plaque， plaque stability and so on. Results Compared with IVUS， Force CT detections of calcified plaque and non-calcified plaque sensitivity were 97.53% and 88.34%（χ2=16.126，17.284，P<0.05）； Comparison among the three kinds of plaque CT value confirmed by IVUS showed that there were differences among calcified plaque， lipid plaque and fibrous plaque（P=0.031<0.05； P=0.037 <0.05）； that there was no difference between lipid plaque and fibrous plaque（P=0.063>0.05）， and the average CT value of calcified plaque， fibrous plaque and lipid plaque was（437.37±13.05）HU， （74.27±14.47）HU and （41.68±11.25）HU； and with the increase of the number of diseased vessels， coronary artery calcification score increased， thus the risk of coronary heart disease increased. Conclusion Force CT has some value in the properties of coronary atherosclerotic plaque and is in good agreement with IVUS in distinguishing calcified plaque from lipid plaque， calcified plaque and fibrous plaque calcification.

[Key words] Dual-energy CT； Atherosclerotic plaque； Coronary artery intravascular ultrasound

隨著生活水平的提高，冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的發(fā)病率持續(xù)增高，致死率也呈逐年上升趨勢，成為影響人類健康的嚴(yán)重疾病之一[1-2]。冠狀動脈DSA造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”（Digital subtraction angiography）用于評價冠狀動脈狹窄[3]。但不能精準(zhǔn)確定斑塊性質(zhì)，更不能識別斑塊的穩(wěn)定性。血管內(nèi)超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）根據(jù)聲學(xué)特點可區(qū)分鈣化斑塊、硬斑塊和軟斑塊，并能顯示斑塊中的纖維帽和脂質(zhì)核心等結(jié)構(gòu)，被認(rèn)識是診斷冠心病“活體的組織學(xué)”檢查和“新的金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。但因IVUS檢查極易導(dǎo)致并發(fā)癥，且價格昂貴等因素，不易推廣普及。該研究方便收集2015年1月—2016年8月該院臨床確診為冠心病并接受DSA檢查的患者60例，應(yīng)用Force CT行冠狀動脈造影檢查后，與IVUS比較兩者對斑塊成分及其類型的診斷一致性，探討Force CT檢測冠狀動脈粥樣硬化斑塊成分和類型的準(zhǔn)確性和可靠性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院臨床確診為冠心病并接受DSA檢查的患者60例。男性38例，女性22例，年齡46～78歲，均數(shù)為（63.41±6.17）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在DSA術(shù)中進(jìn)行血管的IVUS檢查，以及術(shù)前1個月內(nèi)行Force CT冠狀動脈成像。碘過敏實驗陰性。所有患者均簽有知情同意書，且項目通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 掃描及重建方案

采用Siemens Somatom Force CT（SOMATOM Force，Siemens Healthcare， Forchheim， Germany）平掃。掃描起點：LAD上緣10～15 mm，終點：心尖下緣，造影劑自動跟蹤平面：升主動脈根部水平，觸發(fā)閾值100 HU。采用雙能量技術(shù)掃描，掃描層厚3 mm，卷積核為B35f，管電壓140 kV和80 kV，管電流90 mAs和120 mAs。采用雙筒高壓注射器注射對比劑，劑量為30～50 mL，注射速率5 mL/s，注射完對比劑后，以相同速率追加生理鹽水30～40 mL。其后，將數(shù)據(jù)傳輸工作站，進(jìn)行圖像自動重建，常規(guī)包括兩個時相，即最佳的舒張期和最佳的收縮期，重建層厚及間隔分別為0.75 mm和0.5 mm。如不能獲得優(yōu)質(zhì)的重建圖像病例，再利用預(yù)覽功能，選擇最佳成像時相個體化重建。

1.3 評價指標(biāo)

Force CT斑塊定性：標(biāo)記病變血管最嚴(yán)重處，以及病變近端的參考血管和遠(yuǎn)端的參考血管后，分析斑塊的性質(zhì)，當(dāng)粉色顯示說明是管腔或鈣化斑塊、橙色顯示說明是纖維斑塊、綠色顯示說明是脂質(zhì)斑塊（見圖1、圖2）；鈣化斑塊采用鈣化積分比較。斑塊定量方面：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)軟斑塊CT值（49±22）HU、纖維斑塊CT值（91±22）HU、鈣化斑塊CT值（361±156）HU。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SSPS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Force CT、IVUS對不同性質(zhì)斑塊的檢測及比較

以IVUS結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，62個正常斑塊中的55個（88.71%）被Force CT正確診斷，F(xiàn)orce CT實際檢測出了60個脂質(zhì)斑塊中的53個（88.34%），54個纖維斑塊中的52個（96.23%），81個鈣化斑塊中的79個（97.53%）。見表1。

2.2 Force CT檢測非鈣化斑塊、鈣化斑塊的CT值

說明鈣化、纖維及脂質(zhì)3種斑塊的平均CT值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043<0.05）；鈣化斑塊與脂質(zhì)斑塊的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031<0.05）；鈣化斑塊與纖維斑塊的比較，同樣差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037 <0.05）；脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間的比較，平均CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.063>0.05）。見表2。

2.3 Force CT檢測中斑塊鈣化與病變程度的關(guān)系

結(jié)果說明隨著病變支數(shù)的增加，冠狀動脈鈣化積分增高，冠心病的風(fēng)險隨之增加。見表3、圖3、圖4、圖5。

3 討論

冠心病具有很高的危害性和致死率，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，最主要的原因是大部分冠心病患者發(fā)生心血管事件前沒有任何預(yù)兆[6]。研究表明[7]，冠狀動脈斑塊性質(zhì)及其穩(wěn)定性是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因，因此及時準(zhǔn)確診斷并積極干預(yù)是預(yù)防不良心臟事件的重要手段。IVUS是評價斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性的良好手段。但I(xiàn)VUS操作復(fù)雜，為有創(chuàng)檢查，需在冠狀動脈DSA檢查下行超聲探頭插入冠狀動脈而成像，除極易導(dǎo)致并發(fā)癥，價格昂貴外，推廣普及較困難。理論上SCT具有兩個球管和兩套探測器，可根據(jù)不同能量的X線穿透不同物質(zhì)不同而區(qū)分離不同性質(zhì)的物質(zhì)，從而判斷斑塊性質(zhì)、推斷斑塊穩(wěn)定性[8-9]。

該研究根據(jù)Leber[10]對冠狀動脈斑塊的分類標(biāo)準(zhǔn)，對斑塊進(jìn)行分類后，再參照IVUS結(jié)果回顧性對各類斑塊進(jìn)行分析。不同性質(zhì)的冠狀動脈斑塊檢測發(fā)現(xiàn)：62個正常斑塊中的55個（88.71%）被Force CT正確診斷，F(xiàn)orce CT實際檢測出了60個脂質(zhì)斑塊中的53個（88.34%），54個纖維斑塊中的52個（96.23%），81個鈣化斑塊中的79個（97.53%）。說明Force CT在無創(chuàng)檢查情況下，對冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)的清晰，具有較高的一致性，研究結(jié)果與謝曉潔等[11]報到一致（χ2=20.527、14.582，P<0.05）。陳娟等[12]認(rèn)為CT在區(qū)別鈣化斑塊及非鈣化斑塊方面比較準(zhǔn)確（χ2=63.394，P<0.001），但未進(jìn)一步研究CT在區(qū)別脂質(zhì)和纖維斑塊的情況。該研究中CT值的比較中，發(fā)現(xiàn)鈣化、纖維及脂質(zhì)3種斑塊的平均CT值之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043<0.05）；鈣化斑塊與脂質(zhì)斑塊的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義異（P=0.031<0.05）；鈣化斑塊與纖維斑塊的比較，同樣差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037<0.05）；脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間的比較，平均CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.063>0.05）。說明通過CT值可以區(qū)分鈣化斑塊與脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊與纖維斑塊，但是脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間因存在重疊，存在一定限度。同時，冠狀動脈CT顯示鈣化比較敏感。該組資料顯示，隨著病變支數(shù)的增加冠狀動脈鈣化積分增高，冠心病的風(fēng)險隨之增加。該組資料存在不足：心臟內(nèi)金屬置入物的影響，如支架植入后將干擾對比劑充盈顯影，影響血管狹窄程度的判斷。

綜上所述，F(xiàn)orce CT在冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)中存在一定價值，在區(qū)分鈣化斑塊與脂質(zhì)斑塊、鈣化斑塊與纖維斑塊鈣化性質(zhì)中與IVUS有很好的一致性，對區(qū)分脂質(zhì)與纖維兩種斑塊性質(zhì)時存在一定限度，尚不能完全替代IVUS檢查，但作為一種無創(chuàng)篩查手段，仍有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

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