黃幫君 馬進(jìn)興

（1.云南省交通中心醫(yī)院，云南昆明 650041；2.文山市人民醫(yī)院，云南文山 663000）

干燥綜合征（SS）是一種以侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺及淚腺為主的慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為干燥性角膜炎、口腔干燥癥，還可累及多個(gè)器官如皮膚、骨胳肌肉、腎、呼吸循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等。該病分為原發(fā)性（pSS）和繼發(fā)性?xún)煞N[1]。以灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)。pSS起病隱匿，是引起ILD的一類(lèi)重要病因。pSS早期因無(wú)明顯臨床癥狀和體征常被忽略，引起ILD如不及時(shí)治療，晚期出現(xiàn)肺纖維化則預(yù)后差，常因呼吸衰竭而死亡。本文回顧性分析107例pSS患者資料，對(duì)比合并ILD患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料、治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年3月在云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院，符合2002年SS國(guó)際分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者共107例。ILD診斷符合2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)肺間質(zhì)纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患肺結(jié)核或結(jié)核感染者。（2）有慢性心肝腎功能不全者。（3）長(zhǎng)期吸煙者。（4）有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、哮喘等呼吸系疾病者。（5）有結(jié)節(jié)病、肺部腫瘤者。107例pSS患者按其是否合并肺間質(zhì)病變分為ILD組39例，非肺間質(zhì)病變組68例。

1.2 方法

收集患者資料進(jìn)行回顧性分析。對(duì)兩組呼吸系統(tǒng)癥狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（球蛋白、免疫球蛋白、ESR、CRP，RF）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)ILD組臨床癥狀、肺部HRCT及肺功能指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，比較兩組之間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

表1 lLD組和非肺間質(zhì)病變組血液檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較[例（%）]

表2 lLD組高分辨CT表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)

ILD組39例，男2例，女37例，年齡36～76歲，平均年齡60.7歲；非肺間質(zhì)病變組68例，男3例，女65例，年齡23～71歲，平均年齡50.2歲。兩組均女性發(fā)病率高；ILD組的年齡高于非肺間質(zhì)病變組。

2.2 臨床表現(xiàn)

非肺間質(zhì)病變組中有慢性咳嗽患者5例，男2例，女3例，均行HRCT、肺功能檢查排除了肺間質(zhì)病變。ILD組呼吸道癥狀主要包括咳嗽、咳痰16例（40.9%），胸悶、活動(dòng)后氣促23例（50.1%），伴有肺部感染，痰查細(xì)菌陽(yáng)性的患者5例（12.8%）。ILD組在咳嗽、胸悶、氣促等呼吸道癥狀，在合并肺部感染發(fā)生率上與無(wú)肺間質(zhì)病變組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

ILD組高免疫球蛋白血癥和高球蛋白血癥，CRP，ESR等炎性指標(biāo)升高較無(wú)肺間質(zhì)病變組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

2.4 胸部影像學(xué)表現(xiàn)

ILD組行肺部高分辨CT檢查均異常。主要表現(xiàn)為慢性間質(zhì)炎，磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩肺、胸膜下弧形影表現(xiàn)為主，見(jiàn)表2。

2.5 肺功能檢測(cè)

ILD組中肺功能正常者13例，18例40%≤一氧化碳彌散量＜70%和（或）60%≤用力肺活量＜80%；12例一氧化碳彌散量＜40%和（或）用力肺活量＜60%。本組病例中肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙伴彌散降低。

2.6 治療和預(yù)后

激素聯(lián)合免疫抑制劑是目前治療SS最常用的治療方案，但是臨床療效并不十分理想。ILD組使用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療3個(gè)月以上，29例實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和（或）肺功能、臨床癥狀有一定程度的改善。8例肺HRCT表現(xiàn)為磨玻璃影+網(wǎng)格影+小葉間隔增厚+蜂窩肺混合病灶的患者效果差，2例病情進(jìn)展患者，肺功能一氧化碳彌散量＜28%，用力肺活量＜48%。

3 討論與結(jié)論

本研究中女性患者發(fā)病率高。ILD組的平均年齡明顯高于非肺間質(zhì)病變組。我國(guó)SS發(fā)病率約為0.27%～7.7%，其中老年人群pSS的發(fā)病率高達(dá)3%～4%。本研究中，ILD組在呼吸道癥狀及合并肺部感染上與非肺間質(zhì)病變組比較差別明顯，醫(yī)師接診時(shí)均應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并結(jié)合輔助檢驗(yàn)，避免漏診ILD。

目前，pSS引起ILD的病因不明確。有研究認(rèn)為是在遺傳、感染等多因素共同作用下，機(jī)體發(fā)生體液和細(xì)胞免疫異常反應(yīng)，產(chǎn)生各種炎癥遞質(zhì)以及細(xì)胞因子，造成組織損傷。淋巴細(xì)胞增生浸潤(rùn)肺泡上皮細(xì)胞和肺泡毛細(xì)血管間的基膜，引起肺泡壁及肺泡腔炎性反應(yīng)和纖維素性滲出，逐漸導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，肺泡組織細(xì)胞被破壞，影響肺泡氣體交換，肺容積縮小，引起低氧血癥以及呼吸功能衰竭。肺彌散功能下降為主的病變?cè)谛夭縃RCT上表現(xiàn)為慢性間質(zhì)炎，以大量網(wǎng)格影蜂窩肺表現(xiàn)為主[4]。

本研究提示，在pSS患者中球蛋白血癥和免疫球蛋白血高，多數(shù)患者以IgG升高為主，部分患者IgM、IgA升高但多伴有IgG升高。ILD組的球蛋白、免疫球蛋白、ESR、CRP表達(dá)也明顯高于非肺間質(zhì)病變組（P＜0.05），提示疾病活動(dòng)指標(biāo)與ILD密切相關(guān)。臨床上我們要觀察CRP及ESR等炎性指標(biāo)的變化，積極控制疾病活動(dòng)。

綜合上述研究，當(dāng)高齡女性pSS患者合并慢性呼吸道癥狀，高球蛋白，高免疫球蛋白血癥及炎性指標(biāo)升高時(shí)，應(yīng)注意完善肺功能、肺部影像學(xué)等檢查，注意讓患者隨診，以期及早發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變，積極的使用激素及聯(lián)合免疫抑制劑治療。

[1] 栗占國(guó)，張奉春，曾小峰.風(fēng)濕免疫學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：108.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2651.

[3] Lohrmann C，Uhl M，Warnatz K，et al. High-resolusion CT imajing of the lung for primary Sjogren syndrome [J].Eur J Radiol，2004，52（2）：137-143.

[4] 吳連君，李欣，崔璦，等.原發(fā)性干燥綜合征合并肺疾病73例臨床分析 [J]. 臨床肺科雜志，2015，20（1）：158.