薛孟馨 李紅敏 宋亞楠 張 昕 夏 斌 薛孟周△

1)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014 3)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

腦出血一般是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，在中國，腦出血占全部腦卒中的比例>30%，而西方國家約為15%，中西方差異明顯。腦出血為中老年人死亡重要因素，起病急，急性期病死率30%～40%。腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損通常比腦梗死更嚴(yán)重，其病死率及致殘率更高，且治愈后復(fù)發(fā)率也較高[1-2]。因此，急性期后需加強(qiáng)對(duì)恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，提升患者肢體功能和生活自理水平，減輕殘疾情況和有效預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-03—2017-03腦出血恢復(fù)期患者100例，均確診腦出血并經(jīng)急性期治療，現(xiàn)處于恢復(fù)期。按雙盲隨機(jī)法分為康復(fù)Ⅱ組與康復(fù)Ⅰ組各50例?？祻?fù)Ⅰ組男32例，女28例；年齡40～78(62.72±10.12)歲；其中不完全肢體功能障礙26例，伴隨發(fā)音困難21例?？祻?fù)Ⅱ組男30例，女20例；年齡40～80(62.01±10.23)歲；不完全肢體功能障礙25例，伴隨發(fā)音困難20例。2組性別、年齡、肢體功能障礙情況、發(fā)音困難情況等基線資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法康復(fù)Ⅰ組行常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒，使其保持樂觀自信的心態(tài)，并通過參與社會(huì)活動(dòng)、看書、看電視、加強(qiáng)交流等形式強(qiáng)化語言、肢體能力等?？祻?fù)過程中注意給予豐富營養(yǎng)、低鹽低脂飲食，多攝入新鮮蔬果，避免便秘。

康復(fù)Ⅱ組行恢復(fù)期針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練：(1)針對(duì)肢體的康復(fù)訓(xùn)練。通過對(duì)患者綜合情況的評(píng)估及與家屬的交流，制定符合患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以循序漸進(jìn)、合理、適度和主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合為基本原則。對(duì)患肢進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)其自主神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況和局部血壓循環(huán)，自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)后，鼓勵(lì)其離床進(jìn)行行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，直到恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。(2)針對(duì)語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練。加強(qiáng)與患者的溝通，通過了解患者情況后，提出患者感興趣的話題，以繼發(fā)其興趣和積極性，在交流過程直到患者發(fā)音，并通過反復(fù)練習(xí)聽讀強(qiáng)化刺激，從簡到繁，注意給予鼓勵(lì)和支持，持之以恒，以逐步恢復(fù)語言功能。(3)減少復(fù)發(fā)的措施。對(duì)患者基本疾病包括心臟病、高血壓、糖尿病等進(jìn)行積極防治，并禁煙禁酒，指導(dǎo)患者避免情緒過激，保持平和的心態(tài)，以減少復(fù)發(fā)。(4)后遺癥康復(fù)。對(duì)于攣縮畸形、痙攣、肌力減退，甚至軟癱后遺癥患者，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化功能訓(xùn)練，充分利用殘存功能，避免肌肉萎縮和功能退化。

1．3評(píng)價(jià)指標(biāo)以簡易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)價(jià)康復(fù)前后肢體運(yùn)動(dòng)能力，滿分100分，F(xiàn)MA評(píng)分越高，表示肢體運(yùn)動(dòng)能力越好[4]。以NIHSS量表對(duì)康復(fù)前后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分，NIHSS總評(píng)分45分，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)缺損越嚴(yán)重[5]。以巴塞爾指數(shù)(Barthel)評(píng)價(jià)患者康復(fù)前后的生活質(zhì)量，Barthel指數(shù)總分100分，Barthel指數(shù)越高，生活質(zhì)量越好[6]。

2 結(jié)果

2．1 2組總有效率比較康復(fù)Ⅱ組總有效率高于康復(fù)Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較康復(fù)前2組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后2組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組總有效率比較 [n(%)]

表2 2組FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較分)

3 討論

腦出血恢復(fù)期一般是在腦出血后2～4周，恢復(fù)期患者生命體征趨于平穩(wěn)，此階段的康復(fù)護(hù)理旨在促進(jìn)患肢、言語等功能的進(jìn)一步恢復(fù)[7-8]。在中國，腦出血占全部腦卒中比例>30%，而西方國家約為15%，中西方差異明顯。腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損通常較腦梗死更嚴(yán)重，其病死率及致殘率更高。有證據(jù)表明，腦出血幸存者的早期康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)使運(yùn)動(dòng)功能有較好的恢復(fù)，同時(shí)心理功能、生活質(zhì)量都會(huì)改善[1，9-10]。然而，這來源于以前的小樣本研究，對(duì)于所有卒中亞型的大型Ⅲ期還有待進(jìn)一步研究。在危險(xiǎn)因素、腦卒中機(jī)制、急性護(hù)理干預(yù)措施和結(jié)局方面，腦出血患者可能與缺血性腦卒中患者不同，如腦出血患者不太可能在卒中單元進(jìn)行管理，且不太可能接受早期專職醫(yī)療干預(yù)，而這與卒中嚴(yán)重程度無關(guān)。腦出血管理的臨床指南建議在早期階段密切監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血壓，這可能會(huì)導(dǎo)致這些患者不愿意實(shí)施早期積極治療，盡管指南也建議盡早開始康復(fù)治療[11-12]。

針對(duì)性康復(fù)從肢體功能康復(fù)、語言功能康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)、后遺癥康復(fù)等幾個(gè)方面開展針對(duì)性康復(fù)措施，有效促進(jìn)患者肢體、語言功能的恢復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)和功能的減退，對(duì)提升患者生活質(zhì)量有顯著作用。同時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練也降低了殘疾率，減輕了患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[13-14]。

目前臨床關(guān)于何時(shí)開始康復(fù)仍然存在爭論。然而，普遍認(rèn)為腦出血患者應(yīng)比缺血性腦卒中患者開始康復(fù)時(shí)間更晚，盡管這一觀點(diǎn)缺乏相關(guān)證據(jù)。因此，仍需要腦出血后早期康復(fù)的安全性和有效性的數(shù)據(jù)[15-17]。另外，接受早期康復(fù)訓(xùn)練的腦出血患者比單純接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者住院時(shí)間短，6個(gè)月的生存率和生活質(zhì)量顯著提高，日常生活獨(dú)立性更高，且心理健康得到改善[18-20]。有研究提供了早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血患者有益的證據(jù)，雖然總體病死率低于所估計(jì)的總體病死率，但其有效率低于干預(yù)組預(yù)期值30%[1，21-23]。雖現(xiàn)有的證據(jù)仍然有限，但與最近一項(xiàng)在一般卒中人群中進(jìn)行的第二階段或試點(diǎn)研究報(bào)告的結(jié)果相似[24]。其他較小的試點(diǎn)研究，如挪威和瑞典的早期康復(fù)研究也表明，盡早康復(fù)是安全和可行的。而這兩項(xiàng)研究中的參與者人數(shù)很少，患者僅接受3個(gè)月的隨訪。這可能需要更長時(shí)間的隨訪(≥6個(gè)月)來證明早期康復(fù)訓(xùn)練的全部益處[28]。研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組相比，較短的住院時(shí)間和早期開始康復(fù)，使腦出血患者返回家后更有可能繼續(xù)積極主動(dòng)康復(fù)。而標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組患者有更多的依賴，這導(dǎo)致長期康復(fù)效果差；也可能是因其意識(shí)到未被分配到早期康復(fù)治療組，造成偏見。這需要進(jìn)一步的研究確定早期康復(fù)訓(xùn)練在出院后的長期影響[26-27]。

[1] LIU N，CADILHAC D A，ANDREW N E，et al．Randomized controlled trial of early rehabilitation after intracerebral hemorrhage stroke：difference in outcomes within 6 months of stroke[J]．Stroke，2014，45(12)：3 502．

[2] XIAN Y，HOLLOWAY R G，SMITH E E，et al．Racial/Ethnic differences in processofcareandoutcomesamongpatientshospitalizedwithintracerebral hemorrhage[J]．Stroke，2014，45(11)：3 243-3 250．

[3] JAMES M L，GRAU-SEPULVEDA M V，OLSON D M，et al．Insurance status and outcome after intracerebr-al hemorrhage：findings from Get With The Guidelines-stroke[J]．Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(2)：283-292．

[4] 劉允平．腦卒中恢復(fù)期患者的中西醫(yī)護(hù)理體會(huì)[J]．中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，23(7)：151-152．

[5] 李燕．中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)腦卒中恢復(fù)期康復(fù)的相關(guān)性研究[J]．醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2013，21(2)：26-27．

[6] 安麗萍，連麗英，史志勇，等．中醫(yī)情志護(hù)理原發(fā)性高血壓合并卒中39例療效觀察[J]．河北中醫(yī)，2014，21(7)：1 097-1 098．

[7] 王穎，韓為，程紅亮，等．通督調(diào)神針刺對(duì)腦卒中患者康復(fù)作用的療效觀察[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(4)：283-285．

[8] 劉潔，黃霞，張維維，等．卒中恢復(fù)期的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理分析[J]．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2009，23(9)：92-93．

[9] MORTENSEN J，F(xiàn)IGLEWSKI K，ANDERSEN H．Combined transcranial direct current stimulation and home-based occupational therapy for upper limb motor impairment following intracerebral hemorrhage：a double-blind randomized controlled trial[J]．Disabil Rehabil，2016，38(7)：637-643．

[10] RAND M L，DARBINIAN J A．Effect of an evidence-based mobility intervention on the level of function in acute intracerebral and subarachnoid hemorrhagic stroke patients on a neurointensive care unit[J]．Arch Phys Med Rehabil，2015，96(7)：1 191-1 199．

[11] KIM T H，YOON J S，LEE J H．The effect of ankle joint muscle strengthening training and static muscle stretching training on stroke patients' C．o．p sway amplitude[J]．Phys Ther Sci，2013，25(12)：1 613-1 616．

[12] 孫曉天．天麻鉤藤飲加減治療風(fēng)火痰阻型腦卒中恢復(fù)期的臨床療效觀察[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，25(19)：27-28．

[13] 祁榮葉，張潤嘎，高愛華，等．卒中的中醫(yī)臨床康復(fù)治療體會(huì)[J]．河北中醫(yī)，2013，35(2)：216-217．

[14] 肖蕊玲，李華．康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)功能重建治療儀治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙34例[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(10)：1 420-1 420．

[15] 李擎，喬蕾，吳芳玲，等．個(gè)體化主動(dòng)康復(fù)治療對(duì)腦卒中恢炙復(fù)后期患者綜合功能和生存質(zhì)量的影響[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(11)：1 051-1 054．

[16] 王玉琴，韓明霞．時(shí)間護(hù)理在腦出血術(shù)后患者神經(jīng)功能康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(15)：140-141．

[17] 林軍榕，陳耀英，林友虹．作業(yè)療法對(duì)腦出血恢復(fù)期患者功能鍛煉的影響[J]．蛇志，2017，29(2)：196-197．

[18] VAN BRAGT P J，VAN GINNEKEN B T，WESTENDORP T，et al．Predicting outcome in a postacute stroke rehabilitation programme[J]．Int J Rehabil Res，2014，37(2)：110-117．

[19] CZAPIGA B，KOZBA-GOSZTYLA M，CZAPIGA A，et al．Recovery and quality of life in patients with ruptured cerebral aneurysms[J]．Rehabil Nurs，2014，39(5)：250-259．

[20] KNECHT S，HESSE S，OSTER P．Rehabilitation after stroke[J]．Dtsch Arztebl Int，2011，108(36)：600-606．

[21] WEI J W，HEELEY E L，WANG J G，et al．Compar-ison of recovery patterns and prognostic indicators for ischemic and hemorrhagic stroke in China：the China QUEST (Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment) Registry study[J]．Stroke，2010，41(9)：1 877-1 883．

[22] WILSON D，CHARIDIMOU A，WERRING D J．Advances in understanding spontaneous intracerebral hemorrhage：insights from neuroimaging[J]．Expert Rev Neurother，2014，14(6)：661-678．

[23] JUNG J M，CHOI J Y，KIM H J，et al．Statin use in spontaneous intracerebral hemorrhage：a systematic review and meta-analysis[J]．Int J Stroke，2015，10 Suppl A100：10-17．

[24] SCHLUNK F，CHANG Y，AYRES A，et al．Blood pressure burden and outcome in warfarin-related intracerebral hemorrhage[J]．Int J Stroke，2016，11(8)：898-909．

[25] WAKASUGI M，MATSUO K，KAZAMA J J，et al．Higher mortality due to intracerebral hemorrhage in dialysis patients：a comparison with the general popul-ation in Japan[J]．Ther Apher Dial，2015，19(1)：45-49．

[26] SCHLUNK F，GREENBERG S M．The Pathophysi-ology of Intracerebral Hemorrhage Formation and Expansion[J]．Transl Stroke Res，2015，6(4)：257-263．

[27] KOIVUNEN R J，TATLISUMAK T，SATOPJ，et al．Intracerebral hemorrhage at young age：long-term prognosis[J]．Eur J Neurol，2015，22(7)：1 029-1 037．