卒中茶后
——Bonet最先匯集分析卒中病例

張和

瑞士人Theophile Bonet（1620-1689，圖1）是醫(yī)生和早期的病理學(xué)家，以出版了一本匯總了3000例患者病理的巨著而聞名于醫(yī)學(xué)世界。

Bonet對卒中的貢獻(xiàn)是打破傳統(tǒng)的單一新病例報道模式，首次大規(guī)模的匯集和分析已/未發(fā)表的卒中病例，總結(jié)疾病規(guī)律，開啟了卒中臨床觀察結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)的研究時代。

1679年，Bonet在世界上首次出版了一本系統(tǒng)的病理解剖書——《墓碑，實用解剖學(xué)》（Sepulchretum sive Anatomicum Practica），內(nèi)含3000個尸檢病例，長達(dá)1700頁，引用了400篇文章（圖2）。

這本書的卷一是腦部疾病，卷二是胸部疾病，卷三是腹部疾病、糖尿病、淋病等，卷四是發(fā)熱、腫瘤、骨科和痛風(fēng)。包含的病例從古希臘到16-17世紀(jì)，文章佐印旁征，包羅萬象。

Bonet歷史性首創(chuàng)的病理解剖巨著影響了整個歐洲，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展。幾乎百年之后，意大利的病理學(xué)巨匠和卒中祖師Giovanni Battista Morgagni（1682-1771，圖3）1761年才在《墓碑》的基礎(chǔ)上，采用類似Bonet的病例匯集模式，寫出了現(xiàn)代臨床病理學(xué)《疾病的部位和原因》（De Sedibus et Causis Morborum）一書，取代了它的地位（圖4）。

圖1 Theophile Bonet

圖2 《墓碑，實用解剖學(xué)》著作

圖3 Giovanni Battista Morgagni

在《疾病的部位和原因》中，Morgagni高度贊揚了Bonet的書：《墓碑》收集全面，按解剖和疾病分類，把3000例病例融為一個整體，使得過去無數(shù)紛亂不堪、毫無關(guān)聯(lián)的病例報告，變成有規(guī)律有臨床意義的佐證。

圖4 《疾病的部位和原因》著作

Bonet大規(guī)模收集過去的尸檢報道，結(jié)合臨床觀察重新分類，尋找疾病的規(guī)則，開創(chuàng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的先河。

匯集文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，多么簡單的一件事，但是在當(dāng)時只有Bonet想到并實施了?，F(xiàn)在所有的醫(yī)學(xué)綜合分析文章，尤其是所謂的大數(shù)據(jù)處理，應(yīng)該都是Bonet醫(yī)學(xué)思想的繼續(xù)。

想起宋人邵堯夫在水滸傳的開篇：

“紛紛五代亂離間，一旦云開復(fù)見天。草木百年新雨露，車書萬里舊江山。

尋常巷陌陳羅綺，幾處樓臺奏管弦。人樂太平無事日，鶯花無限日高眠。”

Bonet的歷史性巨著著重展示了16-17世紀(jì)的尸檢報告，按疾病和癥狀分類，含內(nèi)科、外科和藥理學(xué)，既有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念，也有同時代理論進(jìn)展，尤其強(qiáng)調(diào)神經(jīng)病理。

B o n e t出身于一個法國醫(yī)生世家，父親和祖父都是醫(yī)生。他因為信仰新教（Protestantism），在宗教壓迫中逃到瑞士。Bonet在歐洲多地求學(xué)，訪問游歷，1643年在意大利的博洛尼亞大學(xué)(University of Bologna)獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

畢業(yè)后23歲的Bonet先在日內(nèi)瓦行醫(yī)，后來去了納沙泰爾（Neuchatel）城，在1656-1666年間行醫(yī)有成，并且成為Longueville爵士（亨利二世）的私人醫(yī)師。

行醫(yī)順利、收入穩(wěn)定、背靠貴族、有閑研究，同時，豐富的臨床經(jīng)驗有益于Bonet的學(xué)術(shù)探索。Bonet喜歡做筆記，既保存了他對古今文獻(xiàn)的評判，又收集了大量的百科書一樣的臨床和病理資料。

在Bonet之前，文獻(xiàn)中有許多卒中個例報道，學(xué)者們根據(jù)不同觀察角度，各抒己見，互有側(cè)重，如盲人摸象。Bonet突破了上述的千年傳統(tǒng)研究模式，匯集總結(jié)前人和同行的發(fā)現(xiàn)，把解剖結(jié)果與臨床觀察相結(jié)合，尤其是在思想理論上獨立求新。

在學(xué)術(shù)上，思想和理論的改變是最艱難的。

比利時的解剖圣人Andreas Vesalius（1514-1564）在解剖上挑戰(zhàn)了古希臘古羅馬的教義；英國的William Harvey（1578-1657）展示了血液循環(huán)的概念。Bonet推出獨立的卒中理論思考則更難，也更緩慢。

17世紀(jì)，古希臘古羅馬醫(yī)學(xué)理論逐漸沒落，臨床觀察與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論相逆，但是又沒有新的理論指導(dǎo)。一籌莫展之時，Bonet收集了幾乎所有的而且看起來似乎是毫無頭緒、互不相關(guān)的病理資料，然后按癥狀和不同疾病分類，找出規(guī)律，推斷出合理的診斷和治療體系，理清一條新的醫(yī)學(xué)思路，功德無量。

Bonet還是個高產(chǎn)作家，在1668年出版了第一本書——《醫(yī)生》（Pharos Medicorum），評論了當(dāng)時的文獻(xiàn)和醫(yī)學(xué)實踐；1682年又出版了擴(kuò)充版——《水星，行醫(yī)指南》（Mercurius Compilatitius sive Index Medico-Practicus）。隨后，他又出版了《北方醫(yī)學(xué)》（Medicina Septentrionalis Collatitia），收集了丹麥、英國和德國醫(yī)學(xué)界的報道。

不幸的是，Bonet 50歲時出現(xiàn)了失聰，無法行醫(yī)。之后，他將全部精力用于寫作，完成了病理學(xué)歷史上第一本巨著《墓碑》。Bonet也因此成為病理解剖學(xué)的鼻祖之一。

16世紀(jì)，Jean Francois Fernel（1497-1558）在1544年發(fā)表了《醫(yī)學(xué)全書》（Universa Medicina），描述了1例腦中有血塊的卒中病人。

17世紀(jì)，Johann Jakob Wepfer（1620-1695）1658年在《卒中歷史》（Historae Apoplectirum）一書中描述了4例腦出血病人，使Wepfer成為歷史上第一個認(rèn)識到腦出血是卒中的人。

在《墓碑》第一卷的第二部分，Bonet列舉了70例卒中病人，是當(dāng)時文獻(xiàn)報道中最多的病例，使人們對卒中的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的病理改變第一次有了全面的了解。該書還總結(jié)了卒中病人的病理發(fā)現(xiàn)，揭示了相關(guān)的癥狀學(xué)、病理生理學(xué)、病因?qū)W和當(dāng)時的主要治療方法。

可以說，Bonet的歷史性病例巨著，尤其是其中的卒中和偏癱病例，對推翻古羅馬醫(yī)生

Claudius Galen（129-200）統(tǒng)治醫(yī)學(xué)界1500多年的“四行”和“元氣”學(xué)說——卒中是因為冷痰和黑膽汁在腦室淤積的推論，起到了積極的影響。18世紀(jì)，Bonet的巨著發(fā)表百年之后，Morgagni的《疾病的部位和原因》一書則是埋葬Galen理論棺材上的最后一顆釘子。這本書中，Morgagni繼承和發(fā)揚了Bonet的精神，提出以器官為基礎(chǔ)的卒中理論，在病理上否定了Galen的“四行-元氣”學(xué)說。

在尸檢的基礎(chǔ)上，Morgagni提出卒中的兩個分類，一是出血性卒中，二是漿液性卒中（尸檢時腦部有大量液體）。

但是歷史證明，理論的改變并不直接導(dǎo)致臨床行醫(yī)的改變。卒中治療的改變需要更換至少一代醫(yī)生（在政府主導(dǎo)下可以縮短這一進(jìn)程）。所以，雖然Morgagni更新了卒中的病理理念，認(rèn)識到卒中是腦血管疾病，然而在治療上人們?nèi)匀谎赜孟２死缀虶alen“四行-元氣”學(xué)說的放血療法，直到300年后，到20世紀(jì)初期才開始放棄這些治療。

Bonet對醫(yī)學(xué)的另一個貢獻(xiàn)是最先描述了慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）。Bonet發(fā)現(xiàn)了肺氣腫、肺擴(kuò)大，認(rèn)為這是呼吸困難的原因。在《墓碑》一書中，Bonet使用了Voluminous Lungs一詞來形容肺氣腫。

回顧Bonet一生，他為醫(yī)學(xué)做出3大貢獻(xiàn)：

一是身為病理解剖先驅(qū)，出版了第一本系統(tǒng)性病理解剖專著《墓碑》；二是發(fā)現(xiàn)COPD；三是首次大規(guī)模匯集和分析卒中病例，結(jié)束了傳統(tǒng)的單一病例報道、各抒己見的時代，臨床結(jié)合病理，為后來的卒中研究奠定了基礎(chǔ)。

因此，Bonet與瑞士醫(yī)生Johann Jakob Wepfer、英國醫(yī)生和解剖學(xué)家Thomas Willis（1621-1675）為三駕馬車，并駕齊驅(qū)，領(lǐng)導(dǎo)了17世紀(jì)的卒中研究。

然而與Wepfer和Willis在卒中界如日中天的盛名相比（比如歐洲卒中獎以Wepfer命名，美國卒中獎以Willis命名），Bonet似乎落入凡塵，默默無聞。希望此文能還給Bonet一點應(yīng)得的榮譽。

送給Bonet一首魏晉時期曹操的《龜雖壽》：

神龜雖壽，猶有竟時。

螣蛇乘霧，終為土灰。

老驥伏櫪，志在千里。

烈士暮年，壯心不已。

盈縮之期，不但在天；

養(yǎng)怡之福，可得永年。

幸甚至哉，歌以詠志。