王守業(yè)

他山之石可以攻玉，在預防性疫苗和藥品的安全性監(jiān)管方面，美國可謂是最為嚴格的，研究、學習該國的成功經(jīng)驗或許可以使我國在制定相關政策時少走彎路。

疫苗是目前人類對付傳染病最好、最經(jīng)濟的武器。然而，沒有任何一種疫苗是100%安全或有效的。個體之間免疫系統(tǒng)的差別導致有些人（包括兒童）在接種疫苗后，或者并無保護效果，或者有副反應（嚴重的還可能致死）。但和藥品不同的是，疫苗是給健康人（其中許多是兒童）使用的，嚴格的安全標準是必須的。由于接種疫苗對人們而言是普通而又容易記憶的事，在接種后發(fā)生的任何疾病都可能會歸罪于疫苗，事實上，許多疾病和疫苗接種并沒有關系，只是恰好在接種后并發(fā)的。所以，利用科學方法和研究認定真正的疫苗副反應尤其重要。

在上世紀70年代中期的美國，由于接種百白破（即白喉、百日咳和破傷風）疫苗而產(chǎn)生的傷害（大概、可能是）的法律訴訟案件顯著增加，使疫苗安全問題成為公眾的焦點。盡管缺乏科學證據(jù)證明原告或其監(jiān)護人所受傷害是由于接種疫苗而產(chǎn)生的，但美國的法庭仍然判決賠償。判決結果直接導致疫苗生產(chǎn)商的風險大增，疫苗價格飆升，幾家疫苗生產(chǎn)商受不了，干脆關門大吉，疫苗變得短缺，公共衛(wèi)生官員擔心流行病會卷土重來。

為了減少疫苗生產(chǎn)商承擔的風險和公共衛(wèi)生的擔憂，美國國會于1986年通過了國家兒童疫苗傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act， NCVIA），這個法案對美國的疫苗監(jiān)管在多個方面有重大而深遠的影響，產(chǎn)生了如下結果：

1. 成立國家疫苗項目辦公室（NVPO）， 專門協(xié)調(diào)美國健康和人類服務部（DHHS）下屬所有和疫苗接種相關的所有部門的活動，包括CDC、FDA與健康資源與服務管理局（HRSA）。

2. NCVIA法案要求所有管理疫苗的衛(wèi)生機構在每次接種疫苗前，必須向被接種者本人或其監(jiān)護人提供“疫苗信息聲明”（VIS）。這些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰質炎以及麻疹、流行性腮腺炎、風疹、乙肝、B型流感嗜血桿菌和水痘等。每個VIS的內(nèi)容包括對每個要預防的疾病的簡單描述以及疫苗的風險和益處。美國CDC開發(fā)了VIS并將其分發(fā)給各個州和地方上的衛(wèi)生部門以及醫(yī)院等衛(wèi)生機構。

3. 根據(jù)NCVIA法案，國家疫苗傷害賠償項目（NVICP）應運而生，專門用于賠償由于接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基于“無過錯”原則的。

4. NCVIA建立了來自美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine， 我國尚無類似組織）的委員會來審閱有關疫苗副作用的文獻資料。這個委員會得出結論：目前人類對于和疫苗有關的風險的知識仍然很有限。

和藥品類似，預防性疫苗在批準上市之前，要經(jīng)過嚴格的臨床前和臨床試驗以確保其安全。

首先，計算機會預測疫苗將會如何和免疫系統(tǒng)相作用?？蒲腥藛T會將疫苗在動物身上做試驗，這些動物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通過這些臨床動物試驗后，F(xiàn)DA才會批準在人身上進行臨床試驗。參加這些臨床試驗的人是完全志愿的。許多人選擇犧牲自己的時間和精力來促進科學進步。在所有志愿者參加這些臨床試驗之前，他們都會收到知情同意書，以確保他們都理解試驗的目的和潛在的風險以及他們愿意參加試驗。

疫苗獲批上市是一個漫長的過程，可能長達10年甚至更長時間。和藥品類似，疫苗獲批前也要進行三個階段的臨床試驗：Ⅰ期臨床需招募20～100志愿者，耗時幾個月，主要是評估疫苗的基本安全性和確定最常見的副作用;Ⅱ期臨床需要幾百名志愿者，耗時幾個月到兩年，主要是確定疫苗的組分、多少劑量是必要的、更詳細更多的常見副作用;Ⅲ期臨床是疫苗獲批上市前最后階段的試驗，需要幾百名至幾千名志愿者，耗時幾年，也是耗資最大的。由于接種疫苗的試驗組可以和沒有接種疫苗的試驗組直接比較，研究人員可以確定疫苗副作用。

需要指出的是，有些針對惡性傳染病的疫苗，如被CDC認定為A類病菌（危害性最高級別）的炭疽桿菌，由于醫(yī)學倫理等原因，炭疽病疫苗不可能在人身上進行試驗，F(xiàn)DA對此類疫苗豁免臨床試驗。當然這類疫苗，一般民眾無需接種，在美國主要是用于戰(zhàn)略儲備，以備不時之需（如遭遇生物恐怖襲擊時），因為炭疽桿菌是理想的生物武器的原材料。在疫苗獲批用于公眾使用后，其安全性會繼續(xù)被監(jiān)測。FDA要求所有的疫苗生產(chǎn)商在每個批次的疫苗上市之前要提交樣品和對疫苗安全性、效力和純度的檢測結果。

盡管臨床試驗提供了疫苗安全的重要信息，但由于試驗人數(shù)相對較少（幾百到幾千），數(shù)據(jù)總是有限的，只有當疫苗被數(shù)以百萬計的人接種后，罕見的副作用和延遲出現(xiàn)的副作用才會被發(fā)現(xiàn)。因此，美國聯(lián)邦政府建立一套監(jiān)控系統(tǒng)用以監(jiān)測接種疫苗后的不良反應。這個系統(tǒng)稱為疫苗不良反應報告系統(tǒng)（VAERS），對美國監(jiān)控疫苗安全發(fā)揮了重要作用。

VAERS于1990年由美國CDC和FDA聯(lián)合建立，該系統(tǒng)用于收集和分析目前與美國批準的所有疫苗有關的不良反應（副作用）。不良反應定義為在接種疫苗后產(chǎn)生的健康影響，影響可以和疫苗有關，也可以無關。2008年，VAERS共收到25000個不良反應報告，其中9.5%為嚴重反應（引起殘疾、住院、威脅生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系統(tǒng)提交報告。

如前所述，國家疫苗傷害賠償項目（NVICP）賠償由于接種疫苗而引起傷害的個人，這種賠償是基于“無過錯”原則的。所謂無過錯是指提出索賠的人無需證明自己的傷害是由于醫(yī)療機構或疫苗生產(chǎn)商的過失所引起的。

NVICP覆蓋所有針對兒童的常規(guī)推薦疫苗，賠償方案的依據(jù)是疫苗傷害表（該表總結了疫苗引起的不良反應，是醫(yī)學專家組根據(jù)醫(yī)學文獻討論確定的）。美國根據(jù)該表建立起了疫苗救濟基金?；饋碓从诹腥胍呙鐐Ρ碇械囊呙缡绽U的稅金。法律規(guī)定對列入該表的疫苗每售出1個接種劑量要繳納0.75美元稅收，作為救濟基金來源（作者注：以上兩句引自鳳凰網(wǎng)）。個人及其家庭可以通過三種方式獲得賠償：第一種是說明其傷害（上述疫苗傷害表中所列的）是在接種疫苗適當?shù)臅r間間隔后發(fā)生的。其他兩種方式包括證明疫苗導致的不良反應和傷害或表明疫苗加重了接種前就已有的健康狀況。

我國有些兒童在接種疫苗后，產(chǎn)生了各種各樣的不良反應，有的甚至嚴重殘疾，這些兒童的家庭理應得到賠償。美國的NVICP國家賠償機制以及“無過錯”原則對于我國以后制定相關法律，相信會很有借鑒意義。