李祺熠 魏立春 鄭志勇 蘇奕明 鄭 毅 張 科 羅長志 許太福 葉奕輝 藍宇儉 韋肖敏 侯培勇 陸信武

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院血管外科，柳州 545005)

主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療胸降主動脈疾病(包括Stanford B型主動脈夾層、胸降主動脈瘤)已經基本取代傳統(tǒng)開放手術，成為首選治療方案。累及到主動脈弓甚至升主動脈的病變，仍是TEVAR治療的“禁區(qū)”。傳統(tǒng)開放手術處理主動脈弓時需要采用深低溫、停循環(huán)、體外循環(huán)、升主動脈和主動脈弓置換、象鼻支架植入術等技術，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[1]，且恢復慢，同時象鼻支架植人術能否有效封閉遠端破口尚缺乏確切證據(jù)[2]。隨著TEVAR的完善和新型輔助技術(如雜交技術、煙囪技術、開窗技術等)的發(fā)展，如何將主動脈弓病變進行腔內修復治療已成為當今腔內主動脈外科發(fā)展最熱門的話題[3，4]。2016年11月～2017年1月我科采用主動脈弓腔內修復術聯(lián)合體內激光原位開窗覆膜支架植入術治療12例累及主動脈弓甚至升主動脈的主動脈疾病，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡38～78歲，(54±5)歲。急性胸背部劇烈疼痛8例，胸部悶脹不適4例。均經全程主動脈CTA確診(圖1)，其中Stanford B型主動脈夾層7例，Stanford A型主動脈夾層2例，升主動脈合并主動脈弓部動脈瘤1例，升主動脈穿透性潰瘍合并壁內血腫2例。術前行超聲心動圖檢查明確瓣膜病變情況，合并中度以上主動脈瓣關閉不全4例，二尖瓣關閉不全5例，存在大量心包積液2例。術前心電圖檢查未見明顯心肌缺血表現(xiàn)。術前合并急性腎功能不全3例，表現(xiàn)為少尿或無尿，肌酐平均每日增加≥44.2 μmol/L；原發(fā)性高血壓9例，有吸煙史8例。

病例選擇標準：以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為首發(fā)癥狀；全主動脈CTA檢查明確診斷為累及胸主動脈弓部夾層(瘤)，且頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈無夾層累及。

1.2 方法(以三分支開窗為例)

平臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。消毒左上肢、雙側頸部、雙側腹股溝區(qū)皮膚。切開左上臂和雙頸側皮膚，逐層解剖游離遠端左側腋動脈、雙側頸總動脈，并穿刺左腋動脈留置F7導管鞘備用。在雙側頸總動脈近心端和遠心端分別使用5-0血管縫合線做一荷包縫合，經荷包縫合中心于遠心端置入F9導管鞘，近心端置入F16導管鞘，分別連接近遠端鞘管，做雙側頸總動脈體外轉流(注意需將導管鞘分別縫合固定于鄰近皮膚，以防止鞘管被血流沖出管腔外)，見圖2。穿刺右側股動脈置入F9導管鞘，置入F5黃金標測導管配合超滑導絲，行全主動脈造影，并結合術前CTA檢查[5]確定椎動脈優(yōu)勢、破口位置及大小、判別真假腔、夾層累及范圍。測量夾層近端破口最近處正常主動脈直徑，按115%～120%比例確定植入覆膜支架近端內徑，標記定位覆膜支架近端錨定區(qū)后，置入Lunderquist超硬導絲，經超硬導絲逐步使用F14、F18血管擴張器擴張右側股動脈穿刺點，置入主體支架(微創(chuàng)心脈直管型覆膜支架輸送系統(tǒng)，直徑為34～44 mm，長度為160 mm)至升主動脈并逐步后撤釋放(圖3)。經雙側頸總動脈、左側股動脈置管，置入超硬導絲，并經超硬導絲置入F16長鞘至頭臂干、左側頸總動脈以及左鎖骨下動脈(F7翻山鞘或Fustar可調彎鞘)開口，并緊靠事先置入的覆膜支架處，通過多角度確定鞘管頭端保持與覆膜支架垂直。交換置入激光光纖和PTA球囊擴張導管2.5 mm×150 mm、5.0 mm×150 mm(注意：激光光纖穿進球囊導管并使頭端露出約1 cm)。打開激光機，調整功率為120 W，分別于頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口處行主動脈支架腔內開窗。如光纖突然有落空感，立即停止灼燒并行造影證實已經燒穿后，依次使用球囊擴張覆膜支架穿孔處(圖4)。撤出球囊和光纖，分別置入超硬導絲于頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，經導絲置入Fluency plus覆膜支架(8～16) mm×40 mm，通過開窗部位重建弓部三分支動脈(注意開窗覆膜支架應保持30 mm位于三分支動脈內，10 mm位于主動脈覆膜支架腔內)。術中交替連接左右頸總動脈鞘管，以保證顱腦血供。所有支架釋放完畢后，再次行升主動脈造影，檢查支架位置、形態(tài)和有無內漏，以及弓部三分支血供情況(圖5)。邊后撤雙側頸總動脈鞘管邊收緊預埋的荷包縫合線，5-0血管縫合線縫合腋動脈穿刺點，Perclose Proglide血管縫合器縫合股動脈穿刺點。

1.3 隨訪

電話和門診隨訪，時間為出院后1、3、6個月、1年及其后每年，復查主動脈CTA，必要時行全主動脈造影檢查，療效評估標準[6，7]包括支架位置及形態(tài)良好、無內漏、主動脈弓部三分支、肢體和內臟動脈血供通暢無血栓或狹窄、夾層真腔開放、假腔逐漸血栓化、遠端破口無新發(fā)夾層或動脈瘤形成以及無嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥等。

2 結果

植入錐形大動脈支架12枚，F(xiàn)luency plus直管型覆膜支架21枚(表1、2)。圍手術期死亡2例(16.7%，2/12)，其中術中死亡1例(8.3%，1/12)，死亡原因為升主動脈破裂；術后死亡1例，死亡原因為消化道大出血合并多臟器功能衰竭。術后早期并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(2/12)：1例主動脈弓部三分支動脈開窗術后出現(xiàn)短暫性神經功能障礙1周，表現(xiàn)為陣發(fā)性精神躁狂、失憶、情緒失控等，復查顱腦CT與術前無明顯變化，原因可能為體外轉流術中腦血流灌注大幅波動導致局部、短暫性低灌注及轉流術后早期高灌注所致；1例術后呼吸功能不全合并感染，經積極治療后痊愈，原因為患者高齡(78歲)、既往存在慢性阻塞性肺疾病、術前合并肺部感染。10例術后3個月隨訪，均恢復良好，CTA復查顯示夾層破口(或潰瘍、動脈瘤)隔絕良好，無內漏，開窗血管通暢(圖6)。

表1 大動脈支架型號使用情況

表2 Fluency分支支架型號使用情況

3 討論

對于Stanford B型主動脈夾層，蔡麗生等[7]認為急性期水腫的動脈壁支撐力較差，支架置入易松動移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的損傷，傾向于慢性期再行TEVAR治療。我們支持對于B型主動脈夾層盡可能2周后夾層穩(wěn)定、內膜水腫減輕時再TEVAR干預。本組慢性期7例均為Stanford B型夾層。

臨床上，Stanford A型主動脈夾層所占比例為60%～85%[8]。目前，Stanford A型主動脈夾層或累及弓部病變的主動脈瘤，手術是主要治療方式，然而全主動脈弓置換聯(lián)合象鼻支架植入術仍存在諸多問題，如手術時問長、術中出血多、止血難、損傷大、術后并發(fā)癥多，恢復慢等[9]。本組急性期5例為Stanford A型主動脈夾層、升主動脈動脈瘤或穿透性潰瘍破裂先兆，TEVAR聯(lián)合激光腔內原位開窗治療收到較好的療效。

累及左鎖骨下動脈或頸總動脈的Stanford A型主動脈夾層患者，多采用煙囪分支支架重建左鎖骨下動脈，雖然簡化了操作過程，縮短手術時間，但不同患者弓部分支血管的解剖差異較大，精確測量分支血管直徑較難，臨床應用受限，且在導入分支支架后存在分支血管內膜撕脫、支架擴張不全或扭曲，分支支架與主體支架貼合不緊密，發(fā)生Ⅰ型內漏的風險較高[10，11]。

圖1 男，78歲，術前CTA重建和DSA造影示累及弓部三分支動脈的Stanford A型主動脈瘤 圖2 術中頸-股動脈轉流 圖3 術中主體支架釋放造影 圖4 弓部三分支體內支架開窗及球囊擴張 圖5 全部支架釋放完畢后即時造影顯示主體和開窗支架通暢、無內漏 圖6 術后3個月CTA、DSA復查顯示主體和開窗支架通暢、無內漏

重建左鎖骨下動脈，符合人體解剖及生理要求，尤其對左側椎動脈優(yōu)勢和大腦Willis環(huán)側支循環(huán)建立不佳者應重建。各種重建方法均有缺陷，體內激光原位開窗技術較煙囪分支支架技術相對優(yōu)越，如位置更為準確，而且激光燒灼的開窗口更為均勻、大小更為合適，更符合解剖和生理要求。本組均使用體內激光原位開窗并植入覆膜支架重建左鎖骨下動脈，在急、慢性主動脈弓部受累的主動脈疾病TEVAR治療中，療效明顯，我們的經驗是該技術使支架釋放更準確，支架與血管內壁及支架之間貼合更加緊密，內漏發(fā)生率低，本組所有病例均無內漏發(fā)生。

開窗技術目前主要有3種，包括商業(yè)化開窗型支架、原位開窗技術和移植物開窗技術[12]。商業(yè)化開窗型支架主要應用于腹主動脈瘤的腔內修復，由于要經過廠家專門定制，需要一定制作時間，不適合于急性主動脈夾層的急診手術。原位開窗技術是將主動脈覆膜支架先覆蓋弓上分支血管(大部分情況下是左鎖骨下動脈)，然后通過穿刺破膜技術重新開通被覆蓋的分支血管。該技術雖然操作要求較高，有一定推廣難度，但是原位開窗技術也凸顯諸多優(yōu)勢，如開窗成功率高，支架與血管內壁貼合緊密，內漏發(fā)生率低，且創(chuàng)傷小、恢復快。移植物開窗技術，即在體外部分釋放支架，用電灼筆在覆膜支架上燒開需要直徑寬度的開口，該開口將對準目標血管，在支架釋放后既封閉病變又能保持目標血管通暢。該技術操作難度大，技術要求高，需術中準確定位支架及開窗口，較難推廣。

弓部三分支均受累及的主動脈弓甚至升主動脈動脈瘤或Stanford A型夾層的治療，是心臟外科和血管外科醫(yī)師共同面臨的一大難題，其核心是如何制定兼顧安全性和有效性的治療方案。我們嘗試在主動脈弓部處理中采用術中預先建立雙側頸動脈轉流，保證術中腦循環(huán)灌注持續(xù)充足的前提下，再配合覆膜支架激光原位開窗術，逐一重建頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈血供，達到很好的治療效果，除1例術中升主動脈破裂猝死外其余3例均獲得成功，且術后患者恢復良好。

關于腦循環(huán)轉流技術，我們認為在行三開窗術前行頸-股動脈轉流(即股動脈鞘管連接遠心端頸動脈鞘管)，本組患者術中測壓顯示頸-頸動脈轉流較頸-股動脈轉流相仿(壓力差為2～4 mm Hg)。故頸-股動脈轉流同樣也可以達到持續(xù)充足提供腦循環(huán)血供的目的，且具有避免行頭臂干和左頸總動脈開窗及支架過程中，置入球囊或支架對腦循環(huán)的影響，并且操作更加方便等的優(yōu)勢。

開窗的大小建議與所需要重建的動脈開口相當，過小易使支架撐開不完全而影響動脈血供，過大易增加支架內漏風險，我們的經驗是使用由小到大球囊逐級預擴(如2.5、5.0、8 mm)，再置入較血管直徑相同的支架，必要時后擴支架。主動脈根部動脈瘤或夾層患者采用此術式的指征把握非常關鍵。術中應旋轉球管，從不同角度觀察激光光纖、球囊同主體支架的位置關系，確保前者能夠抵住支架上壁而不偏向側壁，迅速、準確開窗。術中可行經顱多普勒持續(xù)監(jiān)測腦循環(huán)，以確保腦循環(huán)充足，避免術中繼發(fā)腦梗塞發(fā)生，這也是本研究的后續(xù)著力之處。

我們認為在擬行主動脈弓分支血管開窗術前需行全主動脈CT血管造影和術中DSA造影檢查，根據(jù)以下幾種情況選擇分支開窗情況：封閉左鎖骨下動脈后，錨定區(qū)距離仍<1 cm，可行左頸總動脈開窗；主動脈弓內側病變，可行左頸總動脈+鎖骨下動脈開窗；左鎖骨下動脈與左頸總動脈貼近或共干，單行左鎖骨下動脈開窗不容易定位，可行左頸總動脈+鎖骨下動脈開窗；排除升主動脈夾層累及主動脈瓣膜引發(fā)主動脈瓣器質性病變，左(或右)冠狀動脈撕脫或夾層引發(fā)明顯心肌缺血表現(xiàn)，夾層累及弓部三分支3種病變情況，且有足夠錨定區(qū)，可行頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開窗。

體外轉流聯(lián)合三分支腔內原位開窗技術的應用，不僅簡化弓部血管重建方式，縮短手術操作時間，提高支架釋放的準確性和貼合性，而且較開放手術微創(chuàng)安全，療效確切，手術成功率更高。該術式對于臨床上累及弓部三分支動脈的主動脈疾病的治療具有較強的創(chuàng)新性，進一步突破了TEVAR的腔內治療“禁區(qū)”。關于主動脈弓腔內修復聯(lián)合體內激光原位開窗覆膜支架植入術的中遠期療效仍在持續(xù)隨訪中，同時該術式也需要多中心大規(guī)模的臨床研究。

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