連宗德，孫敬偉

(暨南大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州510510)

頸動脈海綿竇瘺(CCF)是指頸內(nèi)動脈(ICA)海綿竇(CS)段及其分支或頸外動脈(ECA)腦膜支與CS形成異常的靜脈通路，根據(jù)發(fā)病原因可分為自發(fā)性與外傷性CCF。其中外傷性CCF最常見[1～3]，主要由外傷引起顱底骨折所致；患者多合并血流動力學(xué)異常[4]，維持及控制血流動力學(xué)穩(wěn)定是搶救患者成功的關(guān)鍵。外傷性CCF多合并其他顱腦損傷，因此多需要進(jìn)行手術(shù)治療，目前主要采用血管內(nèi)栓塞治療[1～3,5,6]。2015年1月～2017年6月，我們觀察了CCF彈簧圈聯(lián)合Onyx栓塞治療前后血小板參數(shù)及無創(chuàng)腦血流動力學(xué)變化?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在暨南大學(xué)附屬腦科醫(yī)院治療的外傷性CCF患者28例(觀察組)，均有明確外傷史，經(jīng)頭顱MRI、CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查證實，排除合并其他臟器損傷。觀察組中男19例、女9例，年齡(41.28±4.08)歲；車禍傷25例、高處墜落3例，外傷至入院時間(3.25±2.11)個月；臨床表現(xiàn)：搏動性突眼24例，顱內(nèi)血管雜音25例，球結(jié)膜水腫、充血25例，眼球活動受限21例，視力減退6例，顱內(nèi)出血5例；單側(cè)損傷25例，雙側(cè)損傷3例；隨機(jī)選取同期門診正常體檢無異常的健康人28例(對照組)，男21例、女7例，年齡(41.35±4.21)歲。兩組性別、年齡具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 血管內(nèi)栓塞治療方法 如合并顱腦損傷需行其他手術(shù)者采用全身麻醉，如為單純CCF者行局部浸潤麻醉。以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，全身肝素化；置入6 F動脈鞘后，取5 F造影導(dǎo)管行DSA檢查，再次了解瘺口的位置、大小等。在Traxcess 0.14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將Echenlon微導(dǎo)管(美國，EV3)經(jīng)瘺口超選入海綿竇內(nèi)，選擇合適的輔助封堵球囊(美國，EV3)；球囊在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下直達(dá)瘺口，跨越瘺口的遠(yuǎn)端及近端放置；按1∶1稀釋造影劑后緩慢充盈球囊，直至瘺口完全封閉。根據(jù)瘺口的大小，將1～3枚三維彈簧圈沿Echenlon微導(dǎo)管填入海綿竇；解脫彈簧圈后，將微導(dǎo)管頭端調(diào)整至近瘺口處；用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管后，取Onyx專用注射器在微導(dǎo)管內(nèi)注入0.3 mL二甲基亞砜及Onyx-18，直至瘺口完全封閉。

1.3 血小板參數(shù)檢測及無創(chuàng)腦血流動力學(xué)檢查方法 對照組在體檢時、觀察組在術(shù)前及術(shù)后24、72 h，取外周靜脈血，采用血細(xì)胞分析儀測定血小板參數(shù)，包括血小板計數(shù)(PLT)及平均血小板體積(MPV)；采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查血流動力學(xué)指標(biāo)，包括大腦中動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、平均血流速度(Vm)。

2 結(jié)果

觀察組瘺口均完全封閉，病變側(cè)ICA保持通暢，無分支動脈損傷事件發(fā)生，術(shù)后臨床癥狀消失。

2.1 兩組血小板參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組血小板參數(shù)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

2.2 兩組無創(chuàng)腦血流動力學(xué)比較 見表2。

表2 兩組無創(chuàng)腦血流動力學(xué)比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

CCF多由外傷所致，臨床可表現(xiàn)為搏動性突眼、眼結(jié)膜充血及水腫、顱內(nèi)血管雜音、視力減退及眼球運動障礙、反復(fù)鼻出血等，本組患者中也均表現(xiàn)為以上臨床癥狀。目前對CCF的診斷主要依據(jù)DSA[1～3]，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)DSA檢查結(jié)果及動脈供血不同可分為4個類型：A型是ICA與CS間形成瘺，通常血流流速較高；B型是ICA腦膜支與CS間形成瘺；C型是ECA腦膜支與CS間形成瘺；D型是ICA腦膜支、RCA腦膜支與CS間形成瘺。臨床主要以A型多見，本組28例均為A型。

由于CCF存在腦血管異常損害，病情很難自愈，因此需要手術(shù)治療；治療目的是恢復(fù)腦組織的正常血液供應(yīng)、防止腦缺血，同時消除及改善臨床癥狀。手術(shù)治療主要是封閉瘺口及異常動靜脈短路，使ICA恢復(fù)通暢，恢復(fù)腦組織正常血供。目前，對CCF的手術(shù)治療主要采用介入栓塞治療，具有創(chuàng)傷性小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。其中，以單純球囊封堵術(shù)最為常用，能起到較好的治療療效，但是部分患者可發(fā)生球囊早泄、移位、早脫等并發(fā)癥，可出現(xiàn)瘺口的復(fù)發(fā)。有報道顯示，球囊封堵術(shù)后瘺口復(fù)發(fā)率在10%～12%[7]，術(shù)后最短復(fù)發(fā)時間在6 h，主要為CS內(nèi)骨片刺破球囊及球囊早泄所致[7]。Onyx最早在1990年由Taki報道在臨床應(yīng)用，是非黏附性液體栓塞材料，具有良好的黏滯性及彌散性，而且不粘連，可長時間推注填塞，直至病灶完全封閉。隨著臨床技術(shù)的日趨完善，Onyx在外周血管畸形、脊髓血管畸形、CCF等疾病中均得到廣泛應(yīng)用[8～11]。單純Onyx在CCF患者中應(yīng)用，對于較大瘺口不容易封堵。因此，一般會考慮先采用球囊封堵，填入1～2枚彈簧圈[12,13]后注入Onyx，再解脫球囊，可起到封閉瘺口的目的。

臨床研究顯示[4]，CCF患者由于異常瘺口的形成及常合并顱腦損傷，因此可出現(xiàn)凝血物質(zhì)釋放入血，引起消耗性的血小板減少；同時，由于顱內(nèi)壓的升高還會出現(xiàn)動脈血流流速的減慢及灌注不足。本研究也顯示，CCF患者存在PLT、PI與RI升高，與臨床相關(guān)報道結(jié)果一致[4,14,15]。本研究對彈簧圈聯(lián)合Onyx栓塞治療前后血小板參數(shù)及無創(chuàng)腦血流動力學(xué)變化進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示術(shù)后24、72 h時PLT低于對照組，術(shù)后24、72 h時PLT高于術(shù)前。提示手術(shù)封堵后血小板的消耗狀態(tài)得到控制，因此PLT逐漸回升。術(shù)前和術(shù)后24 h時Vm低于對照組，術(shù)后24、72 h時PI與RI均低于術(shù)前而Vm高于術(shù)前。這提示CCF術(shù)后患者腦組織血流灌注得到了一定程度的改善，有利于患者病情恢復(fù)。

綜上所述，CCF患者存在PLT下降及腦血流灌注異常，行彈簧圈聯(lián)合Onyx栓塞治療前后監(jiān)測PLT及無創(chuàng)腦血流動力學(xué)變化，可反映CCF介入治療前后腦血流灌注改善狀況，而且應(yīng)用安全、療效肯定。

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