杜左萍，朱妍妍，朱婭麗

(航天中心醫(yī)院老年病學科，北京 100049)

重癥監(jiān)護病房(ICU)患者由于原發(fā)疾病或肺部并發(fā)癥等多種因素，易發(fā)生呼吸功能衰竭，從而需機械輔助通氣。機械輔助通氣可顯著改善患者通氣功能，為危重患者搶救贏得寶貴時間。但呼吸機相關性肺炎發(fā)生率較高，呼吸機相關性肺炎可造成患者病情反復，甚至導致病死。識別使用機械通氣的ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素，有助于針對高危因素進行臨床干預，從而降低該病的發(fā)生率。此外，需機械通氣的患者常合并全身性的炎性反應，高遷移率族蛋白1是一種炎性蛋白，據(jù)研究報道對膿毒癥患者具有較強的預測價值，但目前對使用機械通氣的ICU患者的報道較少[1]?，F(xiàn)探討ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素及高遷移率族蛋白1對臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年1月連續(xù)性收集該院收治的機械通氣ICU患者143例。納入標準：(1)該院ICU患者。(2)使用機械通氣且持續(xù)時間大于或等于3 d。(3)知情并同意參與本研究。(4)年齡大于或等于18歲。排除標準：(1)惡性腫瘤。(2)潰瘍性結腸炎等免疫系統(tǒng)疾病。(3)其他慢性或急性感染性疾病。(4)住院期間轉院、不配合治療、放棄治療等各種原因導致不能完成本研究。共納入使用機械通氣的患者143例，根據(jù)是否發(fā)生呼吸機相關性肺炎分為感染組(n=45)和對照組(n=98)。本研究通過該院倫理委員會批準。

1.2研究方法 患者入院后每日觀察其體溫，對下呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)，疑似呼吸機相關性肺炎或細菌培養(yǎng)陽性患者行肺部X片等檢查進行確診。比較感染組和對照組患者主要臨床特征，包括年齡、性別、原發(fā)病部位、入院時急性生理和慢性健康狀況(APPACHEⅡ)評分、SOFA評分、機械通氣時間、高遷移率族蛋白1。根據(jù)患者臨床預后分為存活組和病死組，比較2組患者入院后1、3、5、7 d時高遷移率族蛋白1。

1.3檢測及診斷方法 呼吸機相關性肺炎的臨床診斷標準：(1)機械通氣48 h后、拔管后48 h內肺部X片出現(xiàn)新發(fā)或進展性浸潤病灶。(2)體溫大于38 ℃或小于36 ℃。(3)白細胞大于10×109/L或小于4×109/L。(4)氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。其中第1條為必備條件，在此基礎上2、3、4條滿足2條及以上則診斷為呼吸機相關性肺炎。生物學診斷標準：下呼吸道分泌物培養(yǎng)明確病原菌。高遷移率族蛋白1檢測方法：患者抽取肘靜脈血5 mL，離心(3 000 r/min)15 min后取上層血清進行酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試驗分析，ELISA試劑盒為HMGB1 ELISA試驗盒,Shino-Test公司,神奈川縣,日本。具體步驟嚴格參考ELISA試劑盒說明書。

2 結 果

2.1感染組和對照組患者一般資料結果比較 與對照組比較，感染組患者年齡大于或等于60歲、機械通氣時間大于或等于14 d、高遷移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL的比例顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素 多因素Logistic回歸分析顯示，機械通氣時間大于或等于14 d、高遷移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL是ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料結果比較[n(%)]

2.3高遷移率族蛋白1與ICU患者臨床預后的相關性 19例病死組患者與存活組比較，入院第1、3、5、7天時高遷移率族蛋白1均顯著升高[(66.68±18.69)vs. (53.37±17.57)pg/mL,P=0.003)]、[(82.21±15.68)vs. (50.65±15.59)pg/mL,P=0.000)]、[(86.53±22.14)vs. (53.06±14.28)pg/mL,P=0.000)]、[(86.37±25.02)vs. (51.38±14.84)pg/mL,P=0.000)],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素

注:OR為相對危險值(95%CI)

3 討 論

ICU患者病情多數(shù)較為復雜、危重，較容易發(fā)生肺炎，尤其是機械輔助通氣患者[2-3]。機械通氣時吸氣末正壓可導致肺損傷，增加肺部感染的概率。另外ICU是耐藥菌的集中地，大量致病菌可定植于呼吸管道中，機械通氣時可通過氣流進入肺部，從而引起呼吸機相關性肺炎，該病是目前研究的一個重點和難點問題[4-6]。

本研究結果顯示，機械通氣時間大于或等于14 d、高遷移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL是ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素(P<0.05)。NAKAVIROJ等[7]研究報道，使用肌松藥和類固醇類激素是ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素。韋艷等[8]研究顯示，機械通氣時間大于或等于5 d、昏迷、抗菌藥物聯(lián)合使用是ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素，與本研究結果一致，提示呼吸機使用時間過長與呼吸機相關性肺炎有關。本研究結果表明，入院時高遷移率族蛋白1升高是ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素。高遷移率族蛋白1是一種高度保守的核蛋白，廣泛分布于哺乳動物細胞。機體炎性反應時，機械損傷和壞死細胞可將核內高遷移率族蛋白1釋放至細胞外誘導炎性反應。受損細胞與巨噬細胞聯(lián)合培養(yǎng)可致巨噬細胞核轉錄因子-κB核內轉移，并產生類似組織壞死后引起的炎性反應，從而加劇患者的炎性反應過程，導致預后不良。XU等[9]研究顯示，通過抑制高遷移率族蛋白1介導的炎性反應通路，進而防治膿毒癥誘導的肝損傷。LEE等[1]研究報道，膿毒癥患者高遷移率族蛋白1與患者炎性反應嚴重程度呈正相關。KARLSSON等[10]研究表明，膿毒癥犬早期高遷移率族蛋白1升高并不明顯。目前，關于高遷移率族蛋白1在炎性反應中的具體作用尚處于研究階段，在機械通氣患者的研究極為缺乏。

本研究共納入143例機械通氣的ICU患者，住院期間19例患者病死。與存活患者比較，病死患者入院第1、3、5、7天時高遷移率族蛋白1均顯著升高(P<0.05)。原因可能與高遷移率族蛋白1促進機械通氣患者的炎性反應，加重患者肺損傷，從而導致患者預后不良有關[11]。

綜上所述，機械通氣時間大于或等于14 d、高遷移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL是ICU患者呼吸機相關性肺炎的危險因素，高遷移率族蛋白1升高可能與患者預后不良相關。

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