王 偉，于力克，徐春華 （江蘇省南京市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇南京210009）

0 引言

肺部結(jié)節(jié)是指肺野內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的、邊界清楚，影像不透明，直徑≤3 cm，周?chē)耆珊瑲夥谓M織包繞的病變，無(wú)肺不張、肺門(mén)增大、胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)［1］。按照肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，可分為良性和惡性；按照肺結(jié)節(jié)分布多寡，可分為單發(fā)或多發(fā)。隨著CT的普及，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐漸升高［2］。 研究［3－4］表明，相當(dāng)部分的孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）其實(shí)是早期肺癌，因此SPN可被看作是肺癌的“端口”。眾所周知，我國(guó)肺癌防治形勢(shì)嚴(yán)峻，控制的關(guān)鍵在于早診早治。如能爭(zhēng)取“端口前移”，及早明確SPN病理性質(zhì)，則可在很大程度上控制病情，為患者爭(zhēng)取最佳預(yù)后，節(jié)省大量社會(huì)醫(yī)療資源［5］。

1 傳統(tǒng)支氣管鏡

肺部結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的確診有賴(lài)于準(zhǔn)確、合理、足量的組織或細(xì)胞取材［6］。依據(jù)病灶部位，SPN可分為中央型和外周型，中央型SPN的病灶生長(zhǎng)于葉、段支氣管及以上部位，常規(guī)纖支鏡有望獲得病理確診；而外周型SPN發(fā)源于三級(jí)支氣管以下，呼吸細(xì)支氣管以上，傳統(tǒng)氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級(jí)支氣管腔內(nèi)，直視下無(wú)法發(fā)現(xiàn)病灶，取材、診斷困難。統(tǒng)計(jì)分析表明，后類(lèi)患者經(jīng)盲檢和（或）盲刷確診率為16.7%～65.6%，且各家數(shù)據(jù)存在較大差異［7］。

2 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)

至目前為止，SPN的取材多依賴(lài)于CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)（computed tomography?guided percutane?ous needle biopsy， CT?PNB），文獻(xiàn)［8］報(bào)道其診斷率可高于90%。然而，位于心臟大血管旁、膈肌旁、以及距離體表較遠(yuǎn)的病灶，尤其直徑＜2 cm的外周型SPN，CT引導(dǎo)穿刺的診斷率降低，而發(fā)生氣胸、針道播散及出血的風(fēng)險(xiǎn)增加；不少高齡體弱患者常并存肺氣腫肺大泡，肺功能差，氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大；且CT?PNB術(shù)前一般需造影劑增強(qiáng)以了解病灶與血管關(guān)系，指導(dǎo)定位，臨床上腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等肺外慢病患者卻無(wú)條件進(jìn)行。上述種種均限制了CT?PNB在診斷SPN方面的廣泛應(yīng)用，因此對(duì)SPN的及時(shí)診斷亟需更安全有效的技術(shù)方法。

3 超聲支氣管鏡

氣管腔內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）自德國(guó)、日本開(kāi)始應(yīng)用，逐步推廣至歐美、亞洲等國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅約10年內(nèi)發(fā)展即十分迅速，是超聲診斷技術(shù)的重要方向［9］。EBUS避免體外創(chuàng)傷，經(jīng)由人體自然腔道將內(nèi)鏡的視野范圍從氣道腔內(nèi)擴(kuò)展到支氣管腔外4 cm，大大擴(kuò)充了操作者視野范圍，令支氣管鏡的診斷效能大幅提升。

目前臨床使用的EBUS總體分為兩類(lèi)：一類(lèi)為凸面超聲支氣管鏡（convex endobronchialultrasound，C?EBUS），即以電子超聲探頭嵌入光學(xué)纖維結(jié)構(gòu)，位于內(nèi)鏡前端，頻率為 7.5 MHz，掃描分辨率 500 DPI，能夠沿氣道長(zhǎng)軸方向進(jìn)行凸陣掃描，常應(yīng)用于大氣道病變和肺門(mén)縱隔病灶的實(shí)時(shí)引導(dǎo)針吸活檢；另一類(lèi)稱(chēng)為“徑向氣道內(nèi)超聲探頭”（radial endobronchialultra?sound， R?EBUS），簡(jiǎn)稱(chēng)“徑向超聲”，常用 20 MHz或30 MHz的高頻探頭經(jīng)過(guò)支氣管鏡的活檢通道進(jìn)入外周直徑約1.4～2 cm的小分支氣道進(jìn)行放射狀掃描，在鏡頭遠(yuǎn)端產(chǎn)生垂直于氣道軸線(xiàn)的360°圖像，掃描深度可達(dá)4 cm，分辨率達(dá)200 DPI。由于徑向超聲探頭可推進(jìn)至直接與小氣道管壁相貼，其超聲圖像能夠比較直觀(guān)地反映SPN內(nèi)部的成像特征。研究［10］證明，徑向超聲圖像往往與病灶的組織特征有一定相關(guān)性。據(jù)此，可考慮借助超聲圖像特征，協(xié)助判斷SPN的性質(zhì)；更重要的是，徑向超聲探頭還可以幫助確定SPN的具體位置，大大提高了經(jīng)支氣管肺活檢（trans?bronchial lung biopsy， TBLB）的成功率［11－12］，因此對(duì)于支氣管鏡不可視的肺外周SPN有重要診斷價(jià)值。

4 導(dǎo)航技術(shù)與超聲支氣管鏡

4.1 導(dǎo)航技術(shù)的意義 超聲支氣管鏡可以提高支氣管鏡診斷肺部結(jié)節(jié)的陽(yáng)性率，但有關(guān)EBUS診斷肺部病灶的研究結(jié)果還存在差異。如 Fielding等［13］認(rèn)為，R?EBUS診斷直徑＜2 cm的外周小病灶的診斷率約為67%，然而安全性明顯高于CT引導(dǎo)下穿刺術(shù)。Steinfort等［14］納入16個(gè)研究，總計(jì)1420例患者的薈萃分析結(jié)果提示EBUS引導(dǎo)TBLB診斷肺癌的敏感度是73%，特異度是100%；該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究［15］結(jié)果提示R?EBUS診斷外周肺病灶的陽(yáng)性率仍低于CT?PNB術(shù)。造成上述觀(guān)點(diǎn)差異的主要原因之一是超聲探頭與SPN病灶的相對(duì)位置不同導(dǎo)致了診斷率的不同：如徑向超聲探頭位于病灶中央（圖1A），診斷率可顯著提高至75%～87%；如探頭鄰近病灶（圖1B）或完全位于病灶之外（圖1C），則診斷率可能下降至52%～55%［16－18］。 基于此，若能運(yùn)用合理導(dǎo)航技術(shù)，引導(dǎo)R?EBUS探頭直接進(jìn)入病灶內(nèi)部，必將提高SPN的診斷效能，降低后繼檢查的幾率；從另一角度而言，徑向超聲探頭也是精密易損耗的檢測(cè)儀器，使用次數(shù)有一定限制，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)、醫(yī)療單位尚處于發(fā)展期，條件有限，亦需盡量控制成本。如能運(yùn)用有效導(dǎo)航方法，降低不必要的超聲探測(cè)次數(shù)，既可縮短檢查時(shí)間，又能減少探頭損耗和患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。因此，支氣管腔內(nèi)徑向超聲在診斷肺部結(jié)節(jié)方面，還需合理導(dǎo)航技術(shù)的配合，從而進(jìn)一步提高其診斷的準(zhǔn)確性和高效性。

圖1 典型R?EBUS超聲病例圖

4.2 現(xiàn)行各類(lèi)導(dǎo)航技術(shù) 伴隨支氣管內(nèi)超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床的近十余年來(lái)，各種導(dǎo)航技術(shù)也在迅速發(fā)展，且已在臨床開(kāi)展不少研究，理論上均可作為徑向超聲的導(dǎo)航手段，現(xiàn)分述如下。

4.2.1 電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB） ENB主要由 Super Dimension電磁、影像制導(dǎo)定位和i·Logic電磁系統(tǒng)計(jì)劃制定位置和校正來(lái)協(xié)助取材的導(dǎo)航技術(shù)。曾有研究［19－20］表明ENB可用于肺結(jié)節(jié)灶胸腔鏡術(shù)前定位和精準(zhǔn)切除；亦有文獻(xiàn)［21］報(bào)道ENB導(dǎo)航可明顯增高肺外周病灶的診斷率。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)［22］發(fā)現(xiàn)ENB導(dǎo)航的肺小病灶活檢診斷率、安全性高于熒光支氣管鏡對(duì)照組；尤其對(duì)于直徑＜2 cm的肺小病灶，ENB的導(dǎo)航診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。Gex等［23］于2014年發(fā)表共納入15個(gè)研究的Meta分析，發(fā)現(xiàn)ENB導(dǎo)航對(duì)肺部結(jié)節(jié)的診斷率為73.9%，顯著高于常規(guī)支氣管鏡；如配合無(wú)痛麻醉或 或現(xiàn) 場(chǎng)快 速 評(píng) 價(jià) （rapid on?site evaluation，ROSE），則對(duì)于肺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能更高。次年另一ENB診斷肺外周病變的Meta分析匯聚17項(xiàng)臨床研究，結(jié)果表明ENB導(dǎo)航安全性好，對(duì)肺外周病變的診斷敏感度是82.0%，特異度是100%［24］。目前關(guān)于R?EBUS和ENB聯(lián)用診斷肺結(jié)節(jié)病灶的報(bào)道尚不多見(jiàn)，Ozgul等［25］收集了56例肺外周病變患者的資料，結(jié)果表明應(yīng)用ENB導(dǎo)航后，肺外周病灶的診斷率提高至 71.4%。

由上述可見(jiàn)，ENB導(dǎo)航可顯著提高常規(guī)支氣管鏡對(duì)肺外周病變的診斷敏感度。

4.2.2 虛擬/仿真支氣管鏡導(dǎo)航（virtual bronchoscopic navigation，VBN） 虛擬/仿真支氣管鏡是利用螺旋CT容積資料，通過(guò)調(diào)節(jié)CT閾值和透明度進(jìn)行計(jì)算機(jī)軟件圖像后處理，重建具有透視感的支氣管立體圖像，加用三維圖像連續(xù)行進(jìn)和回放，整合出支氣管腔內(nèi)的仿真圖像，可為支氣管鏡檢查提供術(shù)前依據(jù)。目前較多采用的新型虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件——DirectPath，依據(jù)層厚 2～5 mm 的 HRCT無(wú)間隔掃描獲得的圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)，以軟件建立人工偽彩的支氣管數(shù)各葉段層級(jí)操作路徑圖（Path），圖像清晰，路線(xiàn)明確，是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用的新型呼吸介入導(dǎo)航技術(shù)［26］。

國(guó)外一項(xiàng)多中心 RCT 試驗(yàn)（ID：UMIN000000569）［26］納入199例肺外周小病灶（直徑≤3 cm）的患者，隨機(jī)分為 R?EBUS＋VBN 和 non?VBN＋R?EBUS 組進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)VBN導(dǎo)航組對(duì)小PPLs的診斷率高于非導(dǎo)航組（80.4%vs67.0%；P＝ 0.032）。 Asano 等［27］回顧性研究194例外周SPNs，分VBN導(dǎo)航組和non?VBN組進(jìn)行氣管鏡檢，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合VBN組的診斷率達(dá)94.4%（68/72），高于無(wú) VBN 的對(duì)照組［77.8% （56/72），P＝0.004］；而在直徑≤2 cm 的亞組，VBN 導(dǎo)航組診斷率高達(dá)94.6%；對(duì)位于外1/3肺野的 SPNs，導(dǎo)航組診斷率仍保持在 95.1%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組（71.4%，P＝0.005）。上述研究表明，臨床實(shí)際操作中采用VBN導(dǎo)航定位，與R?EBUS聯(lián)合可更進(jìn)一步提高肺SPNs的診斷率。然而，國(guó)內(nèi)相應(yīng)研究與國(guó)外的結(jié)果并不完全一致。唐純麗等［28］收集105例SPNs患者，分為傳統(tǒng)組、EBUS組和EBUS＋VBN組，相應(yīng)診斷率分別為47%（17/36）、72%（29/40）和 76%（22/29），EBUS＋VBN組診斷率較EBUS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.75），但操作時(shí)間縮短為（256±205） s （P＝0.042）；陳眾博等［29］收集 184 例肺外周結(jié)節(jié)患者，隨機(jī)分為 VBN＋EBUS與 EBUS組，結(jié)果顯示 VBN＋EBUS組診斷肺外周結(jié)節(jié)的敏感度為72.04%，與無(wú)導(dǎo)航EBUS組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.747），但檢查時(shí)間縮短（P＜0.01）。 潘蕾等［30］將 CT 擬診的385例周?chē)头伟ㄖ睆健?0 mm）分為VBN＋EBUS導(dǎo)航組和EBUS組，發(fā)現(xiàn)最終確診為肺癌的294患者中，兩組的診斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（82.5%vs81.3%，P＞0.05）。 出現(xiàn)此種不一致的原因可能是國(guó)外取材前習(xí)慣以熒光透視法核準(zhǔn)活檢鉗已進(jìn)入病灶之中，而國(guó)內(nèi)一般無(wú)此步驟［26］，但在VBN導(dǎo)航有助于更快更準(zhǔn)地到達(dá)目標(biāo)支氣管，縮短檢查時(shí)間，減少患者痛苦方面，國(guó)內(nèi)外研究意見(jiàn)一致。

4.2.3 引導(dǎo)鞘（guide sheath， GS） GS 是幫助R?EBUS定位取材的支氣管鏡配件，可導(dǎo)航支氣管鏡鎖定工作孔道，提高取材準(zhǔn)確性。Shinagawa等［31］發(fā)現(xiàn)EBUS?GS組對(duì)159例肺外周良性病變的診斷率為58.0%，明顯高于無(wú) GS 組（28.0%，P＝0.04），表明 GS可提高EBUS對(duì)肺外周良性病變的診斷率。Fielding等［32］對(duì)比了EBUS?GS與CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)EBUS?GS對(duì)距離胸膜越遠(yuǎn)的肺病變，診斷率較高（74%vs35%）；對(duì)于靠近臟層胸膜的肺病變，EBUS?GS的氣胸發(fā)生率和置管引流率均明顯低于CT?FNA 組（1%vs28%；0%vs6%）。 故認(rèn)為，合理采用EBUS?GS或CT?FNA的診斷策略將有助于提高肺外周病變的診斷率，降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Xu等［11］則對(duì)180例 SPNs患者 EBUS?GS?TBB 檢查，平均耗時(shí)（14±8） min，平均每個(gè)病灶活檢數(shù)是（5.0±1.2）塊，惡性SPNs的診斷率為83.3%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明GS引導(dǎo)EBUS?TBB是診斷惡性SPNs安全有效的方法。不僅如此，亦有報(bào)道表明GS導(dǎo)航對(duì)肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)影（ground?glass opacity，GGO）亦具有診斷價(jià)值。Takehiro等［33］對(duì) 40 例平均直徑約（22±10） mm 的GGO患者予以 EBUS?GS引導(dǎo)下TBB取材，發(fā)現(xiàn)有GS 組的診斷率明顯高于無(wú) GS 組（79.2%vs43.8%）。

4.2.4 超細(xì)支氣管鏡（ultrathin bronchoscope， UB）

UB是一種鏡身較常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)的新型支氣管鏡，現(xiàn)臨床多應(yīng)用的是纖維和電子的復(fù)合鏡，檢查時(shí)通過(guò)光纖獲取圖像，反應(yīng)到內(nèi)鏡操作部的數(shù)碼攝像頭（CCD）上，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)電子成像。鏡身外徑一般為2.2～2.8 mm，可進(jìn)達(dá) 5～12 級(jí)支氣管腔，觀(guān)察更遠(yuǎn)的周?chē)獾狼粌?nèi)病況，因此超細(xì)鏡不僅自身屬于支氣管鏡，也可作為常規(guī)支氣管鏡的導(dǎo)航鏡應(yīng)用，有助于肺外周病變的觀(guān)察、診斷。曾有報(bào)道［34］利用超細(xì)鏡對(duì)表現(xiàn)為左肺上葉周?chē)蛦伟l(fā)空洞性浸潤(rùn)病灶的慢性壞死性煙曲霉菌病進(jìn)行病灶取材和支氣管腔內(nèi)注藥，患者癥狀，影像學(xué)均有明顯好轉(zhuǎn)，提示超細(xì)支氣管鏡在肺外周病變?cè)\治中具有實(shí)用價(jià)值。既往亦有報(bào)道［35］采用超細(xì)支氣管鏡觀(guān)察到COPD患者外周遠(yuǎn)端小氣道及其亞支阻塞，管腔內(nèi)粘膜呈現(xiàn)網(wǎng)狀及微小肉芽樣改變，提示超細(xì)鏡是觀(guān)察COPD患者小氣道形態(tài)學(xué)改變的有效方法。近年來(lái)也有文獻(xiàn)［36］表明超細(xì)支氣管鏡是診斷肺部結(jié)節(jié)有效導(dǎo)航手段之一。

4.2.5 CT三維重建 CT多平面三維重建是新近發(fā)展起來(lái)的借助計(jì)算機(jī)對(duì)生物組織結(jié)構(gòu)影像的連續(xù)圖像進(jìn)行后處理，獲得軸位、矢狀位、冠狀位圖像，并能進(jìn)行定位測(cè)量的一項(xiàng)形態(tài)學(xué)研究的新技術(shù)，結(jié)合能譜CT成像技術(shù)，可幫助評(píng)估人體臟器形態(tài)、功能，清楚地顯示特定的區(qū)域、密度和肺部病變周?chē)M織的解剖關(guān)系，因操作簡(jiǎn)便（普通螺旋CT即可操作）、實(shí)用性強(qiáng)、價(jià)格經(jīng)濟(jì)已被逐步應(yīng)用于骨科、耳鼻喉科的穿刺診療定位［37－38］。 國(guó)外有文獻(xiàn)［39］表明 CT 圖像處理軟件的進(jìn)步允許對(duì)CT原始數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，以制定氣管鏡術(shù)前預(yù)覽的“路線(xiàn)圖”，利用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和共聚焦顯微鏡（CM）等技術(shù)，可以在細(xì)胞水平上檢測(cè)病變，為更早更安全地診斷肺癌提供新方法。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院放射影像科都可進(jìn)行CT三維重建工作，但常需與VBN、ENB等導(dǎo)航結(jié)合，尚無(wú)條件普及，三維重建聯(lián)合超聲支氣管鏡具有理論上的應(yīng)用價(jià)值，臨床實(shí)踐中此類(lèi)工作的開(kāi)展將有助于探索高性?xún)r(jià)比的新導(dǎo)航方法。

5 小結(jié)與展望

隨著支氣管鏡應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，各種導(dǎo)航技術(shù)均可配合超聲支氣管鏡，幫助定位取材，提高診斷效能［40］。這些導(dǎo)航技術(shù)具有各自特點(diǎn)，臨床上需有一定選擇策略：磁導(dǎo)航（ENB）、虛擬/仿真鏡導(dǎo)航（VBN）、引導(dǎo)鞘（GS）定位精準(zhǔn)，但價(jià)格較昂貴，硬件要求高，現(xiàn)階段較難廣泛普及。超細(xì)鏡聯(lián)合EBUS診斷SPN尚無(wú)確切報(bào)道，但因鏡身細(xì)小，超細(xì)鏡作為導(dǎo)航仍具潛在應(yīng)用價(jià)值，但遇到出血、分泌物時(shí)鏡頭易堵塞，需經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師與常規(guī)鏡配合使用。螺旋CT三維重建的導(dǎo)航效果在很大程度上依賴(lài)于影像醫(yī)師對(duì)CT圖像處理軟件的熟練應(yīng)用和豐富經(jīng)驗(yàn)。

近年來(lái)，導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展。有研究者嘗試醫(yī)學(xué)分子影像后處理云平臺(tái)（Ziostation）幫助導(dǎo)航。Matsumoto等［41］對(duì)121例肺外周結(jié)節(jié)患者采用Zio導(dǎo)航支氣管鏡檢查，結(jié)果提示Zio組的診斷率、超聲探測(cè)陽(yáng)性率均高于非 Zio組（77.7%vs64.6%；94.2%vs75.2%），而檢查時(shí)間縮短（24.0 ±7.4）minvs（26.9±7.9）min，認(rèn)為 Ziostation 可更加準(zhǔn)確迅速地進(jìn)行支氣管鏡導(dǎo)航。術(shù)中C臂機(jī)檢測(cè)在嚴(yán)格意義上不屬于導(dǎo)航技術(shù)，但在肺結(jié)節(jié)這樣的外周小病灶診查中可起到實(shí)時(shí)透視、準(zhǔn)確定位的作用。國(guó)外現(xiàn)可對(duì)術(shù)中患者不同體位姿勢(shì)進(jìn)行C臂機(jī)三維投影標(biāo)記，以減少透視下解剖偽影干擾，取材準(zhǔn)確率約達(dá)95.7%［42］。當(dāng)然，如何預(yù)防 C臂機(jī)的射線(xiàn)損傷仍是臨床亟待解決的問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)有醫(yī)院采用在R?EBUS導(dǎo)絲上進(jìn)行標(biāo)記的聯(lián)合測(cè)量技術(shù)［43］來(lái)導(dǎo)航鉗、刷進(jìn)入取材，可顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣；然而，由于標(biāo)識(shí)僅能固定長(zhǎng)度，基于支氣管樹(shù)越往外周，分支越多形成迷路的特點(diǎn)，導(dǎo)絲退出再進(jìn)入鉗、刷時(shí)，無(wú)法避免被放入同一層級(jí)的其它小分支氣道的可能，故還有待進(jìn)一步探索。

雖然上述各種導(dǎo)航技術(shù)有尚待完善之處，但毋庸置疑，它們的研制和應(yīng)用均可幫助和提升超聲支氣管鏡對(duì)肺部病變的診斷效能。適當(dāng)聯(lián)用導(dǎo)航方法更有助于肺部結(jié)節(jié)診斷［44］。相信隨著介入和計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)航聯(lián)合EBUS技術(shù)將在SPNs和早期肺癌的診斷方面發(fā)揮更大作用。

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