王麗麗　戈宏焱

【摘要】 對筆者所在科室收治的1例慢性肝衰竭合并吉蘭-巴雷綜合征患者臨床資料進行回顧性分析，并學(xué)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合該病進行系統(tǒng)回顧。

【關(guān)鍵詞】 慢性肝衰竭； 吉蘭巴雷綜合征； 感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.093 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）08-0187-02

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），即急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）、急性免疫介導(dǎo)性多發(fā)性神經(jīng)炎（acute immune mediated polyneuritis），是目前導(dǎo)致全身癱瘓較常見的疾病，是一種病情進展迅速而大多可恢復(fù)的運動神經(jīng)病。慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退，導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。本文報道慢性肝衰竭合并吉蘭-巴雷綜合征病例1例，以期臨床醫(yī)師見到類似患者時能考慮到肝衰竭合并格林巴利的可能，做到早診斷、早治療，改善預(yù)后。

1 病例介紹

患者男性，51歲，主因“反復(fù)腹脹伴雙下肢水腫10年，加重10 d”于2017年2月26日入院。患者曾反復(fù)因腹脹，伴雙下肢水腫，就診于筆者所在科室，已明確診斷為：（1）酒精性肝硬化；（2）肝功能失代償期；（3）腹腔積液；（4）慢性肝衰竭；（5）貧血；（6）低鉀血癥；（7）肝性腦??；（8）低蛋白血癥。經(jīng)給予保肝、利尿、降血氨、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、改善凝血功能等對癥治療，可好轉(zhuǎn)出院，平素自行間斷口服利尿、補鉀、通便等藥物治療，病情常有反復(fù)，10 d前上述癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，易咳出，再度就診筆者所在醫(yī)院。既往因間斷出現(xiàn)上消化道出血，于筆者所在醫(yī)院行脾切除術(shù)及斷流手術(shù)，術(shù)后未再出現(xiàn)嘔血及黑便，否認肝炎病史。個人史：長期大量飲酒史，飲酒量約500 g/d。

入院時體格檢查：體溫36.5℃，呼吸20次/min，脈搏90次/min，血壓143/80 mm Hg。慢性病容，皮膚黏膜及鞏膜黃染，皮膚無散在出血點，可見肝掌，頸前可見數(shù)枚蜘蛛痣，瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率90次/min，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，未見胃腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈充盈，劍突下至臍下3 cm可見長約30 cm手術(shù)瘢痕，觸之軟，無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，墨菲征陰性，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/min，雙下肢重度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后完善相關(guān)輔助檢查結(jié)果，血常規(guī)：白細胞8.13×109/L，

紅細胞計數(shù)2.63×1012/L，血小板計數(shù)190×109/L，血紅蛋白90 g/L；凝血檢查：APTT 79.60 s，PT 19.50 s，PT-INR 1.73，TT 23.10 s，F(xiàn)IB 0.77 g/L；血氨138.7 μmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28.1 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶24.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68.0 U/L，

白蛋白22.80 g/L，球蛋白43.40 g/L，白/球比例0.53，總膽紅素139.0 μmol/L，直接膽紅素83.6 μmol/L，間接膽紅素55.40 μmol/L；血清鉀2.86 mmol/L；甲狀腺功能未見異常；甲型病毒性肝炎抗體陰性，乙型病毒性肝炎抗原陰性，丙型病毒性肝炎抗體陰性，丁型病毒性肝炎抗體陰性，戊型病毒性肝炎抗體陰性；痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：鮑曼不動桿菌感染。入院診斷：（1）肝硬化，肝功能失代償期，慢性肝衰竭，腹腔積液，肝性腦病，低蛋白血癥；（2）電解質(zhì)紊亂——低鉀血癥；（3）貧血；（4）脾切除術(shù)后；（5）上呼吸道感染。治療上給予保肝、利尿、改善凝血功能、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。病情有所緩解。

治療過程中于2017年3月7日，患者出現(xiàn)進行性對稱性雙下肢無力，伴雙上肢麻木感，伴胸悶、氣短，當(dāng)時查血清鉀：2.86 mmol/L，考慮不除外低鉀性周期性癱瘓，給予補鉀對癥治療，隔日復(fù)查血清鉀：3.56 mmol/L，血鉀正常后患者雙下肢無力癥狀仍無緩解，反而較前加重，同時出現(xiàn)雙上肢無力，伴四肢麻木感，當(dāng)時神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0 mm，對光反射存在，雙上肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅰ級，雙下肢肌力Ⅰ級，四肢腱反射減弱，四肢末梢針刺痛覺減弱，腱反射存在。為排除顱腦器質(zhì)性病變，行頭顱核磁提示：腦白質(zhì)缺血性脫髓鞘改變。請神經(jīng)內(nèi)科會診建議行腰椎穿刺檢查，腦脊液生化檢查提示：蛋白1 g/L，血糖4.3 mmol/L，Cl-120 mmol/L。腦脊液常規(guī)：白細胞5×106/L，潘氏試驗（+）。最終提示蛋白細胞分離，行肌電圖檢查提示：雙下肢所檢運動神經(jīng)，傳導(dǎo)速度減慢，波幅明顯下降，右正中神經(jīng)、左脛神經(jīng)、右脛神經(jīng)F波異常。神經(jīng)內(nèi)科診斷為吉蘭-巴雷綜合征。及時給予維生素B1、維生素B6、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，癥狀有所緩解，治療效果好，肌力較發(fā)病時明顯恢復(fù)，于2017年3月28日好轉(zhuǎn)出院，出院時神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0 mm，對光反射存在，雙上肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅲ級，四肢末梢針刺痛覺存在，腱反射存在。后因肝衰竭加重，并于2017年4月29日死亡。

2 討論

吉蘭-巴雷綜合征（GBS），主要病理學(xué)特征為周圍神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的炎癥性髓鞘脫失[1]。根據(jù)病理學(xué)相關(guān)特點，GBS可分為：急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病、Fisher綜合征、急性運動軸索性神經(jīng)病、腦神經(jīng)型等變異型[2]。目前病因及病理生理仍不十分清楚，但多數(shù)認為是感染引起的細胞和體液免疫機制介導(dǎo)的自身免疫性疾病[1]。參與細胞免疫的細胞因子，特別是由巨噬細胞和抗原激活的T淋巴細胞所分泌的TNF-α和IL-2，是引起炎癥和自身免疫性組織損傷包括選擇性損害周圍神經(jīng)髓鞘的遞質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)及其激活的炎癥細胞，可直接對周圍神經(jīng)和施萬細胞發(fā)揮細胞毒作用[3]。一般發(fā)病前1～4周有感染史，以上呼吸道感染（58%）和胃腸道感染（22%）多見，GBS患者臨床癥狀常在發(fā)病4周內(nèi)達到高峰，部分患者在發(fā)病后4～6周達高峰[2]。較多報道指出白血病、淋巴瘤、器官移植后使用免疫抑制劑或患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏甲狀腺炎等自身免疫性疾為吉蘭-巴雷綜合征常見誘因，也有報道指出吉蘭-巴雷綜合征可由外傷、戊型肝炎感染、流行性出血熱病毒感染、DKA及手術(shù)等罕見誘因所誘發(fā)[4]，但合并慢性肝衰竭鮮有文獻報道。

慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退，導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。并發(fā)感染是肝衰竭常見的并發(fā)癥，肝衰竭患者細菌及真菌的感染率可高達80%，主要有自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、膽道感染、泌尿系感染、腸道感染。肝臟是機體重要的免疫器官，慢性肝衰竭時肝臟彌漫性纖維化，肝細胞不均勻壞死，肝功能嚴重受損，導(dǎo)致機體免疫功能降低，慢性肝衰竭患者因脾功能亢進，行全脾切除術(shù)，會造成患者機體免疫功能進一步降低，會增加感染易感性。肝衰竭患者細菌易感的誘因根據(jù)院內(nèi)感染的定義，大多數(shù)肝衰竭患者并發(fā)的細菌感染屬于院內(nèi)感染。其中，用于診斷和治療的侵入性操作、高效廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是醫(yī)源性感染的主要誘因。前者破壞了患者的正常免疫屏障，使病原微生物更容易侵入患者的機體；后者在抑制或殺滅致病菌的同時，使正常菌群失調(diào)、條件致病菌耐藥并乘虛而入；兩者在肝衰竭免疫功能下降的情況下更容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[5]。同時有文獻[6]記載當(dāng)肝衰竭患者存在腹腔積液、胸腔積液、肝性腦病、消化道出血、低鈉血癥是誘發(fā)肝衰竭患者感染的危險因素。而慢性肝衰竭本身即為肝功能進行性減退導(dǎo)致以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償，因此慢性肝衰竭患者感染易感性顯著增加。王艷麗[7]在第6屆全國疑難及重癥肝病大會文集中指出各型肝衰竭患者發(fā)生感染率為87.2%，慢性肝衰竭感染的發(fā)生率91%；腹腔感染率為42.39%，肺部感染為18.48%，真菌感染16例（20.5%）。細菌感染直接影響到肝功能衰竭患者的預(yù)后，同時可成為患者死亡的主要原因之一[8]。有文獻[9]報道肝炎后肝硬化合并吉蘭-巴雷綜合征1例，及時給予治療后，患者好轉(zhuǎn)，可攙扶行走。本例為慢性肝衰竭患者合并吉蘭-巴雷綜合征，慢性肝衰竭為肝硬化的終末期表現(xiàn)，較肝硬化相比病情更為危重，機體免疫功能更差，感染易感性更高，較單純肝硬化相比更易合并吉蘭-巴雷綜合征。

本例為慢性肝衰竭患者，既往行全脾切除后，合并鮑曼不動桿菌感染后出現(xiàn)進行性、對稱性雙側(cè)肢體活動不靈，伴四肢麻木感，四肢針刺痛覺減弱，根據(jù)患者癥狀、體征及肌電圖檢查、腦脊液檢查結(jié)果吉蘭-巴雷綜合征診斷明確。吉蘭-巴雷綜合征倘若不能及時就診得到及時有效的治療或失治、誤治，患者會有不同程度的后遺癥，輕者肌肉萎縮，活動無力；重者肢體功能活動失常，生活不能自理，甚至肢體癱瘓，臥床不起[10]。吉蘭-巴雷綜合征病程一般呈進展性發(fā)展，兩周左右即可達到高峰，也有少數(shù)患者病情發(fā)展極快，在數(shù)天內(nèi)肌無力可發(fā)展至高峰，同時出現(xiàn)呼吸肌無力、呼吸肌麻痹導(dǎo)致窒息而危及患者生命。因此需要臨床醫(yī)師提高對本病的認識，做到早診斷、早治療，早期給予積極有效的治療，可改善患者預(yù)后，提高患者的存活率。王玉清等[11]指出不同治療時間窗內(nèi)患者療效不同，早期治療能阻滯病情發(fā)展，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，減少呼吸肌麻痹及氣管切開，降低病死率。本病例報告，旨在提示臨床醫(yī)師在見到慢性肝衰竭患者出現(xiàn)雙側(cè)肢體活動不靈時，尤其當(dāng)慢性肝衰竭患者同時合并感染時，應(yīng)考慮出現(xiàn)吉蘭-巴雷綜合征的可能，要做到詳細詢問病史，做到全面、細致的查體，及時行肌電圖等檢查，及時排除其他可導(dǎo)致肢體活動不靈的疾病，及時請相關(guān)科室會診，避免誤診及漏診，在明確診斷后，及時給予積極有效的治療，以期改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-21）