路青山，婁萍

1 病例介紹

病例1，女，61歲。主因“發(fā)現(xiàn)意識不清5 h”經(jīng)急診以“急性腦梗死”于2017年3月27日19：50收入院。入院5 h前，患者在飛機(jī)上（睡眠中）被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，伴汗出、口角流涎，有發(fā)作性雙上肢肢體不自主抖動。120接診途中患者出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無四肢抽搐、口吐白沫等癥狀。至入院前，患者神志不清，大便未解，小便正常。

既往史：“乳腺癌術(shù)后”3年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史。

入院查體：體溫36.5℃，心率58次/分，呼吸15次/分，右上臂血壓216/69 mmHg。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音。頸軟，無抵抗，雙上肢有不自主抖動，雙上肢肌張力高，四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞13.37×109/L，紅細(xì)胞4.04×1012/L，中性粒細(xì)胞比率92.90%，淋巴細(xì)胞比率4.0%，單核細(xì)胞比率2.9%，中性粒細(xì)胞數(shù)12.43×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.53×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白＜8 mg/L。電解質(zhì)：鉀2.98 mmol/L，鈉136.8 mmol/L，鈣1.95 mmol/L。血糖9.94 mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L，總蛋白48.9 g/L，白蛋白30.4 g/L，球蛋白18.5 g/L。心肌酶：肌酸激酶61.0 U/L，肌酸激酶同工酶45.4 U/L，乳酸脫氫酶757 U/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白88.46 μg/L，超敏肌鈣蛋白0.668 μg/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量2.7 μg/L。血脂、腎功能、凝血功能、糖化血紅蛋白、B型鈉尿肽均未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：

頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（co m p u te d tomography，CT）（2017-03-27）示：考慮顱內(nèi)廣泛性氣體栓塞。頭顱磁共振（2017-03-27）：雙側(cè)小腦半球及右側(cè)大腦半球大面積急性腦梗死；右額葉低信號，考慮微出血灶；腦橋、左額頂葉缺血灶；左側(cè)頸內(nèi)動脈C6段微動脈瘤可能；腦動脈硬化改變（圖1）。頭顱CT（2017-03-30）：右側(cè)大腦半球及雙側(cè)小腦大面積腦梗死；右側(cè)額葉氣體影（圖2）；胸部CT（2017-03-30）：左肺炎性變；左肺支氣管肺囊腫可能（圖3）。

初步診斷：

急性缺血性卒中

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎動脈系統(tǒng)

氣體栓塞？

乳腺癌術(shù)后

患者入院次日凌晨出現(xiàn)意識障礙加深，為中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約5.0 mm，左側(cè)瞳孔直徑約2.5 mm，對光反射消失，復(fù)查頭顱CT提示大面積腦梗死。急請神經(jīng)外科會診后建議立即行“去骨瓣減壓術(shù)”，因患者家屬拒絕手術(shù)，暫行保守治療。住院期間患者多次出現(xiàn)心室顫動，給予多次電復(fù)律，并給予血管活性藥物維持血壓，于3 d后搶救無效宣布臨床死亡。

圖1 頭顱MRI檢查結(jié)果（病例1）

圖2 頭顱CT檢查（病例1）

圖3 胸部CT檢查（病例1）

病例2，女，50歲。以“頭暈、四肢麻木1 h，意識不清5 min”為代主訴于2015年5月18日12：36收入院?；颊哂? h前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、四肢麻木無力，呈持續(xù)性，頭暈呈昏昏沉沉感，無口角歪斜、惡心嘔吐，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、心悸，無視野缺損及復(fù)視，無肢體抽搐、大小便失禁等，休息后癥狀未見緩解，急查頭顱CT未見異常。5 min前出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，急診入院。

既往史：1年前發(fā)現(xiàn)“血壓高”，最高血壓達(dá)160/110 mmHg，未正規(guī)藥物治療，血壓未監(jiān)測；無糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。

入院查體：體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血壓170/95 mmHg。淺昏迷，查體不配合，雙肺聽診鼾聲呼吸，未聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級智能活動不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射遲鈍，雙眼向右側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不合作，咽反射消失，四肢肌力檢查不合作，四肢肌張力增高，肌容積正常，雙側(cè)肢體腱反射（++），雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)痛覺、位置覺檢查不合作，閉目難立征不合作，腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞8.87×109/L，紅細(xì)胞3.94×1012/L，中性粒細(xì)胞比率75.70%，淋巴細(xì)胞比率20.0%，單核細(xì)胞比率3.6%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.27×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)1.77×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白＜8 mg/L。電解質(zhì)：鉀3.90 mmol/L，鈉137.0 mmol/L，鈣2.23 mmol/L。血糖5.72 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間9.3 s，血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）比值0.81，PT活動度132.90%，PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.81。心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、B型鈉尿肽均未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：

頭顱CT（2015-05-19）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。

頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）（2015-05-18）：基底動脈重度狹窄；右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部動脈瘤；腦動脈粥樣硬化性改變（圖4）。

頭顱CT（2015-05-26）：顱內(nèi)點(diǎn)狀積氣（圖5）。

臨床診斷：

意識障礙查因

卒中？

高血壓3級

極高危分層

治療經(jīng)過：結(jié)合患者的病情，有應(yīng)用靜脈溶栓治療的指征，排除禁忌證并與患者家屬溝通后，同意靜脈溶栓治療并簽署知情同意書。溶栓藥物選用阿替普酶注射劑，共50 mg，分成兩部分，前5 mg在1 min內(nèi)靜脈推注，后45 mg在1 h內(nèi)靜脈泵入。溶栓后查體：血壓174/82 mmHg，嗜睡，查體欠配合，語言欠流利，構(gòu)音障礙，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射遲鈍，四肢肌力4級，肌張力增高，肌容積正常，雙側(cè)肢體腱反射（++），雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)痛覺、位置覺檢查對稱，閉目難立征不合作，腦膜刺激征陰性。復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。頭頸CTA檢查提示基底動脈重度狹窄及右側(cè)后交通動脈動脈瘤，與家屬溝通病情取得同意后于2015-05-18 21：00在插管全麻麻醉下行“基底動脈狹窄球囊擴(kuò)張及支架置入成形術(shù)”。術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集及對癥支持治療。術(shù)后查體：血壓125/70 mmHg，神志清楚，查體配合，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。高級智能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，雙眼各方向運(yùn)動充分，有水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力5級，四肢肌張力適中，肌容積正常，雙側(cè)肢體腱反射（++），右側(cè)巴氏征可疑陽性，雙側(cè)痛覺、位置覺正常，閉目難立征不合作，腦膜刺激征陰性。全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2015-05-26）示右側(cè)后交通有約2.5 mm×2 mm動脈瘤，屬于未破裂0級動脈瘤，動脈瘤形態(tài)頸寬，底尖，后循環(huán)情況較差，前循環(huán)血流量較大，屬于易破裂動脈瘤，隨后患者在全麻下行動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后患者清醒不佳，拔管后出現(xiàn)舌后墜，神志淺昏迷，大汗淋漓，面部潮紅，四肢抽搐。立即給予再次氣管插管，復(fù)查腦部CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)點(diǎn)狀積氣。

考慮可能原因：①腦血管空氣栓塞，癲癇發(fā)作；②腦干缺血，腦梗死；③麻醉藥代謝異常。立即給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗凝、抗血小板、抗痙攣、脫水利尿降顱壓、擴(kuò)容、防止并發(fā)癥及對癥支持治療。2015-05-27患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療。查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔約4.0 mm，左側(cè)對光反射遲鈍，右側(cè)對光反射靈敏，眼球左側(cè)凝視，頸硬，四肢強(qiáng)直，刺激后收縮反應(yīng)，腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性。病例追蹤：患者轉(zhuǎn)院后治療效果欠佳，預(yù)后較差，最終結(jié)局為植物人狀態(tài)。

2 討論

空氣栓塞的報(bào)道越來越多，但迄今為止，空氣栓塞真實(shí)的發(fā)生率并沒有最終確定，究其原因，主要是空氣栓塞的臨床癥狀和體征都不典型。有報(bào)道稱，在神經(jīng)外科手術(shù)中，空氣栓塞的發(fā)病率為7%～76%[1]。

空氣栓塞是短時(shí)間內(nèi)空氣迅速進(jìn)入血液循環(huán)阻塞血管所致，是一種威脅生命的急癥[2]。大腦空氣栓塞的發(fā)生率較低，一般發(fā)生在手術(shù)過程中或術(shù)后[3-5]。目前，空氣栓塞主要的治療措施包括阻止空氣栓子繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)、氧療、采用合適的體位、導(dǎo)管抽吸空氣栓子、心肺復(fù)蘇等[6]。病例1中空氣栓塞的原因考慮是因氣壓下降所導(dǎo)致，當(dāng)人體由高氣壓環(huán)境迅速轉(zhuǎn)移至低氣壓環(huán)境時(shí)，由于氣壓降低過快，使體內(nèi)原先溶解于組織和體液中的氣體，游離為氣相，大量氣泡釋出，產(chǎn)生栓塞。

高壓狀態(tài)時(shí)氮?dú)馊苡隗w內(nèi)，在氣壓突然下降時(shí)，會從組織和體液中分離出來成為氣泡，存在于血液造成氣體栓塞。病例1空氣栓塞特點(diǎn)與常見的動脈血栓栓塞不同，其左肺有一個(gè)巨大的支氣管囊腫，肺內(nèi)積聚的氣體量較多，肺組織中相應(yīng)也存在較多的氣體量，當(dāng)氣壓下降時(shí)，過多的氣體就游離出來成為栓子，其栓子的走向?yàn)榉戊o脈-左心房-左心室-主動脈-顱內(nèi)。按照血流速度，前循環(huán)右側(cè)頸動脈多見一些，這是因?yàn)榇髣用}的血流為軸流，有形成分（包括栓子）是在血流中心，當(dāng)血流方向和血管呈銳角，會產(chǎn)生渦流，血栓去向就具有不確定性，如果呈直角，栓塞的概率非常低，如果呈鈍角，概率會高一些。病例1中次日復(fù)查頭顱CT顯示氣體量較前吸收減少，但腦細(xì)胞水腫較為明顯，因患者家屬拒絕，未行手術(shù)治療。

圖4 頭頸CTA（病例2）

圖5 頭顱CT檢查結(jié)果（病例2）

病例2中空氣栓塞的原因考慮為醫(yī)源性的，原因可能是手術(shù)的部位較心臟位置高，中心靜脈壓力低于手術(shù)部位時(shí)可能將氣體吸入了血管系統(tǒng)。病例2一期手術(shù)行“介入基底動脈球囊擴(kuò)張”，術(shù)后患者神志清醒，四肢肌力逐漸恢復(fù)正常，造影證實(shí)右側(cè)后交通動脈瘤，7 d后在全麻下行“動脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后患者清醒不佳，拔管后出現(xiàn)舌后墜，神志淺昏，大汗淋漓，面部潮紅，四肢抽搐，立即給予再次氣管插管，復(fù)查腦部CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)點(diǎn)狀積氣，氣體主要在腦皮層，為散在小氣體，小病灶，腦水腫明顯?；颊咦罱K結(jié)局預(yù)后較差。

本文報(bào)道2例不同原因?qū)е碌拇竽X空氣栓塞，其預(yù)后均較差，患者臨床上空氣栓塞的結(jié)局因氣體量和吸收情況不同而千差萬別。

[1]ECKLE V S，NEUMANN B，GREINER T O，et al.Intrajugular balloon catheter reduces air embolism in vitro and in vivo[J]. Br J Anaesth，2015，114（6）：973-978.

[2]COOK L S. Infusion-related air embolism[J]. J Infus Nurs，2013，36（1）：26-36.

[3]BESA C，HUELE A，BACHLER P，et al.Percutaneous CT-guided cutting needle biopsy of pulmonary lesions：retrospective analysis of 153 procedures[J]. Rev Med Chil，2013，141（4）：449-456.

[4]TOMIYAMA N，YASUHARA Y，NAKAJIMA Y，et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions：a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan[J]. Eur J Radiol，2006，59（1）：60-64.

[5]HIRAKI T，F(xiàn)UJIWARA H，SAKURAI J，et al. Nonfatal systemic air embolism complicating percutaneous CT-guided transthoracic needle biopsy：four cases from a single institution[J]. Chest，2007，132（2）：684-690.

[6]王曉慧，陳虹. 空氣栓塞的診治[J]. 臨床薈萃，2016，31（4）：355-358.