王 娟，韓愛軍

(河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)屬于從隱性外斜視發(fā)展為恒定性外斜視的一個過渡狀態(tài)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配異常使雙眼的集合和分開出現(xiàn)不平衡及發(fā)育異常的解剖機(jī)械性因素共同作用的結(jié)果,常發(fā)生于5歲前兒童[1-2]。由于IXT患兒斜視經(jīng)常發(fā)生變化，表現(xiàn)為有時正位，有時斜視，且治療方案比較復(fù)雜，應(yīng)因人而宜。因此，本研究選取IXT患兒136例，根據(jù)其IXT手術(shù)治療情況，探討不同年齡段IXT患兒手術(shù)前雙眼視功能和術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)情況，結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取河北省眼科醫(yī)院2014年3月至2016年12月收治的IXT患兒136例。根據(jù)不同年齡段視覺的發(fā)育水平，將其分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組75例，男48例，女27例；年齡4～8歲，平均(6.4±2.3)歲。Ⅱ組61例，男36例，女25例；年齡9～18歲，平均(13.8±4.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①無IXT手術(shù)史；②雙眼矯正視力均≥0.8；③紐卡斯?fàn)柨刂圃u分>3，無AV綜合征(A and V syndrome)，無斜肌、垂直肌功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①AV綜合征，斜肌、垂直肌功能異常；②斜視頻率<50%。兩組患兒的性別、年齡及視功能等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，選取患者均獲得知情同意及自愿簽字確認(rèn)。

1.2檢查方法

接受手術(shù)的患兒需要排除眼部器質(zhì)性病變，以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)視力，有屈光不正癥狀的患兒檢查矯正視力。術(shù)前需要對患兒進(jìn)行散瞳驗光和眼球運(yùn)動檢查，檢查眼球活動情況是否受限，以此檢查結(jié)果排除麻痹性和其他性質(zhì)的外斜視。患兒戴鏡檢查第一眼位斜視度，以遮蓋后1h的情況為準(zhǔn)。雙眼視覺檢查采用同視機(jī)檢查Ⅲ級視功能，同時知覺采用獅籠圖片，融合功能采用蝶貓圖片，立體視覺采用隨機(jī)點(diǎn)圖片檢查。近距離雙眼視覺需要檢查立體視銳度，采用Titmus立體視圖測定，患兒需要佩戴偏振光眼鏡[6]。

1.3手術(shù)方法

根據(jù)每位患兒外斜視情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，外展過強(qiáng)型選擇單眼或雙眼外直肌后徙術(shù)，度數(shù)較大者加選擇外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)，不足型選擇內(nèi)直肌縮短術(shù)。計算手術(shù)量：按外直肌后徙1mm矯正2～3△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4～5△；外直肌后徙1mm聯(lián)合內(nèi)直肌縮短1mm矯正8△～9△設(shè)計，單眼外直肌后徙量<8mm。<25△者行單眼外直肌后徙術(shù)，≥25△者行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短術(shù)，≥65△者行雙眼外直肌后徙加單側(cè)內(nèi)直肌縮短術(shù)。預(yù)計3～8歲術(shù)后眼位≤+20△設(shè)計，9～18歲按術(shù)后眼位≤+10△設(shè)計。

1.4手術(shù)效果評價

術(shù)后眼位情況：術(shù)后6個月斜視度-10△～+10△正位，斜視度>+10△過矯，斜視度>-10△欠矯。同視機(jī)雙眼視功能，無：雙眼無法同時視物；Ⅰ級：雙眼要能夠同時視物，有重合點(diǎn)，正常重合點(diǎn)為-3度～+5度；Ⅱ級：雙眼可將兩個有細(xì)微差異而大體相同的像融合成為一個像，融合范圍為≥-4度～+15度；Ⅲ級：雙眼將其差異部分進(jìn)行處理，形成對物體的深度覺和空間感，正?！?0英寸，異常>60英寸且<800英寸，未檢出>800英寸。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組IXT患兒術(shù)后眼位情況

Ⅰ組IXT患兒術(shù)后眼位正位、欠矯發(fā)生率均低于Ⅱ組，過矯發(fā)生率高于Ⅱ組，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1兩組IXT患兒術(shù)后眼位比較結(jié)果[n(%)]

Table 1 Comparison of postoperative ocular position between two groups of IXT children[n(%)]

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后同視機(jī)雙眼視功能檢查結(jié)果比較

兩組術(shù)后Ⅱ級、Ⅲ級同視機(jī)患者顯著高于術(shù)前，無及Ⅰ級同視機(jī)患者顯著低于術(shù)前，提示雙眼視功能均較手術(shù)前有所提高。術(shù)后無雙眼視功能者明顯減少，其中Ⅰ組雙眼視功能恢復(fù)到Ⅲ級的人數(shù)顯著高于Ⅱ組(Z=-2.450，P<0.05)，見表2。

表2兩組IXT患兒術(shù)前及術(shù)后同視機(jī)雙眼視功能檢查結(jié)果比較[n(%)]

Table 2 Comparison of binocular visual function between two groups of IXT children before and after operation[n(%)]

組別例數(shù)(n)無Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅰ組75 術(shù)前24(32.0)22(29.3)20(26.7)9(12.0) 術(shù)后12(16.0)13(17.3)26(34.67)24(32.0)Ⅱ組61 術(shù)前21(34.4)19(31.1)14(23.0)7(11.5) 術(shù)后10(16.4)17(27.8)22(36.1)12(19.7)

2.3患兒術(shù)前有無融合功能和術(shù)后視功能恢復(fù)情況比較

術(shù)前有融合功能的IXT患兒術(shù)后視功能恢復(fù)率為69.2%，高于術(shù)前無融合功能的IXT患兒，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.012，P=0.040<0.05)，見表3。

表3患兒術(shù)前有無融合功能和術(shù)后視功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of preoperative fusion function and postoperative visual function recovery[n(%)]

3討論

3.1 IXT的治療方式

兒童IXT是眼科臨床最為常見的外斜視類型，有75%以上的外斜視患兒屬于這一類型，臨床上將IXT的自然病程轉(zhuǎn)歸分為進(jìn)展性、好轉(zhuǎn)性和穩(wěn)定性，絕大多數(shù)IXT屬于進(jìn)展性，較少有自愈情況[7-8]。目前，IXT的主要治療方式是手術(shù)，其目的在于恢復(fù)雙眼正位，幫助患者雙眼視力恢復(fù)。本研究將早期手術(shù)矯正指征定義為患者遠(yuǎn)距離斜視角>20PD，斜視頻率顯著增加，尤以清醒時間觀察到的斜視頻率>50%且患者融合控制能力不足作為早期手術(shù)矯正的指征，同時也將紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu分標(biāo)準(zhǔn)(newcastle control score，NCS)>3分作為手術(shù)的參考指標(biāo)。NCS評分的客觀控制能力測定有可能隨著時間及患者注意狀態(tài)不同等客觀因素出現(xiàn)改變[9]，但這一方法的可靠性和可重復(fù)性是經(jīng)過了長期臨床實踐驗證的，可以較為準(zhǔn)確地應(yīng)用于臨床實踐中。

3.2 IXT的治療年齡

對于IXT手術(shù)的年齡問題，有些學(xué)者認(rèn)為由于視覺系統(tǒng)發(fā)育需要一個逐漸成熟的過程，如果對低于4歲的患兒進(jìn)行手術(shù)，若術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)斜視，有可能導(dǎo)致弱視和立體視喪失的情況出現(xiàn)的可能性增加[10]。然而國外有研究發(fā)現(xiàn)，在患兒年齡小于7歲或出現(xiàn)外斜視少于5年的情況下進(jìn)行手術(shù)，有很大可能將雙眼立體視提高到60英寸以上[11-12]。國內(nèi)一些學(xué)者也認(rèn)為患兒進(jìn)行早期手術(shù)喪失雙眼視的風(fēng)險低，由于此時視覺發(fā)育基本成熟，早期手術(shù)矯正眼位有利于雙眼視覺的發(fā)育恢復(fù)，結(jié)合發(fā)病年齡和病情發(fā)展的綜合考量，發(fā)病時小于4歲的患兒應(yīng)盡早在4歲前手術(shù)，對于4歲之后發(fā)病的IXT患兒，由于已經(jīng)度過視覺發(fā)育敏感期，要結(jié)合同視機(jī)Ⅲ級視功能損害的程度，在9歲之前盡早接受手術(shù)治療[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，雙眼視功能改善以Ⅰ組最為明顯，Ⅱ組正位率雖然高于Ⅰ組，但是術(shù)后視功能恢復(fù)不如Ⅰ組患兒，對于低于4歲的患兒，由于其雙眼眼球發(fā)育尚不完全，不能有效配合檢查，術(shù)中不好掌握等情況，容易出現(xiàn)術(shù)后欠矯和過矯，對眼位矯正和雙眼視力發(fā)育造成不良影響，同時考慮到術(shù)中麻醉等風(fēng)險，因此認(rèn)為4～9歲是最適宜手術(shù)的年齡段，在該年齡段內(nèi)越早手術(shù)越好。對于年齡較小的患兒應(yīng)密切注意其病情發(fā)展，做好隨訪，在患兒能夠有效配合檢查、接受手術(shù)時再進(jìn)行手術(shù)，以確保術(shù)后雙眼正位和視功能恢復(fù)。

3.3 IXT的治療效果

IXT立體視覺的喪失是隨著發(fā)育過程逐漸嚴(yán)重的，融合和調(diào)節(jié)性集合功能的削弱會使雙眼失去代償能力成為恒定性外斜視，當(dāng)病情發(fā)展成恒定性外斜視時，即便進(jìn)行手術(shù)也難以恢復(fù)患者的雙眼視覺功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組雙眼視功能恢復(fù)到Ⅲ級者高于Ⅱ組；術(shù)前有融合功能的IXT患兒術(shù)后視功能恢復(fù)率高于術(shù)前無融合功能的IXT患兒。因此，對于IXT患兒應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，可提高手術(shù)的成功率。

IXT患兒術(shù)后眼位恢復(fù)依然不能保證雙眼視功能完全恢復(fù)正常，患兒需在術(shù)后進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練，以幫助恢復(fù)雙眼視功能[15]。IXT發(fā)病的主要原因是融合功能發(fā)育的不健全，術(shù)后也會存在集合功能不足的問題。因此，利用同視機(jī)進(jìn)行雙眼視功能恢復(fù)訓(xùn)練，以期降低患兒術(shù)后眼位回退率。此外，術(shù)后也應(yīng)及時矯正屈光參差和屈光不正，以獲得更好的手術(shù)效果。

綜上所述，IXT手術(shù)成功率與患兒年齡(發(fā)病年齡與手術(shù)年齡)、術(shù)前病情發(fā)展等因素相關(guān)，盡早采取手術(shù)治療能提高手術(shù)成功率。臨床人員在選擇手術(shù)時機(jī)時應(yīng)綜合考慮以上因素，達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

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