李保國 陸 敏 王國良 黃 毅 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腎臟腫瘤的患病率和死亡率在全身腫瘤中約占3%左右，在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的患病率位于第2位，僅次于膀胱癌[1]。根據(jù)全國腫瘤登記中心(National Central Cancer Registry，NCCR)2015年度報告，2011年全國腎臟腫瘤總體發(fā)病率是3.35/10萬人[2]。近年來，腎臟腫瘤的患病率呈逐年上升趨勢，據(jù)預(yù)測美國2017年新增腎臟腫瘤將占全身腫瘤的5%[3]，并且隨著社會的發(fā)展及環(huán)境變化，腎臟腫瘤發(fā)病模式發(fā)生一定變化，如發(fā)病年齡提前、腫瘤檢出率上升、腫瘤大小減小等。同時，社會健康意識的加強，對腎臟腫瘤“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”提出更高的要求。對現(xiàn)階段腎臟腫瘤的流行病學(xué)現(xiàn)狀、臨床特征等進(jìn)行分析和研究，對提高臨床對腎臟腫瘤診治的認(rèn)識以及制定相應(yīng)的措施進(jìn)行早期篩查與防治具有重要作用。本文回顧性分析2015年1月～2016年12月我科手術(shù)治療619例腎臟腫瘤的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

腎良性腫瘤96例，年齡23～80歲，(49.6±13.1)歲，其中21～40歲28例，41～60歲44例，>60歲24例。左側(cè)39例，右側(cè)50例，雙側(cè)7例。腫瘤最大直徑(4.3±3.0)cm。96例腎臟良性腫瘤基本情況見表1。腎惡性腫瘤523例，年齡15～86歲，(55.6±13.0)歲，其中年齡≤20歲8例，21～40歲56例，41～60歲252例，>60歲207例。腫瘤最大直徑(4.5±2.5)cm。523例腎臟惡性腫瘤基本情況見表2。

腎良性腫瘤按病理診斷分類(不包括良性腎囊腫)。腎細(xì)胞癌組織學(xué)分類采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)；組織學(xué)分級采用Fuhrman 核分級系統(tǒng)[4](FuhrmanⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)；分期采用2010年AJCC的TNM分期系統(tǒng)[5]。

表1 96例腎臟良性腫瘤的基本情況

表2 523例腎臟惡性腫瘤的基本情況

1.2 方法

2 結(jié)果

2.1 良性腫瘤

96例良性腫瘤術(shù)后病理：血管平滑肌脂肪瘤75例(78.1%)，嗜酸細(xì)胞瘤13例 (13.5%)，血管淋巴管瘤2例，多房囊性瘤2例，纖維瘤、腎球旁細(xì)胞瘤、腎皮質(zhì)腺瘤、節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤各1例。

2.1.1 血管平滑肌脂肪瘤臨床病理特點 血管平滑肌脂肪瘤75例，年齡23～76歲，(48.4±11.9)歲，最大徑(4.4±3.1)cm。發(fā)病特征見表3。

表3 75例腎臟血管平滑肌脂肪瘤的發(fā)病特征

2.1.2 嗜酸細(xì)胞瘤臨床病理特點 嗜酸細(xì)胞瘤13例，年齡33～74歲，(53.8±13.0)歲，最大徑(4.2±2.3)cm。發(fā)病特征見表4。

表4 13例嗜酸細(xì)胞瘤的發(fā)病特征

2.2 惡性腫瘤

523例惡性腫瘤術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌439例(83.9%)，乳頭狀腎細(xì)胞癌28例(5.3%)，腎嫌色細(xì)胞癌26例(4.9%)，多房囊性腎細(xì)胞癌12例(2.3%)，異位相關(guān)性腎細(xì)胞癌10例(2.0%)，以及未分類腎細(xì)胞癌3例，梭形細(xì)胞癌1例，集合管癌2例，混合型腎細(xì)胞癌2例。

2.2.1 腎透明細(xì)胞癌的臨床病理特點 腎透明細(xì)胞癌439例，年齡16～85歲，(56.5±12.1)歲。腫瘤最大直徑(4.4±2.4)cm。按照Fuhrman 核分級系統(tǒng)[4]分類：Ⅰ級49例，Ⅱ級299例，Ⅲ級73例，Ⅳ級18例。發(fā)病特征見表5，TNM分期見表6。

表5 439例腎透明細(xì)胞癌的發(fā)病特征

表6 439例腎透明細(xì)胞癌的TNM分期

2.2.2 乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床病理特點 乳頭狀腎細(xì)胞癌28例，年齡44～82歲，(59.4±9.7)歲。腫瘤最大直徑(3.9±2.7)cm。病理分類1型Ⅰ級 8例，1型Ⅱ級 8例，1型Ⅲ級 2例，2型Ⅱ級 6例，2型Ⅲ級 3例，2型Ⅳ級 1例。發(fā)病特征和TNM分期見表7。

表7 28例乳頭狀腎細(xì)胞癌的發(fā)病特征和TNM分期

2.2.3 腎嫌色細(xì)胞癌的臨床病理特點 腎嫌色細(xì)胞癌26例，年齡29～78歲，(51.1±12.5)歲。腫瘤最大直徑(5.0±3.6)cm。發(fā)病特征和TNM分期見表8。

表8 26例腎嫌色細(xì)胞癌的發(fā)病特征和TNM分期

3 討論

腎臟腫瘤大部分為惡性腫瘤，良性較少見。Corcoran等[6]對2003～2011年已發(fā)表的26項回顧性研究共27 272例腎臟腫瘤進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示世界范圍內(nèi)腎臟良性腫瘤占7%～33%，平均14.5%，惡性腫瘤平均占85.5%。Xiong等[7]對1999～2007年303例因局限性腎占位性病變行手術(shù)切除進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后確診腎臟良性腫瘤占10.2%，惡性腫瘤占89.8%。本研究中良性腫瘤占15.5%，惡性腫瘤占84.5%，與國內(nèi)10年前相比，腎臟腫瘤良性率有較明顯上升。

一直以來，年齡是腎臟腫瘤發(fā)病的一個重要危險因素，高玉堂等[8]對我國1973～2000年腫瘤發(fā)病情況的分析顯示，腎臟腫瘤好發(fā)年齡是60～65歲。Xiong等[7]對我國1999～2007年腎臟腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，腎臟腫瘤發(fā)病平均年齡為51歲。張宇等[9]對北京友誼醫(yī)院2008～2015年泌尿男生殖系腫瘤患者進(jìn)行回顧分析，腎臟腫瘤好發(fā)年齡50～59歲。本研究對我院2015～2016年619例腎臟腫瘤分析顯示，良性腫瘤發(fā)病年齡(49.6±13.1)歲，惡性腫瘤年齡(55.6±13.0)歲。結(jié)合之前的數(shù)據(jù)可見，1973年至今，腎臟腫瘤發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢，本研究顯示惡性腫瘤好發(fā)年齡明顯高于腎臟良性腫瘤(t=-4.152，P=0.000)。近幾十年來，國內(nèi)腫瘤年輕化的原因可能是隨著我國B超、CT等診療技術(shù)在體檢中廣泛應(yīng)用，公共醫(yī)療保障的顯著進(jìn)步以及公眾健康意識提升，使腎臟小占位性病變得到及時的發(fā)現(xiàn)與治療。

腫瘤大小與腫瘤良惡性密切相關(guān)，腫瘤體積越大，惡性腫瘤比率越高。惡性腫瘤的大小與腫瘤分級也有密切聯(lián)系，腎透明細(xì)胞癌腫瘤直徑每增加1 cm，高分級腫瘤的可能性增加25%[10]。本研究中良性腫瘤(4.3±3.0)cm，惡性腫瘤(4.5±2.5)cm，二者無顯著性差異(t=-0.697，P=0.486)，與10年前Xiong等[7]研究數(shù)據(jù)相比直徑明顯減小，與世界范圍趨勢一樣[11]，成小型化發(fā)展。性別對于腎臟腫瘤具有一定的影響，女性患者腎良性腫瘤的比例明顯高于男性患者[12]，男性患者腎惡性腫瘤的比例是女性2倍左右[13，14]。本研究中腎臟良性腫瘤患者中男女比例為1∶2.2，特別是嗜酸細(xì)胞瘤，男女比例達(dá)1∶3.3，女性患者較男性患者患病率高近2倍，提示對于腎占位性病變，女性患者更傾向于患良性腫瘤。本研究中腎臟惡性腫瘤男女比例為2.2∶1，與男性所承擔(dān)的社會職責(zé)及生活習(xí)慣有關(guān)[15]。

腎臟良性腫瘤構(gòu)成主要是血管平滑肌脂肪瘤和嗜酸細(xì)胞瘤，10年前Xiong等[7]研究表明血管平滑肌脂肪瘤占48.4%，嗜酸性細(xì)胞瘤占12.9%，這個結(jié)果與日本的一致[16]。本研究中血管平滑肌脂肪瘤75例，占78.1%，嗜酸細(xì)胞瘤13例，占13.5%，與10年前相比，血管平滑肌脂肪瘤所占比重更高。國外良性腫瘤構(gòu)成與國內(nèi)相比有一定差異，美國2006年的調(diào)查結(jié)果顯示，腎臟良性腫瘤主要為嗜酸性細(xì)胞瘤和血管平滑肌脂肪瘤，其中以嗜酸性細(xì)胞瘤最常見，占65%，血管平滑肌脂肪瘤占13%[12]。2017年最新調(diào)查結(jié)果顯示，腎臟良性腫瘤仍主要為嗜酸性細(xì)胞瘤(51.2%)和血管平滑肌脂肪瘤(28.7%)[15]，但亞洲國家與西方國家腎臟良性腫瘤構(gòu)成不同，具體原因仍不明確，可能與種族遺傳背景相關(guān)。其他常見腫瘤與以往數(shù)據(jù)相比，也具有一定變化。包海龍等[17]對2004～2011年診治的腎血管平滑肌脂肪瘤的臨床資料進(jìn)行分析，腎血管平滑肌脂肪瘤占同期腎腫瘤8.1%，男女比例為1∶2.4，平均年齡44.0歲，腫瘤大小平均6.2 cm。本研究中腎血管平滑肌脂肪瘤占同期腎腫瘤12.1%(75/619)，男女比例為1∶2.26，年齡(48.4±11.9)歲，最大徑(4.4±3.1)cm，與之前數(shù)據(jù)相比，比重增高，平均年齡略有增加，腫瘤大小減小。嗜酸性細(xì)胞瘤是一種少見的腎細(xì)胞來源良性腫瘤，約占腎臟腫瘤的3%～10%。劉佳等[18]對1999～2010年26例腎嗜酸細(xì)胞瘤的臨床特點進(jìn)行分析，男女比例1.2∶1，年齡(55±14)歲，腫瘤最大徑(4.1±1.3)cm。本研究中腎嗜酸細(xì)胞瘤13例，男女比例1∶3.3，年齡(53.8±13.0)歲，最大徑(4.2±2.3)cm，男女比例與既往報道不同，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

腎臟惡性腫瘤的構(gòu)成主要是透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌。李鳴等[14]對23家醫(yī)院2007年8月～2008年10月診治的2030例新發(fā)腎癌進(jìn)行分析，透明細(xì)胞癌占84.5%，乳頭狀腎細(xì)胞癌占5.4%，嫌色細(xì)胞癌占3.2%。李漢忠等[19]對2008年1月～2012年12月全國18家醫(yī)院腎癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以透明細(xì)胞癌為主。本研究中腎透明細(xì)胞癌占83.9%，乳頭狀腎細(xì)胞癌占5.3%，嫌色細(xì)胞癌占4.9%，與前兩項研究一致，表明近10年腎臟惡性腫瘤構(gòu)成無明顯變化。Snyde等[12]研究結(jié)果顯示腎臟惡性腫瘤最常見為腎透明細(xì)胞癌，占68.3%，說明國內(nèi)外腎臟惡性腫瘤的主要構(gòu)成相同。對其他常見惡性腫瘤進(jìn)行分析，乳頭狀腎細(xì)胞癌屬于低度惡性腫瘤，進(jìn)展緩慢，發(fā)病率在所有腎癌中列第2位[20]。劉佳毅等[21]總結(jié)分析第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院2005年1月～2015年5月乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床資料，乳頭狀腎細(xì)胞癌占同期惡性腎上皮腫瘤4.8%，發(fā)病年齡(54.5±15.3)歲，男女發(fā)病比例約為4.4∶1.0。本研究中乳頭狀腎細(xì)胞癌28例，年齡(59.4±9.7)歲，腫瘤最大直徑(3.9±2.7)cm，好發(fā)年齡略有增加。腎嫌色細(xì)胞癌是一種少見類型的腎細(xì)胞癌，占腎細(xì)胞癌的2%～5%。王志華等[22]分析1998年1月～2008年1月29例腎嫌色細(xì)胞癌的臨床資料，男女比例為1.9∶1，平均發(fā)病年齡56.5歲，腫瘤大小平均6.2 cm。本研究中腎嫌色細(xì)胞癌男女之比為1.4∶1，發(fā)病年齡(51.1±12.5)歲，腫瘤(5.0±3.6)cm，腫瘤明顯減小。

綜上所述，目前我國腎臟腫瘤患者中良性比例有所上升，常見良惡性腫瘤病理分型及好發(fā)性別無明顯變化。良惡性腫瘤均具有發(fā)病年齡提前及體積小型化的趨勢，需要采取一定措施如加強健康宣教、提高體檢水平等，使病人得到早期診斷和治療。

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