朱鳳梅

一、新加坡家庭人口特征

（一）人口老齡化速度快

新加坡是進入老齡化社會最快的國家之一。按65歲以上人口占比從7%上升到14%所用時間來測算，法國用了115年、美國用了69年、中國用了26年，而新加坡僅僅用了19年（Rosemarie Tong，2009：5-30）。過快的老齡化速度與其人口生育政策有一定的關(guān)系，有學(xué)者指出，新加坡在1974年實施的“只生兩個娃”運動在一定程度上減少了總?cè)丝谝?guī)模（Peggy Teo，2004：43-67）。雖然在1987年，新加坡政府開始轉(zhuǎn)變生育政策由“兩個就夠了”到“三個或更多”，但由于當時出生率已經(jīng)低于更替生育率達十年之久以及人均期望壽命的提高，導(dǎo)致新加坡人口迅速老齡化。

從新加坡1980-2016年的人口金字塔結(jié)構(gòu)來看（圖1），36年間，新加坡的年齡結(jié)構(gòu)正逐漸由“正金字塔”朝“倒金字塔”的方向發(fā)展。2016年，其50-54歲的人口數(shù)量高于其他年齡組人數(shù)?？梢耘袛嗍旰?，也就是到2026年，60-64歲的老年人口將成為新加坡各年齡組中最龐大的人群分布。而生育率的下降以及人均期望壽命的提高加劇了這一問題的嚴重性。據(jù)統(tǒng)計，2016年新加坡總生育率僅為1.2①資料來源：新加坡衛(wèi)生部網(wǎng)站,https：//www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Singapore/Population_And_Vital_Statistics.html。，人口生育率下降的結(jié)果將是越來越少的工作人口撫養(yǎng)越來越多的老年人，也就是說老年撫養(yǎng)比會不斷上升。

圖1：新加坡人口金字塔變遷情況，1980、1990、2009和2016年

圖2：新加坡不同家庭結(jié)構(gòu)戶數(shù)構(gòu)成情況，2000-2014

（二）家庭規(guī)模在縮小，已婚無子女和單身家庭的比例在上升

如圖2所示，新加坡居民家庭數(shù)量從2000年的915,100戶增加至2014年的1,200,000戶。其中核心家庭（三口之家）仍然是主要的家庭結(jié)構(gòu)，其家庭結(jié)構(gòu)占比相較于2010年的55.8%，2014年下降至49.3%。三代同堂的家庭則一直保持在10%左右；已婚無子女家庭占比近年來有所上升，從2000的10.6%已逐漸上升至2014年14.4%。同時，單身家庭的占比也有所上升，2000年為8.2%，2010年達到12.2%，2014年略有下降,為11.2%。

（三）依靠親屬是老年人的主要生活狀態(tài)

受儒家文化影響，家庭養(yǎng)老一直是新加坡政府推崇的主要養(yǎng)老方式。根據(jù)新加坡最近一次的人口普查數(shù)據(jù)（表1），65歲及以上老年人（常住人口）和配偶一起生活的比例達55.1%（189595/344069），其次是和子女們一起生活，占31.0%。但當老人身體行動不便時選擇和子女們一起生活的比例上升為50.8%（18487/36396），高于和配偶一起生活的比例35.2%（12796/36396）。

表1：新加坡65歲及以上常住人口生活狀態(tài)，2010

如圖3所示，從新加坡65歲及以上老年人（常住人口）的失能情況來看，65歲及以上老年人的總體失能率為13.0%（其中：不能行動的占2.4%；行動不便的占10.6%）。其中，年齡越大失能率越高，特別是行動不便的老人隨著年齡的增加失能速度加快，如65-69歲老年人行動不便的比例為3.5%，到75-79歲其行動不便的比例上升至12.7%，到85歲及以上時增至33.2%。

二、新加坡養(yǎng)老保險體系

（一）中央公積金制度

1955年建立的新加坡中央公積金制度（Central Provident Fund ，簡稱CPF）是一項由國會立法的強制參保的綜合性社會保障儲蓄計劃。其基金由雇主和雇員按雇員薪金的一定比例繳納并由政府的中央公積金局（隸屬于勞工部，是一個獨立的、半官方性質(zhì)的管理機構(gòu)）直接進行集中管理。目前，中央公積金共設(shè)四個賬戶：普通賬戶、專門賬戶、醫(yī)療儲蓄賬戶和退休賬戶。前兩者設(shè)立于20世紀70年代，其中普通賬戶的公積金可用于購置政府組合房屋、人壽保險、子女教育支出、信托股票投資等；專門賬戶用于老年以及與退休相關(guān)的金融產(chǎn)品投資；醫(yī)療儲蓄賬戶（1984年建立）為公積金成員及其直系親屬支付住院、門診醫(yī)療服務(wù)、繳納疾病保險費等；退休賬戶（1987年引入）資金來源于專門賬戶，在成員年滿55周歲時自動建立，年滿62歲時開始支付養(yǎng)老金。

圖3：新加坡65歲及以上常住人口身體行動狀況（2010年）

可以說，中央公積金制度已成為新加坡居民生活中必不可少的重要保障制度，從其表現(xiàn)特征來看可以歸納出以下幾點。

1.人口覆蓋面廣、覆蓋率高

新加坡中央公積金制度覆蓋人群包括政府機關(guān)、各類企業(yè)、事業(yè)單位的所有雇主及雇員，也包括臨時雇員、試用期雇員、月薪雇員、日薪雇員、周薪雇員、部分時間雇員、計件雇員等。

由于人口的老齡化，其覆蓋的老年人口的數(shù)量呈逐年上升趨勢。根據(jù)新加坡2017年統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，新加坡中央公積金制度覆蓋人群由2010年的334.3萬人逐年上升至2016年的376.2萬人。其中2016年60歲以上人口87.6萬人，占23.3%，2010年這一比例為18.4%。

但從中央公積金賬戶繳費情況來看，2016年中央公積金覆蓋人群中仍處于繳費狀態(tài)（當前繳過費或三個月前有過繳費行為）的人數(shù)僅為197.4萬人（不包括自我雇傭者），占總覆蓋人口（376.2萬人）的52.5%。其中，仍處于繳費狀態(tài)的60歲以上人口占13.8%（新加坡統(tǒng)計年鑒，2017）。

2.基金繳費：壯年多繳費、老年少繳費

新加坡中央公積金繳費率與參加公積金計劃成員的年齡相關(guān)，壯年多繳費、老年少繳費。繳費按不同年齡段分別以不同比例計入各個賬戶，普通賬戶計入比例按年齡遞減，醫(yī)療賬戶按年齡遞增。新加坡中央公積金具體繳費率及劃撥比例如表2所示。

從新加坡中央公積金的具體管理和運營模式來看，中央公積金采取的是高度集約化的運作模式，其參與主體以政府為核心，主要由中央公積金局、貨幣管理局、政府投資管理公司和商業(yè)保險機構(gòu)這幾個部門進行分工管理和運作①由于勞工部制定政策并進行監(jiān)督而不參與具體事務(wù)，相對獨立的中央公積金局制定具體政策并承擔一些日常事務(wù)，但把大量的投資管理職能交給了貨幣管理局和政府投資管理公司并對其進行監(jiān)督，所以能夠形成一個多方相互制約機制，既有效遏制了腐敗行為，又保證了制度的運作高效。。其中，中央公積金局是新加坡法定的中央公積金管理和運營機構(gòu)，由勞工部進行監(jiān)督，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的總經(jīng)理負責制，依法獨立工作。其中，董事會由董事會主席、總經(jīng)理和其他10名董事會成員組成。董事會成員包括2名政府官員、2名雇主代表、2名雇員代表和4名有關(guān)專家。主要業(yè)務(wù)包括征收費用、保存記錄、支付收益和投資所積累的基金。貨幣管理公司和政府投資管理公司則是公積金具體投資和運營的執(zhí)行者，中央公積金局的投資決定都由他們執(zhí)行。其中，貨幣管理局負責中央公積金對銀行存款和新加坡國債的投資管理，而政府投資管理公司則負責把積累的公積金投資到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、國內(nèi)住房建設(shè)以及一些國外資產(chǎn)中去，是新加坡龐大的外匯儲備的一個重要來源。在貨幣管理公司和政府投資管理公司的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險機構(gòu)作為補充，主要為公積金投資提供年金化的保險產(chǎn)品業(yè)務(wù)，進一步完善和補充了養(yǎng)老儲蓄市場。

表2：新加坡中央公積金繳費率及劃撥比例（從2016年1月至2016年12月）

值得一提的是，全國范圍的公積金繳費為新加坡的經(jīng)濟發(fā)展提供了大量的資金保障，已成為新加坡經(jīng)濟發(fā)展的重要資本來源。據(jù)統(tǒng)計，2016年中央公積金累計總值達到3289億美元（如圖4所示），是2016年國民生產(chǎn)總值2969.66億美元的1.1倍①根據(jù)新加坡統(tǒng)計年鑒公布的2016公積金累計總額與當年國民生產(chǎn)總值計算而來。。這些累計基金為國家的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)提供了大量的資金，從而推動了新加坡經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展，但政府使用居民繳納的公積金會給予會員支付一定的利息。最新規(guī)定顯示，新加坡政府對普通賬戶資金支付2.5%的利息，對特別和醫(yī)療保健賬戶支付4%的利息②參見：https：//www.moh.gov.sg/content/moh_web。訪問時間：2017年9月29日。。

3.基金給付：需滿足兩個條件

新加坡中央公積金制度規(guī)定，中央公積金主要用于養(yǎng)老金、醫(yī)療保險、購買住房、家屬和家庭保障。其中，中央公積金會員要想在退休后提領(lǐng)公積金，必須同時符合兩項條件，一是年滿55歲，二是賬戶里需存有最低退休儲蓄金額。具備提領(lǐng)資格時，民眾需要新開一個退休金賬戶，但要求個人退休賬戶中必須有一筆不低于中央公積金局規(guī)定的最低數(shù)額的存款，之后才可領(lǐng)取剩余儲蓄金額。退休每月領(lǐng)取額將依賴于55歲時個人從中央公積金普通賬戶和專門賬戶轉(zhuǎn)入到退休賬戶的多寡。退休賬戶的金額越多，退休時每月領(lǐng)取的額度也就越高。

圖4：新加坡中央公積金賬戶金額

從公積金的提領(lǐng)情況來看（如表3所示），2016年中央公積金的總提領(lǐng)額達到185.3億美元，其中55歲及以上提領(lǐng)總金額為33.4億美元，占總提領(lǐng)額的18.0%。這與人口老齡化導(dǎo)致的提領(lǐng)總?cè)藬?shù)的上升有關(guān)，55歲及以上提領(lǐng)人數(shù)從2010年的20.8萬人逐漸增至2015年的39.0萬人，2016年有所下降。相應(yīng)的人均提領(lǐng)金額從2010年的8520.3美元上升至2013年的10779.4美元，后又下降至2016年的9744.5美元。

表3：新加坡中央公積金提領(lǐng)情況，2010-2016年

（二）重度失能保險制度：樂齡健保計劃

1.保費特征：可負擔、不需個人另掏錢、65歲以后不繳費

新加坡2002年推出的樂齡健保計劃（ElderShield）強調(diào)“可負擔性”以確保所有新加坡居民在老年面對嚴重失能時能得到基本的資金保障①參見：https：//www.moh.gov.sg/content/moh_web/eldershield/premiums.html。訪問時間：2017年9月29日。。保費金額每年固定，不會隨著年齡的增長而提高，一直繳到65歲，但女性年保費高于男性（如表4所示），這主要是因為女性預(yù)期壽命高于男性。值得一提的是，樂齡健保計劃是一種終身投保計劃，一旦開始繳納保險費，參保者只要患有嚴重的殘疾就可以在任何年齡提出保障要求，除非個人中途選擇退出。

繳費資金來源于新加坡個人中央公積金的醫(yī)療保健儲蓄（Medisave）賬戶。投保人可以使用自己的醫(yī)療保健儲蓄基金，也可以使用其配偶、父母、子女、甚至孫子輩的醫(yī)療保健儲蓄基金。也就說，擁有中央公積金賬戶的人員在40歲時自動進入樂齡健保計劃，除非個人選擇退出此項計劃。

表4：樂齡建?！?00”投保人保費表

2.基金管理和監(jiān)督：政府監(jiān)管下的私人競爭機制

新加坡對樂齡健保計劃的管理采取公私合營的運作方式，即由政府建立基本的保障標準，通過招標的方式選擇私人保險公司進行運營。具體來說，新加坡政府通過列出樂齡健保計劃的詳情（折扣費率、費率調(diào)整幅度、索賠執(zhí)行等），邀請保險公司來就該計劃提交保費報價，在此基礎(chǔ)上，政府根據(jù)保險公司的公司管理能力、提案質(zhì)量以及市場認可和記錄來進行選擇。中標保險公司的合約期限為5年，5年后由政府決定是否續(xù)約或重新招標選擇保險公司。當前保險基金由衛(wèi)生部選定的三家私人保險公司Aviva Limited,Great Eastern Life Assurance Company Limited以 及NTUC Income Insurance Co-operative Limited進行管理。

政府的作用在于：一是確保索賠評估的一致性。即要求中標的保險公司必須設(shè)立醫(yī)生小組以評估樂齡健保的索償資格。評估組評估的標準根據(jù)衛(wèi)生部制定的一套關(guān)于日常生活活動一致性指南來執(zhí)行。二是成立樂齡健保計劃審查委員會進行監(jiān)督。委員會的成員由利益相關(guān)者（如護理人員、服務(wù)提供者、醫(yī)療專業(yè)人員、保險公司和財務(wù)顧問、雇主、工會、社區(qū)合作伙伴和基層領(lǐng)導(dǎo)等）組成，如當前的委員會成員就包括新加坡南洋理工大學(xué)教授、醫(yī)療服務(wù)雇員聯(lián)盟、司法部長刑事司法司司長、新加坡總醫(yī)院消化內(nèi)科和肝臟科顧問等。委員會的職權(quán)范圍主要是審查樂齡健保設(shè)計的參數(shù)，并對此提出建議，確保樂齡保健計劃能為新加坡居民提供足夠的、可負擔且可持續(xù)的老年殘疾保險；權(quán)衡保險增益效益和保費水平的平衡問題等。

參保者有自由選擇保險公司的權(quán)利。即參保人在開始投保之前可以通過填寫表格來申請更換樂齡健保保險公司，并把申請表格郵寄給指定的原保險公司，大約1-2個星期后參保人便可以收到保險公司的保單文件。但是如果參保人希望在投保計劃開始后要求更改保險公司，則需要與現(xiàn)投保的保險公司終止計劃，并向新選擇的保險公司申請新的保險，但參保人一般需要重新接受醫(yī)療評估。

3.給付條件及標準：并非完全獨立的第三方評估

一般來說，保險公司利用日常生活活動能力表（Activities of Daily Living，ADLs）評估老年人的失能程度。當參保者無法獨立完成6項日?；顒樱òㄏ丛?、穿衣、進食、如廁、行動以及身體移動）中的3項及以上時即認定為嚴重失能，需要保險支付。

值得一提的是，失能狀態(tài)評估可以到指定的評估公司（三家：Aviva、Great Eastern、Income）的評估員（一般由衛(wèi)生部指定一個醫(yī)生名單）處完成，也可以在家中進行。兩者的收費水平分別為50美元和150美元。一旦參保者成功獲得保險賠付，評估費用將由保險公司支付。

在樂齡健保推出初期，每月的賠償額為300新元，給付期限最長累計可達60個月。2007年改革后，新加坡衛(wèi)生部為更好地保障公民利益，將每個月的賠償額由300新元提高到400新元，賠償給付期限也從60個月延長到72個月。這也就是所謂的“樂齡健保300”到：樂齡健保400“的升級。

以2006年的數(shù)據(jù)為例（表5），我們可以看出，盡管獲得索賠的標準是無法獨立完成6項日?；顒樱òㄏ丛琛⒋┮?、進食、如廁、行動以及身體移動）中的3項及以上，但實際上，保險公司還是給了那些無法獨立完成6項日?；顒又械?項以下的投保人以賠付。

表5：ADLs評估結(jié)果與索賠通過的情況（2006年數(shù)據(jù)）

4.補充性保險：私人保險公司提供

2007年，新加坡樂齡健保計劃進行改革，政府允許保險公司在樂齡健保計劃的基礎(chǔ)上提供額外的補充計劃，以滿足一部分有更高保險需求的人的需要。

具體來說，補充保障是在基本樂齡健保計劃的基礎(chǔ)上通過增加覆蓋范圍為參保人提供額外收益（如提高月支付水平、延長支付期以及兩者的結(jié)合）的一項保險計劃。區(qū)別于基本的樂齡健保計劃，這項補充計劃是一個獨立的政策，參保者可以從不同的保險公司購買，且賠付額度是分開的。補充保險計劃可以用現(xiàn)金購買，也可以用醫(yī)療保健儲蓄基金購買。

以Great Eastern Life Assurance Company Limited保險公司提供的補充性保險計劃（樂齡健保全保）為例，只要投保人無法獨立完成6項日常活動（包括洗澡、穿衣、進食、如廁、行動以及身體移動）中的2項即開始給付，但要求保費繳至80歲，80歲后終生保障。參保人可以自由選擇每月賠償額（300-3000新元不等），若投保人過世，還可獲得一筆死亡賠償金。

根據(jù)新加坡衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)（如表6所示），樂齡健保計劃投保人數(shù)已由2006年的74.8萬人上升至2016年的127.9萬人；補充性保障投保人數(shù)由2007年的2.5萬人增至2016年的43.7萬。

表6：樂齡健保計劃及補充保障覆蓋人數(shù)（2006-2016年）

三、新加坡養(yǎng)老服務(wù)體系

新加坡的養(yǎng)老服務(wù)供給起源于早期社會慈善組織為貧困老年人提供的救助服務(wù)。發(fā)展至今形成了基于私人提供，由機構(gòu)、社區(qū)和居家構(gòu)成的養(yǎng)老服務(wù)體系。

但在以家庭養(yǎng)老盛行的新加坡，老年人是否適合入住養(yǎng)老機構(gòu)，有其一定的評估標準。如，新加坡老年人身體狀況按照居民評估表被劃分為四類：第一類是在身體和精神上都能獨立的患者；第二類是能夠半步行（走動）的患者；第三類是需要坐輪椅或臥床不起的患者；第四類是高度依賴照護的患者。第一類和第二類患者主要入住庇護所；第三類和第四類患者主要入住養(yǎng)老院。第二類患者也可以入住養(yǎng)老院，但數(shù)量會受到嚴格的管制①參見：Committee on Ageing Issues,Singapore.Report on the Ageing Retrieved September 29,2017,Population.from http：//app.msf.gov.sg/Portals/0/Summary/research/ CAI_report.pdf.。

（一）機構(gòu)養(yǎng)老

新加坡的機構(gòu)養(yǎng)老主要包括社區(qū)醫(yī)院、慢性病醫(yī)院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機構(gòu)四種。其中，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)對象主要是那些從急性醫(yī)院出院，但需要住院康復(fù)或康復(fù)治療的患者；慢性病醫(yī)院為慢病性患者提供長期的醫(yī)療和護理服務(wù)；養(yǎng)老院為那些家中無人照護或無法提供照護的老年提供其所需要的護理服務(wù)；臨終關(guān)懷醫(yī)院為身患絕癥的晚期病人提供疼痛管理和治療服務(wù)。

2016年新加坡養(yǎng)老類機構(gòu)共有84家，養(yǎng)老院數(shù)量最多為69家，其次是社區(qū)醫(yī)院8家、臨終關(guān)懷機構(gòu)4家和慢性病醫(yī)院3家（表7）。

1.養(yǎng)老院

政府對老年人入住養(yǎng)老院有著嚴格的限制。入住養(yǎng)老院必須滿足以下條件：因病導(dǎo)致的身心殘疾；半失能，使用輪椅或臥床不起，需要日常護理，以及如廁或走路方面的協(xié)助；已經(jīng)嘗試過其他選擇，如雇傭家政人員，或使用日托、居家護理和其他服務(wù)；家庭或照護者無法提供居家照護；通過了長期補貼的家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查。

表7：新加坡住宅類中長期護理服務(wù)機構(gòu)數(shù)量

社會組織和私人機構(gòu)是新加坡養(yǎng)老服務(wù)的主要提供者。新加坡養(yǎng)老院可分為兩大類：一類是私人運營的養(yǎng)老院；一類是志愿型福利機構(gòu)運營的養(yǎng)老院。第二類又可再細分為四小類：一是接受衛(wèi)生部補貼的志愿型福利機構(gòu)。一般收住的是由政府綜合護理署送來的符合救濟標準的老人；二是不接受衛(wèi)生部補貼的志愿型福利機構(gòu)。它們多是通過募捐資助的方式自籌資金，盡管這里的老人不受衛(wèi)生部補貼，機構(gòu)也能夠為那些無力支付護理費用的患者提供必要的資金和社會援助；三是享受衛(wèi)生部補貼計劃的私人養(yǎng)老院。自2003年4月以來，衛(wèi)生部提高了對符合救濟條件老人的補貼標準，并允許政府認可的私人養(yǎng)老院通過保留一定比例的床位來為這類人群提供服務(wù)，表現(xiàn)出衛(wèi)生部對私人部門參與政府公共服務(wù)的認可；四是不享受衛(wèi)生部補貼計劃的私人養(yǎng)老院。這些私人養(yǎng)老院收住的多為自費的老人。

2016年，新加坡養(yǎng)老院共有69家，提供12837張床位，收住4337名老人，入住率為33.8%。這些老人中大多是伴有多種健康問題的失能老人且主要是75歲以上的單身或喪偶女性，其中大約52%的老人患有精神問題、53%的有視力障礙、46%的患有高血壓、42%的中風、41%的日常生活活動需要協(xié)助、48%的具有認知障礙（L K PYap，2003：65-73）。

2.社區(qū)醫(yī)院

新加坡的社區(qū)醫(yī)院也主要由志愿型福利機構(gòu)運營。社區(qū)醫(yī)院提供的服務(wù)類型包括醫(yī)療服務(wù)、護理服務(wù)和康復(fù)服務(wù)，有時也會提供諸如姑息服務(wù)、亞急性癡呆護理、透析服務(wù)和傷口護理等。功能上社區(qū)醫(yī)院一般設(shè)置日間康復(fù)中心（所有社區(qū)醫(yī)院都有，為需要額外治療的患者提供門診康復(fù)服務(wù)）、健身房、治療區(qū)和住院病床。除此之外，一些社區(qū)醫(yī)院還設(shè)置模擬房間，其主要服務(wù)目的是幫助患者重返家庭和社區(qū)生活，使患者能夠再次為社會群體和社會做出應(yīng)有的貢獻。而一些社區(qū)醫(yī)院也提供一整套的居家護理服務(wù)，從家庭護理服務(wù)、家庭醫(yī)療服務(wù)到家庭治療服務(wù)。值得一提的是，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)人員通常以團隊協(xié)作的方式工作，團隊成員包括醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師、醫(yī)務(wù)社會工作者、藥劑師等。

總體來說，從服務(wù)人數(shù)的角度來看，社區(qū)醫(yī)院是新加坡機構(gòu)養(yǎng)老的主要形式。2016年，社區(qū)醫(yī)院共有8家，床位1664張，僅占機構(gòu)養(yǎng)老總床位數(shù)的11.2%，但服務(wù)人數(shù)占機構(gòu)養(yǎng)老總服務(wù)人數(shù)的60.0%（8367人），每家社區(qū)醫(yī)院服務(wù)老人數(shù)量約在1045人，具體見圖5 和圖6。

圖5：新加坡不同類型養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)構(gòu)成

圖6：新加坡不同類型養(yǎng)老機構(gòu)入住人數(shù)構(gòu)成

一項針對新加坡4所社區(qū)醫(yī)院共計19360患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，入住社區(qū)醫(yī)院的患者在2002年以前主要是患有中風的老人，占總住院人數(shù)的40%左右；其次是其他類型的老人；而因骨折進入社區(qū)醫(yī)院的老人占總住院人數(shù)的比例近年來一直維持在30%左右，并有上升的趨勢（Gerald et.al,2012 : 494 - 510）。

（二）社區(qū)養(yǎng)老

在社區(qū)一級，新加坡為老年人建立了日間護理、康復(fù)／日托中心。其以“家門口的項目”著稱的居家照護服務(wù)為老年人提供一系列的服務(wù)，包括家務(wù)活、送飯、陪伴去診所和醫(yī)院看病以及義工服務(wù)等。新加坡共有84個選區(qū)，社區(qū)以選區(qū)為基礎(chǔ)，每個選區(qū)設(shè)有公民咨詢委員會、市政理事會和居民委員會，共同承擔社區(qū)養(yǎng)老任務(wù)。

近年來，新加坡社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量有快速上升的趨勢。如表8顯示，2006-2011年，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)量并未有較大的變動，僅由34家增長至38家。但2012年以來，機構(gòu)數(shù)量迅速上漲，由48家增加至2014年達到73家。其中日間康復(fù)中心／日托中心57家，癡呆日間護理16家。

表8：新加坡社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)數(shù)量

從社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)服務(wù)人次上來看，機構(gòu)數(shù)量的增加也帶來總服務(wù)人次的上升。如2006年社區(qū)機構(gòu)總服務(wù)人次為243531人，2011年為246227人，2012年上漲至416214人，2016年繼續(xù)增長至661995人。其中80%左右的老人是在日間康復(fù)中心／日托中心接受的服務(wù)，具體見圖7。但有學(xué)者認為，這種基于居家或社區(qū)服務(wù)的可得性和可及性仍然是有限的，是當前老年人群及其家庭面臨的主要問題（Mehta K.K.，2005：319-334）。

（三）居家養(yǎng)老

在新加坡，居家養(yǎng)老主要由居家護理機構(gòu)、居家姑息照護機構(gòu)和綜合診所來提供。其中居家護理又分為家庭護理和家庭醫(yī)療；居家姑息照護又分為姑息護理、姑息醫(yī)療和社會心理輔導(dǎo)。但這些機構(gòu)的數(shù)量并不是很多，綜合診所的數(shù)量自2006年以來一直保持在18家；居家護理機構(gòu)數(shù)量自2006以來出現(xiàn)短暫的下降之后又有所回升；不同類型的居家姑息照護機構(gòu)也維持在5-7家左右（表9）。

從居家養(yǎng)老的服務(wù)提供情況來看，新加坡居民對家庭護理的需求較高。如圖8所示，2014年家庭護理的服務(wù)量達到56828人次，按20家機構(gòu)計算，平均每家機構(gòu)年服務(wù)量在2841人次，每月服務(wù)量平均在237人次，每天服務(wù)量平均在8人次（無假休，按30天計算）。其次是姑息護理服務(wù)。居家姑息護理的服務(wù)量已從2006年的31950人次逐漸上升至2014年的38924人次。社會心理輔導(dǎo)近年來才開始出現(xiàn)，2014年服務(wù)量也有6605人次。

圖7：新加坡不同類型社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)人次構(gòu)成

表9：新加坡居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)數(shù)量

四、新加坡“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的提供

（一）新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體制概況

新加坡衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)是通過市場力量、政府干預(yù)和基礎(chǔ)設(shè)施相結(jié)合，為所有新加坡人提供良好、負擔得起和適當?shù)谋＝》?wù)。

1.新加坡醫(yī)療服務(wù)提供表現(xiàn)出典型的“政府-社會-市場”三方共擔

新加坡的醫(yī)療服務(wù)提供是一種混合服務(wù)提供模式。如新加坡80%的醫(yī)院急性服務(wù)由公立機構(gòu)提供，即政府主導(dǎo)；但80%的初級醫(yī)療保健服務(wù)由私人部門提供，即市場主導(dǎo)；而在術(shù)后護理部門（如養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)院和臨終關(guān)懷院），服務(wù)主要由志愿型的福利組織來提供，其中大部分機構(gòu)享受政府補貼?？梢?，新加坡醫(yī)療服務(wù)的提供是一種政府、社會和市場三方共擔的機制。

圖8：新加坡居家護理和居家姑息照護服務(wù)訪問次數(shù)

2014年，新加坡26家醫(yī)院和?？浦行墓灿写参?1230張，其中8家公立醫(yī)院包括6家急性綜合醫(yī)院（SGH,NUH,CGH,TTSH,KTPH& AH）、1家婦幼保健醫(yī)院（KKH）以及1家精神病醫(yī)院（IMH），除此之外，2015年新增一家Ng Teng Fong綜合醫(yī)院（NTFGH）。截至2014年底，新加坡醫(yī)療服務(wù)體系共有11733名醫(yī)生，醫(yī)生人口比為1:470；共有護士37618人，護士人口比1:150；牙醫(yī)1905人，牙醫(yī)人口比1:2870①參見新加坡衛(wèi)生部網(wǎng)站，https：//www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/healthcare_institutionstatistics.html。訪問時間：2017年9月29日。。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由私人診所提供，住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供

在新加坡，初級保健服務(wù)由私人全科醫(yī)生（GPs，又稱家庭醫(yī)生）運營的門診綜合診所（Outpatient Polyclinics）和診所（Clinics）網(wǎng)絡(luò)來提供。目前新加坡共有18家政府辦的綜合診所（polyclinics），以及大約1500個全科醫(yī)生私人診所②參見新加坡衛(wèi)生部網(wǎng)站，https：//www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/our_healthcare_system/Healthcare_Services/Primary_Care.html。訪問時間：2017年9月29日。。其中，綜合診所作為“一站式”的醫(yī)療保健中心，18家綜合診所遍布全國，由政府補貼基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健以及健康教育。私人全科醫(yī)生診所提供了新加坡80%的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)（如圖9）。

圖9：新加坡公立診所和私人診所市場占有率（服務(wù)人次）

新加坡衛(wèi)生部2014年關(guān)于初級衛(wèi)生保健的調(diào)查報告《Primary care survey 2014》顯示：

一是，新加坡民眾去診所選擇健康管理服務(wù)的比例在上升。如果將拜訪初級醫(yī)療保健診所醫(yī)生的目的劃分為兩類：一類是“有病看病”（Sick Visits），即患者去診所有醫(yī)療訴求；一類是“無病看病”（Well Visits），即患者去診所是為了提高免疫水平、就業(yè)體檢、女性預(yù)防保健、兒童發(fā)育評估以及計劃生育服務(wù)等目的。近年來，不管是公立診所還是私人全科醫(yī)生診所，患者為健康體檢或健康管理目的就診的比例都在不斷提高。其中，2014年私人全科醫(yī)生診所提供“有病看病”服務(wù)占所有診所總服務(wù)量的比例約為80%，而提供“無病看病”服務(wù)的比例約為90%。公立診所的比例則分別為20%和10%（見圖10）。

二是，新加坡民眾對診所提供慢性病服務(wù)的需求在上升。如果進一步將患者選擇診所“有病看病”（Sick Visits）的服務(wù)需求劃分為兩類：一是“急性”服務(wù)需求（Acute Visits），指相對起效較快的醫(yī)療服務(wù)，如上呼吸道感染、腹瀉和扭傷的治療。二是“慢性”服務(wù)需求（Chronic Visits），指病史可能是長期的、持續(xù)的或偶發(fā)的，需要定期隨訪。一般來說，需要定期用藥和風險因素的管理,如高血壓、哮喘和慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和癌癥。從圖11可以看出，新加坡民眾去診所選擇“慢性”服務(wù)需求的比例在上升。2014年慢性服務(wù)需求量占診所服務(wù)需求的27%，公立診所和私人診所這一比例分別為52%和20%。其中，私人全科醫(yī)生診所提供急性服務(wù)的比例約在90%，慢性服務(wù)的比例約在60%；公立診所則分別約為10%和40%。

（二）新加坡的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)

1.新加坡提供連續(xù)性的整合服務(wù)

在新加坡沒有“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的提法，為了同時解決養(yǎng)老和醫(yī)療的問題，新加坡政府旨在為老年人群提供從急診服務(wù)到社區(qū)再到居家服務(wù)的連續(xù)性服務(wù)。

圖10：新加坡公立診所和私人全科醫(yī)生診所米患者服務(wù)需求的類型構(gòu)成（1）

圖11：公立診所和私人全科醫(yī)生診所米患者服務(wù)需求的類型構(gòu)成（2）

這主要是因為，疾病譜的轉(zhuǎn)變帶來了老年護理模式的轉(zhuǎn)型。在新加坡，居民疾病類型已由急性疾病和傳染性疾病向惡性腫瘤、慢性退行性和代謝性疾病轉(zhuǎn)變，這也帶來了照護組織和照護供給方式的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計，65歲及以上老人中患一種或多種慢性病的比例大約在80%（Low D.& Elias M.,2012）。新加坡的醫(yī)療服務(wù)利用方式也從急性服務(wù)到初級醫(yī)療衛(wèi)生、長期照護和社會服務(wù)部門轉(zhuǎn)變。

如圖12所示，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供可以被分為兩部分，一是基于初級衛(wèi)生保健服務(wù)的長期照護服務(wù)；一是基于急性服務(wù)的中期護理服務(wù)。兩者之間的服務(wù)性質(zhì)不同，但是一個連續(xù)性整合服務(wù)，可以實現(xiàn)機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診和接續(xù)。

圖12：新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供綜合臨床路徑

2.實行政府購買服務(wù)下的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）制度，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

新加坡的私人全科醫(yī)生（GPs，又稱家庭醫(yī)生）診所提供了80%的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，其中50%的患者在1公里范圍內(nèi)可以找到醫(yī)療服務(wù)。越來越多的新加坡居民與全科醫(yī)生形成了良好的信任關(guān)系，并由全科醫(yī)生提供慢病定期監(jiān)測和管理（如糖尿病和高血壓），而約50%的全科醫(yī)生在社區(qū)為居家或養(yǎng)老院失能者提供護理服務(wù)。

同時，新加坡政府還出臺了一系列的政策措施（政府購買服務(wù)方式）以提高全科醫(yī)生在初級醫(yī)療衛(wèi)生保健和養(yǎng)老方面的作用。如2012年實施的社保援助計劃（Community Health Assist Scheme，CHAS）①社保援助計劃（Community Health Assist Scheme，簡稱CHAS），只要是40歲以上、人均家庭月入在1500元及以下者都能申請。持CHAS醫(yī)療卡或建國一代卡的140萬人到參與計劃的家庭醫(yī)生診所或牙科診所時，可以憑卡獲得社保津貼。補貼使得許多中低收入家庭的新加坡居民能夠在社區(qū)獲得家庭醫(yī)生服務(wù)②參見新加坡衛(wèi)生部網(wǎng)站，https：//www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/Publications/Reports/2017/primary-care-survey-2014-report.html 。訪問時間：2017年9月29日。。之后，2014年9月設(shè)立建國一代服務(wù)包（Pioneer Generation Package，PGP），讓所有建國一代出生的人都能在社保援助計劃注冊的全科醫(yī)生診所和牙科診所就診時得到政府補貼。近年來，新加坡衛(wèi)生部正加緊與全科醫(yī)生建立緊密的合作，確保居民在社區(qū)獲得可負擔起、高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。

新加坡衛(wèi)生部2014年初級醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，在2005年、2010年、2014年，由私人全科醫(yī)生診所提供居家醫(yī)療服務(wù)的比例分別為54%、37%和51%。高達98%的私人全科醫(yī)生診所在提供居家醫(yī)療服務(wù)時收取服務(wù)費，14%的提供無償服務(wù)（即免除所有費用，包括咨詢和藥物費用）。而在私人全科醫(yī)生診所養(yǎng)老院醫(yī)療服務(wù)的提供上，2014年，10%的私人全科醫(yī)生診所為養(yǎng)老院提供醫(yī)療服務(wù)，其中接近96%的診所在提供服務(wù)時收取服務(wù)費，23%的診所提供無償服務(wù)。

表10：新加坡居民到診所的距離分布

五、經(jīng)驗及啟示

（一）建立針對重度失能人群的長期護理保險制度

盡管新加坡并沒有長期護理保險制度這一國際通用叫法，但也建立了專門針對重度失能老人的保險計劃。這不僅是社會保障體系的一項重要工作，也是解決人口老齡化、提高養(yǎng)老可及性的重要手段。

新加坡建立的針對重度失能人群的樂齡健保計劃并不需要參保人另繳費，而是從參保人個人的中央公積金賬戶中直接劃撥，在一定程度上減輕了個人繳費的心理負擔，有助于提高人群覆蓋面。而保險基金通過交由私人公司運營，提高基金使用效率。

（二）政府部門退出福利干預(yù)的角色，重在監(jiān)管和規(guī)制

早在建國初期，新加坡政府就提出了非福利化的國家發(fā)展基調(diào)，在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域也不例外。一是，在養(yǎng)老服務(wù)的提供上交由私人部門和慈善非營利性機構(gòu)進行運營；二是，即使是政府設(shè)立的針對重度失能老人的樂齡健保計劃也交由商業(yè)保險公司來管理，通過監(jiān)管和設(shè)定規(guī)則提高基金的使用效率。

但這并不是說政府抽身于養(yǎng)老服務(wù)的提供之外。新加坡政府主要從供需方同補的角度實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。一是給予私人養(yǎng)老機構(gòu)一定的財政補貼。從2017年新加坡衛(wèi)生財政支出報告中可以看出，用于養(yǎng)老院的項目發(fā)展支出2015年為2294萬美元，2016年為26萬美元，2017年財政預(yù)算支出為142萬美元。一般來說，政府補貼中的90%用于機構(gòu)的建設(shè)和設(shè)備成本，以及機構(gòu)90%的經(jīng)常性或運營成本補貼。二是給予入住養(yǎng)老機構(gòu)的低收入人群一定的費用補貼。為了降低政府在養(yǎng)老院運營中的財政負擔，新加坡按照1981年全國醫(yī)療保健計劃，制定了“分擔責任”機制，即患者家屬必須支付部分住院和治療費用。而對那些月收入水平在2200美元以下的家庭，給予10%-75%不等的補貼標準（Director of Medical Services,1993）。而有經(jīng)濟能力的家庭，則需要自己支付每月2000美元的全部費用。同時，政府為提倡家庭養(yǎng)老，給予家庭照護以補貼，鼓勵家人通過參加相關(guān)課程培訓(xùn)學(xué)習護理技能。

（三）政府向私人機構(gòu)購買社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老

或因英國統(tǒng)治的殖民時代的影響，或因新加坡李光耀時期的治國理念，新加坡的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)大部分由私人來提供，這也就使得私人部門有積極性、有動力向老年人的慢病管理和養(yǎng)老照護服務(wù)方向轉(zhuǎn)型。而政府重在為貧困人口和低收入人群的就醫(yī)和養(yǎng)老問題兜底。反觀我國的實際情況，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多數(shù)為政府主導(dǎo)，并受“收支兩條線”和“基本藥物制度”的管理，導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)的提供積極性不高，上門居家服務(wù)更談不上，導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老難易實現(xiàn)。

（四）把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為整合性的服務(wù)來提供

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之所以在我國提出，一個重要的原因是養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的分離。而在新加坡，由于醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)均由衛(wèi)生部門主管，且在醫(yī)療服務(wù)和與養(yǎng)老有關(guān)的照護服務(wù)提供上具有連續(xù)型，因此，老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可得性上較高，也就不存在所謂的“醫(yī)”、“養(yǎng)”分離和“醫(yī)養(yǎng)難結(jié)合”問題。

結(jié)合我國的實際情況，參考新加坡的經(jīng)驗，一方面醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)做好分級診療，重病、疑難雜癥在大醫(yī)院解決，減少住院天數(shù)，特別是老年人慢性疾病的住院天數(shù)；小病、輕病在基層處理，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)?？紤]到當前我國公立醫(yī)院也就是二三級醫(yī)院開設(shè)老年科的積極性不高的現(xiàn)狀（老年病科一張床位的營收能力低），這不失為一項辦法；另一方面加強醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)作為整合型服務(wù)的理念宣傳，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)打下基礎(chǔ)。

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