莫帥佳 王喻 田東 黃桁 姜?jiǎng)P元 鄧靚雅

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，病理類型有鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)和腺癌(esophageal adenocarcinoma，EAC)等，我國(guó)90%以上的食管癌病理類型是鱗癌，具有多因素致病、地理分布顯著不均等特點(diǎn)[1]。腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是食管癌預(yù)后差的主要原因之一，手術(shù)通常被認(rèn)為是首選的治療方法[2]，但預(yù)后仍不理想，5年生存率為5%～30%[3]。目前根治性食管癌切除后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上，總體5年生存率不到20%[4，5]。食管癌患者就診時(shí)多處于中晚期，相當(dāng)部分患者已不能手術(shù)治療，失去了治療的最佳時(shí)機(jī)。但是早期食管癌手術(shù)10年生存率可達(dá) 95%[6]。本次調(diào)查地點(diǎn)為食管癌高發(fā)區(qū)鹽亭縣和非高發(fā)區(qū)貴州省清鎮(zhèn)市的農(nóng)村居民，四川省鹽亭縣自2006年起被衛(wèi)生部列入食管癌早診、早治項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)點(diǎn)。在1990—1992年的食管癌病死率調(diào)查中，鹽亭縣為76.72/10萬(wàn)，貴州省為2.87/10萬(wàn)，兩地相差近26倍[7]。通過(guò)對(duì)兩地居民的生活狀況、飲食習(xí)慣及對(duì)食管癌認(rèn)知狀況進(jìn)行調(diào)查并對(duì)比分析，旨在探討在食管癌高發(fā)區(qū)及非高發(fā)區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步提高食管癌早診、早治及預(yù)防提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、 調(diào)查對(duì)象

2017年7月入戶調(diào)查食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)農(nóng)村居民共365人，其中食管癌高發(fā)區(qū)四川省鹽亭縣兩河鎮(zhèn)200人，非高發(fā)區(qū)貴州省清鎮(zhèn)市麥格鄉(xiāng)地區(qū)165人。

二、 調(diào)查方法和內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，招募川北醫(yī)學(xué)院、遵義醫(yī)學(xué)院的在校學(xué)生，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，調(diào)查人員以面對(duì)面問(wèn)答方式進(jìn)行入戶調(diào)查并記錄結(jié)果。調(diào)查內(nèi)容：被調(diào)查者的一般資料、家庭去年(2016年)和近10年(2006—2016年)的飲食情況及對(duì)食管癌相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況，其中食管癌的常見(jiàn)誘因、主要癥狀、治療措施和預(yù)防措施參考文獻(xiàn)[8]。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，被調(diào)查者的年齡以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；被調(diào)查者的性別、飲食狀況、飲水來(lái)源、對(duì)食管癌認(rèn)知情況的構(gòu)成均以n(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民年齡和性別構(gòu)成比較

食管癌高發(fā)區(qū)被調(diào)查者共200人，其中男性103 人(51.5%)，女性97人(48.5%)；中位年齡為54歲，四分位數(shù)間距(39～68)歲。食管癌非高發(fā)區(qū)被調(diào)查者165人，其中男性83人(50.3%)，女性82人(49.7%)，中位年齡為53歲，四分位數(shù)間距(43～68)歲。兩地被調(diào)查者年齡分布和性別構(gòu)成比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.293，P=0.588；χ2=0.052，P=0.820)。

二、 食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民飲食狀況比較

1. 2016年兩地居民飲食狀況比較：卡方檢驗(yàn)顯示，兩地居民飲食結(jié)構(gòu)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。食管癌高發(fā)區(qū)居民“喜燙熱、辛辣和燒烤食物少”分別占總比例的73.0%、47.5%和88.0%，非高發(fā)區(qū)居民分別占37.0%、23.0%和72.1%，高發(fā)區(qū)居民均顯著低于非高發(fā)區(qū)居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.810，P<0.001；χ2=23.374，P<0.001；χ2=14.707，P<0.001)。高發(fā)區(qū)居民“多食泡菜”的比例明顯高于非高發(fā)區(qū)居民，“少食泡菜”的比例明顯低于非高發(fā)區(qū)居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.525，P<0.001)。高發(fā)區(qū)居民“多食腌菜”的比例明顯高于非高發(fā)區(qū)居民、少食腌菜的比例明顯低于非高發(fā)區(qū)居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.013，P<0.001)。高發(fā)區(qū)居民“多食酸菜”的比例明顯低于非高發(fā)區(qū)居民，“少食酸菜”的比例明顯高于非高發(fā)區(qū)居民，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.426，P=0.006)。高發(fā)區(qū)居民食用新鮮食品，如“蔬菜水果、豆制食品量多”的比例分別占41.5%、26.0%，非高發(fā)區(qū)居民所占比例為38.0%、24.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.415，P=0.052；χ2=0.063，P=0.802)。

2. 近10年兩地居民飲食狀況比較：卡方檢驗(yàn)顯示，兩地居民飲食結(jié)構(gòu)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。高發(fā)區(qū)居民食用新鮮食品，如“食用蔬菜水果、豆制食品量逐漸增多”的比例分別占37.5%和17.5%。高發(fā)區(qū)居民和非高發(fā)區(qū)居民“食用酸菜量少”的比例分別占46.0%和15.2%。

表1 食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民2016年飲食狀況比較[n(%)]

注：調(diào)查時(shí)將每天都食入定義為“多”，平均每月食入不超過(guò)1次為“少”，其余為“一般”。

表2 鹽亭縣和清鎮(zhèn)市農(nóng)村居民近10年飲食狀況[n(%)]

注：每張問(wèn)卷只調(diào)查一戶人家近10年的食入量，取近10年內(nèi)每一年均值來(lái)定義“不變、逐漸增多、逐漸減少”

三、 兩地居民飲水來(lái)源比較

調(diào)查顯示：食管癌高發(fā)區(qū)農(nóng)村居民的主要飲水來(lái)源是自來(lái)水和挑水中的深井水，分別占64.5%和13.5%；非高發(fā)區(qū)農(nóng)村居民主要飲水來(lái)源是自來(lái)水和挑水中的泉水，分別占60.0%和27.3%，兩地居民飲水來(lái)源比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.525，P<0.05)。兩地居民飲用自來(lái)水的比例差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.781，P=0.377)，食管癌高發(fā)區(qū)居民飲用深井水的比例高于非高發(fā)區(qū)，飲用泉水的比例低于非高發(fā)區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.610，P<0.001；χ2=35.045，P<0.001)；但兩地居民飲用淺井水的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.785，P=0.375)(表3)。

四、 兩地居民對(duì)食管癌的認(rèn)知情況比較

在食管癌高發(fā)區(qū)居民中，了解和清楚食管癌的居民比例占24.0%，了解和清楚食管癌常見(jiàn)誘因的占18.0%，了解和清楚食管癌的主要癥狀、治療措施、預(yù)防措施、政府干預(yù)措施的分別占22.0%、12.0%、11.5%和9.0%。在非高發(fā)區(qū)居民中，了解和清楚食管癌的居民比例占6.1%，了解和清楚食管癌常見(jiàn)誘因的占4.2%，了解和清楚食管癌主要癥狀、治療措施、預(yù)防措施、政府干預(yù)措施分別占3.6%、1.8%、1.8%和0。兩地居民在食管癌知曉率、食管癌常見(jiàn)誘因以及食管癌主要癥狀、治療措施、預(yù)防措施、政府干預(yù)措施方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3兩地居民飲水來(lái)源比較[n(%)]

注：兩地居民飲水來(lái)源比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.525，P<0.05)

表4 鹽亭縣和清鎮(zhèn)市農(nóng)村居民對(duì)食管癌的認(rèn)知情況

討 論

國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究[9, 10]顯示，食管癌的發(fā)生與飲食狀況有非常重要的聯(lián)系：喜食燙熱飲食、泡菜、燒烤、辛辣食品等是食管癌高發(fā)區(qū)居民的飲食特點(diǎn)；多食用蔬菜水果、豆制食品是食管癌的保護(hù)因素，會(huì)增加防癌物質(zhì)的攝入，減少食管癌的發(fā)病率。在食管癌幾大高危因素中，喜燙熱飲食、辛辣食品會(huì)造成食管黏膜慢性理化損傷，使其對(duì)致癌因素敏感而更易發(fā)生癌變，從而增加病變的可能性和發(fā)病的危險(xiǎn)性[11, 12]。經(jīng)常食用酸菜、腌菜等含有大量亞硝酸鹽的食物，易在體內(nèi)形成致癌的亞硝胺，引起食管癌的發(fā)生[13]。也有許多學(xué)者從多角度來(lái)研究飲用水源與食管癌的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)飲用水類型、水質(zhì)與食管癌高發(fā)區(qū)的“三氮”攝入有關(guān)[14]。1969—2003年鹽亭縣男性居民食管癌病死率下降了32%，女性下降了36%；2004—2009年鹽亭縣居民食管癌病死率呈每年5%的下降趨勢(shì)[15, 16]。

食管癌高發(fā)區(qū)常常因貧致病，因病返貧。Wang等[17]認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)是影響食管癌發(fā)病率的因素之一。近年來(lái)，在政府和群眾的不懈努力下，食管癌高發(fā)區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)有所提高，飲食結(jié)構(gòu)有較大改善。對(duì)兩地居民飲食狀況構(gòu)成比具有明顯差異的飲食進(jìn)一步比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩地被調(diào)查者在喜食燙飲食、泡菜、辛辣及燒烤食品等幾大高危因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年，食管癌高發(fā)區(qū)居民“多食泡菜”和“多食腌菜”的比例均高于非高發(fā)區(qū)居民，“少食泡菜”和“少食腌菜”的比例均低于非高發(fā)區(qū)居民；高發(fā)區(qū)居民“多食酸菜”的比例低于非高發(fā)區(qū)居民，高發(fā)區(qū)居民“少食酸菜”的比例高于非高發(fā)區(qū)居民；食管癌高發(fā)區(qū)居民“喜燙熱、辛辣和燒烤食物少”的比例均高于非高發(fā)區(qū)居民。高發(fā)區(qū)居民去年食用的新鮮食品，如“蔬菜水果、豆制食品量多”的比例兩地相近。近10年中，高發(fā)區(qū)居民食用新鮮食品，如蔬菜水果、豆制食品量逐漸增多的比例分別占37.5%和17.5%。2016年高發(fā)區(qū)居民“多食酸菜”的比例低于非高發(fā)區(qū)居民，“少食酸菜”的比例高于非高發(fā)區(qū)居民，這與近10年高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)居民食用逐漸減少有關(guān)，說(shuō)明近年來(lái)食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食結(jié)構(gòu)有所改善。

調(diào)查顯示，兩地居民的飲水來(lái)源也有一定差異。食管癌高發(fā)區(qū)農(nóng)村居民的主要飲水來(lái)源是自來(lái)水和挑水中的深井水，非高發(fā)區(qū)農(nóng)村居民的主要飲水來(lái)源是自來(lái)水和挑水中的泉水；高發(fā)區(qū)飲用深井水的比例高于非高發(fā)區(qū)，飲用泉水的比例低于非高發(fā)區(qū)；但兩地飲用自來(lái)水和淺井水的比例相近。非高發(fā)區(qū)人群的飲水條件較差。

本次調(diào)查結(jié)果與田東等[18]在2010年所調(diào)查的飲食結(jié)構(gòu)比例有所不同，并且近10年來(lái)當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)有致癌因子的食物攝入下降比例升高，說(shuō)明食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食明顯改善，水質(zhì)甚至高于非高發(fā)區(qū)，這與政府實(shí)行的改水工程、吃深井水、用自來(lái)水密切相關(guān)，明顯改善群眾的飲水條件，減少了“三氮”的攝入。盡管食管癌高發(fā)區(qū)居民去年在“喜燙熱、辛辣和燒烤食物食入量少”的總體趨勢(shì)低于非高發(fā)區(qū)，但兩地食管癌病死率相差仍巨大，與田東等[19]在兩地的調(diào)查結(jié)果相同。這是由于食管癌與環(huán)境、飲食等多種因素的共同協(xié)調(diào)作用所導(dǎo)致，致癌因子與細(xì)胞遺傳因素結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞遺傳基因突變逐漸積累為惡性腫瘤的結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)提示食管癌是綜合病因并不與單一因素有關(guān)[20]。

在四川東北部食管癌高發(fā)區(qū)開(kāi)展食管癌防治已有多年，取得了一定的成效，但食管癌防治知識(shí)的普及度仍較低，高發(fā)區(qū)政府應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度[21]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，高發(fā)區(qū)居民在知曉食管癌及食管癌常見(jiàn)誘因及其主要癥狀、治療措施、預(yù)防措施、政府干預(yù)措施方面均優(yōu)于非高發(fā)區(qū)居民。有研究[22]表明，早期食管癌5年生存率超過(guò)95%，但食管癌在病程早期缺乏典型癥狀，從發(fā)生到出現(xiàn)明顯癥狀需要2～3年時(shí)間，而從明顯癥狀到死亡的自然病程時(shí)間不到1年，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是中晚期，失去了治療的最佳時(shí)機(jī)[23]。要想降低食管癌高發(fā)區(qū)居民的病死率，除了政府需要積極開(kāi)展早診、早治的政策以外，與群眾對(duì)食管癌認(rèn)知情況有很大的關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致他們的行為方式有所改變[24, 25]。因此，在高發(fā)區(qū)防治食管癌，降低發(fā)生率，提高早診、早治率是非常必要的，是提高對(duì)食管癌的認(rèn)知度、降低病死率、提高生存率的前提[26]。

綜上所述，對(duì)比食管癌高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)農(nóng)村居民的生活狀況、飲食習(xí)慣及對(duì)食管癌認(rèn)知狀況，可見(jiàn)政府對(duì)食管癌高發(fā)區(qū)的防控政策已取得一定的效果，高發(fā)區(qū)居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的變化，但食管癌防治知識(shí)的普及度還較低，需政府繼續(xù)加強(qiáng)這一方面的防治工作，以減輕食管癌疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低其發(fā)病率及病死率、提升食管癌高發(fā)區(qū)居民的生活質(zhì)量。

致謝：衷心感謝川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科的付茂勇教授、程良醫(yī)師和貴州省人民醫(yī)院韓連奎醫(yī)生在課題完成等方面給予的大力支持。感謝川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院熊雪佑、關(guān)業(yè)蘭、陳一溶、陳瑋、朱光耀、馮虎豪、肖芷雪、候小玉、楊術(shù)同學(xué)對(duì)本文現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)調(diào)查卷及數(shù)據(jù)收集所提供的幫助。

參 考 文 獻(xiàn)

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