賈 燕，李世榮，王繼恒，楊欣艷，潘元明，王藝霖，盛劍秋

中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)檢查作為小腸疾病篩查的一線檢查手段[1]，對(duì)臨床上不明原因的消化道出血、不明原因的腹痛有重要鑒別意義[2]，在小腸克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的診斷、病變范圍和嚴(yán)重程度評(píng)估、用藥與手術(shù)監(jiān)控中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。作為一種可視化檢查，膠囊內(nèi)鏡具有檢查方便、無(wú)痛苦、無(wú)交叉感染、不影響患者正常生活等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以觀察整個(gè)消化道[4]，但膠囊內(nèi)鏡同樣存在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，膠囊滯留是膠囊內(nèi)鏡檢查最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而引起膠囊滯留最常見(jiàn)的原因是腸管狹窄，如CD。本研究回顧性分析2013年2月至2016年8月中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科4例膠囊滯留及7例未出現(xiàn)膠囊滯留的CD患者的病例特征，希望臨床醫(yī)師對(duì)CD患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前應(yīng)注意可能會(huì)發(fā)生膠囊滯留的征兆，并了解膠囊滯留后的處理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年2月至2016年8月因膠囊滯留來(lái)我院住院的4例CD患者及同期于我院行膠囊內(nèi)鏡檢查未出現(xiàn)膠囊滯留的7例CD患者的病例特征。膠囊內(nèi)鏡滯留診斷依照ICCE共識(shí)制定標(biāo)準(zhǔn)[5]：膠囊內(nèi)鏡發(fā)生腸道內(nèi)停滯，且時(shí)間超過(guò)2周時(shí)，需要通過(guò)如內(nèi)窺鏡、手術(shù)等干預(yù)措施才能取出，這種情況判斷為膠囊滯留。

1.2方法對(duì)出現(xiàn)膠囊滯留患者的一般資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、膠囊滯留時(shí)間、取出方式及隨訪資料進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料4例膠囊滯留患者男3例，女1例，年齡26～49歲，平均年齡35.5歲，行膠囊內(nèi)鏡檢查前均有腹部陣發(fā)性絞痛，3例同時(shí)伴腹脹及肛門排氣、排便減少，1例伴有嘔吐，男性均有吸煙史，7例未出現(xiàn)膠囊滯留的患者，男5例，女2例，年齡28～51歲，平均年齡36.4歲，起病前主要表現(xiàn)為腹部隱痛或脹痛，4例伴腹瀉，無(wú)明顯嘔吐及肛門停止排氣、排便，4例男性有吸煙史(見(jiàn)表1～2)。

2.2實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果膠囊滯留患者2例血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)偏低，3例血沉(ESR)增快，2例C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，4例癌胚抗原(CEA)均正常。膠囊滯留后行腹部平片或小腸仿真CT檢查均提示腸道異物，其中3例同時(shí)提示腸梗阻、腸壁增厚，1例提示小腸狹窄、腸壁增厚。未出現(xiàn)膠囊滯留患者1例ESR稍快、1例CRP升高，CEA、ALB及Hb均基本正常，腹部平片或小腸仿真CT檢查提示腸腔積氣或腸壁增厚，未見(jiàn)明顯梗阻及狹窄(見(jiàn)表1～2)。

表1 膠囊滯留患者一般資料、檢驗(yàn)結(jié)果Tab 1 General information and laboratory findings of patients with capsule retention

表2 膠囊滯留患者檢查結(jié)果、處理方式及隨訪情況Tab 2 Auxiliary examination results, management strategies and follow-up of patients with capsule retention

注：IFX：英夫利昔單抗；AZA：硫唑嘌呤。

2.3膠囊滯留的情況及處置3例CD確診前出現(xiàn)膠囊滯留，1例在確診為CD后為了解吻合口情況出現(xiàn)膠囊滯留。膠囊滯留時(shí)間為3周～4年。膠囊滯留后患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹，經(jīng)通便、灌腸及胃腸減壓等處理緩解但反復(fù)發(fā)作。2例小腸鏡下取出膠囊(其中1例小腸鏡下經(jīng)狹窄段擴(kuò)張2次后方取出，見(jiàn)圖1～5)，2例外科手術(shù)取出膠囊(見(jiàn)圖6)。

圖1吻合口狹窄(直徑約0.2cm)；圖2吻合口擴(kuò)張后(直徑約1.2cm)遙望膠囊;圖3吻合口第二次擴(kuò)張后(直徑約1.5cm)；圖4圈套器套出膠囊;圖5腹平片見(jiàn)膠囊滯留；圖6外科手術(shù)后膠囊取出
Fig1Anastomoticstenosis(0.2cmindiameter);Fig2Capsulefoundafteranastomoticstomaexpansion(1.2cmindiameter);Fig3Thesecondexpansionofanastomoticstoma(1.5cmindiameter);Fig4Capsuletakenoutwithsnare;Fig5CapsuleretentionseeninabdominalX-ray;Fig6Capsuletakenoutwithsurgery

3 討論

膠囊內(nèi)鏡自從十余年前進(jìn)入臨床應(yīng)用以來(lái)，成為小腸例行檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。它對(duì)小腸CD的診斷率為43%～77%，優(yōu)于小腸CT重建、MRI重建、小腸鋇灌、結(jié)腸鏡逆行回腸檢查[7-13]。但膠囊內(nèi)鏡檢查過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，其中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥是膠囊滯留，引起膠囊滯留最常見(jiàn)的原因是伴有腸管狹窄的CD[14-16]，有時(shí)需要及時(shí)實(shí)施手術(shù)或內(nèi)窺鏡等干預(yù)措施解除由此造成的梗阻。

本研究中3例患者因腹痛行胃腸鏡檢查無(wú)明顯異常，擬行膠囊內(nèi)鏡了解小腸狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)因小腸梗阻并出現(xiàn)膠囊滯留，2例行外科手術(shù)切除狹窄的小腸段并取出膠囊，1例行小腸鏡下活檢并取出膠囊，3例最后綜合診斷為CD。另1例患者因腸梗阻行腹腔鏡探查及小腸部分切除確診為CD，為了解吻合口情況行膠囊內(nèi)鏡檢查隨后出現(xiàn)膠囊滯留，經(jīng)小腸鏡下狹窄段擴(kuò)張2次后取出膠囊。上述提示CD患者易出現(xiàn)腸狹窄、腸梗阻等，行膠囊內(nèi)鏡檢查前需充分評(píng)估患者病情(包括既往病史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查)，警惕膠囊滯留等并發(fā)癥。小腸CD患者的膠囊滯留危險(xiǎn)因素的研究甚少。該項(xiàng)研究納入患者病史如吸煙、腹痛、腹瀉、腹脹等臨床表現(xiàn)及Hb、ALB、CRP、ESR及CEA等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)分析CD患者膠囊滯留危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示膠囊滯留患者起病前均有腹部絞痛，提示存在腸管狹窄、腸道痙攣或不全腸道梗阻，也可能是CD患者出現(xiàn)膠囊滯留的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腹脹是膠囊滯留的危險(xiǎn)因素[17]。患者出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)的腹脹可能與腸動(dòng)力不足和不完全梗阻有關(guān)，借助影像學(xué)均提示有不同程度的腸梗阻或腸狹窄吻合，CRP、CEA均正常，1例患者ESR偏快，可能是由于貧血及疾病活動(dòng)相關(guān)，Hb、ALB在3例患者中均稍偏低，可能是由于CD患者在營(yíng)養(yǎng)條件較差時(shí)胃腸蠕動(dòng)慢，容易出現(xiàn)梗阻。但本研究樣本量小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行綜合分析。有報(bào)道[18]認(rèn)為，膠囊滯留發(fā)生后大部分患者無(wú)任何臨床癥狀，僅有少部分滯留的膠囊可引起腸道梗阻及腸道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究4例患者均出現(xiàn)輕重不一的腸梗阻癥狀，沒(méi)有出現(xiàn)消化道穿孔，膠囊滯留時(shí)間不一，3周～4年。既往有膠囊內(nèi)鏡滯留長(zhǎng)達(dá)6年10個(gè)月而無(wú)任何臨床癥狀的報(bào)道[19]。對(duì)于膠囊滯留后的處理方案，不同研究的處置方案略有不同。對(duì)于無(wú)癥狀CD引起膠囊滯留患者，朱振浩等[20]認(rèn)為，首選期待療法，內(nèi)鏡次之，最后方用手術(shù)；對(duì)于CD繼發(fā)性腸梗阻的患者，需結(jié)合病情，適當(dāng)選擇保守或外科治療進(jìn)行干預(yù)。而袁聰?shù)萚16]報(bào)道了57.9%的CD患者發(fā)生膠囊滯留時(shí)需要手術(shù)和內(nèi)鏡干預(yù)，24.6%的患者通過(guò)5-ASA、灌腸、糖皮質(zhì)激素及胃腸減壓等保守方法促進(jìn)排出，只有3.5%的患者可自行排出。本研究4例患者中，2例行外科手術(shù)(50%，2/4)切除部分小腸并取出膠囊；2例行小腸鏡下(50%，2/4)取出，與已報(bào)道的膠囊滯留處理方式稍有差異(手術(shù)干預(yù)在國(guó)內(nèi)[20]為64.0%及國(guó)外[14]為58.7%)，考慮與樣本量小、我院小腸鏡開展早、操作者經(jīng)驗(yàn)及患者依從性等因素有關(guān)。隨訪4例患者目前均處于疾病緩解期，2例用英夫利昔單抗維持，2例用硫唑嘌呤維持。

對(duì)于發(fā)生膠囊滯留，又有明顯手術(shù)適應(yīng)證的CD患者，可及時(shí)手術(shù)；對(duì)于無(wú)癥狀的患者，可以采取藥物治療，減輕炎癥性梗阻，達(dá)到膠囊自然排出的目的；對(duì)于梗阻表現(xiàn)加重，而又缺乏CD本病手術(shù)適應(yīng)證者，可采取小腸鏡撈取的辦法，并尊重患者及家屬態(tài)度和要求綜合決定。另外，在決定CD患者是否進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡前，應(yīng)參考患者腹痛情況和影像學(xué)提示，判斷是否會(huì)發(fā)生膠囊滯留的可能，若存在危險(xiǎn)因素應(yīng)盡量避免膠囊內(nèi)鏡檢查以免出現(xiàn)膠囊滯留。

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