王富文 金玉春 傅少梅

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科 上海 200011)

目前空芯針穿刺活檢(core needle biopsy,CNB)已成為乳腺病變的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)方法,廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的病理學(xué)診斷,使得很多良性患者避免更大范圍的手術(shù)切除活檢。逐漸取代術(shù)中冰凍切片的CNB,也大大縮短了手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間。但是CNB并不能獲取完整的病理組織,從而會導(dǎo)致病理結(jié)果的低估。最常見的就是CNB診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)患者[1],手術(shù)切除后病理診斷為更嚴(yán)重的DCIS伴微浸潤或浸潤性癌。有文獻(xiàn)報(bào)道,這種低估率可以達(dá)到40%以上[2-4]。目前,國內(nèi)對CNB病理結(jié)果低估的相關(guān)報(bào)道較少,本研究將復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科2010年1月至2016年12月CNB診斷為DCIS的患者資料進(jìn)行總結(jié)分析,評價(jià)病理低估的影響因素。

資 料 和 方 法

研究對象回顧性分析2010年1月至2016年12月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院CNB診斷為DCIS患者115例,術(shù)后均行保乳手術(shù)或全乳切除術(shù)。根據(jù)術(shù)后病理情況,分為2組:低估組和未低估組。低估組定義為CNB診斷是DCIS,術(shù)后病理診斷為DCIS伴微浸潤或浸潤性導(dǎo)管癌。未低估組定義為CNB和術(shù)后病理診斷一致為DCIS。所有患者行CNB前均簽署了知情同意書。

器材使用Ultramark 3000型帶ESP功能B超儀(美國ATL公司),探頭頻率為5～12 MHz。穿刺活檢采用14/16 G巴德手動式穿刺活檢槍或者麥默通8 G旋切刀。

穿刺方法患者CNB前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖及B超。>40歲的患者CNB前行鉬靶檢查;≤40歲的患者,CNB診斷為DCIS,加行鉬靶檢查。穿刺時(shí)患者取平臥位,患側(cè)背部用枕頭適當(dāng)墊高。常規(guī)消毒鋪巾,0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺活檢后的標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定后送病理檢查。加壓包扎穿刺部分及殘腔區(qū)域。

巴德穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用14/16 G穿刺活檢槍刺入皮下組織,當(dāng)針尖到達(dá)腫塊邊緣時(shí),激發(fā)活檢針,使針芯推入腫塊內(nèi)部切割組織,拔出探針,取出組織條,每個(gè)病灶取組織條3～4條。

麥默通穿刺活檢在超聲引導(dǎo)下使用8 G旋切刀通過3 mm切口置入腫塊后方,刀槽對準(zhǔn)病灶,真空輔助系統(tǒng)抽吸旋切,直至腫塊在超聲影像中完全切除。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間定量指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn),組間樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。通過單因素分析篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因子,采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況115例患者平均年齡為(47.8±10.7)歲;對照術(shù)后病理研究發(fā)現(xiàn),穿刺活檢DCIS病理診斷低估患者為31例,低估率為27.0%。其中術(shù)后病理診斷為DCIS伴微浸潤12例(10.4%),浸潤性導(dǎo)管癌19例(16.5%)。

采用兩種不同穿刺活檢方法的患者臨床病理特征比較見表1,可見臨床上我們針對腫瘤較小和彩超BI-RADS分類較低的患者較多采用8 G旋切刀真空輔助系統(tǒng)抽吸旋切活檢,而患者的年齡、腫塊是否觸及以及是否伴有細(xì)小鈣化灶對我們活檢手段的選擇沒有影響。

單因素及多因素分析單因素分析顯示腫瘤直徑、有無細(xì)小鈣化灶、彩超BI-RADS分類和不同穿刺方法是導(dǎo)致穿刺活檢DCIS病理低估的潛在影響因素。腫瘤直徑>20 mm、鉬靶顯示伴有細(xì)小鈣化、 彩超高BI-RADS分類及采用14/16 G活檢針穿刺的患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)DCIS病理診斷被低估的比例較大。將以上各分組因素納入Logistic多因素回歸分析,并考慮不同穿刺方法和腫瘤直徑及彩超BI-RADS分類的交互作用,初步分析顯示,穿刺方法和腫瘤直徑及彩超BI-RADS分類的交互作用對DCIS病理低估率無顯著影響。方程中移除交互項(xiàng)后分析結(jié)果顯示腫瘤直徑、伴細(xì)小鈣化和不同穿刺方法是患者DCIS病理低估的有意義危險(xiǎn)因素。與使用8 G旋切刀相比,使用14/16 G穿刺活檢針較易導(dǎo)致穿刺活檢DCIS病理診斷低估(OR=0.171,95%CI:0.043～0.679,P=0.012),表明使用14 g/16 G穿刺活檢針引起DCIS病理診斷低估的概率是8 G旋切刀的約5.8倍。同樣,較大的腫瘤直徑(OR=0.186,95%CI:0.043～0.810,P=0.025)和伴有細(xì)小鈣化灶(OR=0.229,95%CI:0.070～0.749,P=0.015)也易導(dǎo)致DCIS病理診斷被低估?；颊叩哪挲g、腫塊是否觸及、彩超BI-RADS分類對DCIS病理低估無顯著影響(表2)。

表1 不同穿刺方法的患者臨床病理學(xué)特征的比較Tab 1 Clinicopathological features according to CNB method [n (%)]

MIC:Microcalcification;USG:Ultrasonography.

表2 DCIS病理低估的單因素及多因素分析Tab 2 Univariate/multivariate analysis of clinicopathological factors associated with understaging [n (%)]

MIC:Microcalcification;USG:Ultrasonography.

討 論

相比于傳統(tǒng)的切除活檢,CNB這種術(shù)前診斷方式,不僅縮短了手術(shù)時(shí)間,而且明確的病理診斷有利于醫(yī)患雙方在術(shù)前就能詳細(xì)溝通病情,擬定手術(shù)計(jì)劃。同時(shí),也為局部晚期的乳腺癌患者提供新的輔助治療的策略。CNB的高敏感性及高特異性得到越來越多臨床醫(yī)師的青睞[5]。近10年來,國內(nèi)CNB的使用率逐步上升,在很多單位,已逐漸取代切除活檢,成為乳腺癌診斷的標(biāo)準(zhǔn)方式。然而,也有文獻(xiàn)報(bào)道CNB存在一定比例的病理低估現(xiàn)象[1],主要集中在CNB診斷為DCIS這部分人群,占所有低估病例數(shù)的60%。

本研究就此分析了CNB診斷DCIS的病理低估影響因素。我們的低估率為27.0%,和國外研究結(jié)果類似[2-4]。本研究結(jié)果提示腫瘤直徑、有無細(xì)小鈣化灶、穿刺方法是病理低估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相比于腫塊>20 mm、伴有細(xì)小鈣化灶、14/16 G活檢針穿刺等因素,<20 mm 腫塊、無細(xì)小鈣化灶、采用8 G旋切刀穿刺活檢的病理低估風(fēng)險(xiǎn)僅為0.186、0.229和0.171。在Kim等[7]的研究中也得到了類似結(jié)果,并發(fā)現(xiàn)高的組織學(xué)分級也是DCIS病理低估的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。另外在一份關(guān)于CNB診斷為不典型增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)的病理低估風(fēng)險(xiǎn)因素分析[8]中,發(fā)現(xiàn)年齡>50歲、穿刺次數(shù)、影像學(xué)下病灶>10 mm、超聲腫塊伴有鈣化是和病理低估有相關(guān)性。

一份Meta分析[9]顯示DCIS在CNB診斷中的低估與穿刺過程中的影像引導(dǎo)方式有關(guān)。其中在X線立體定位活檢低估風(fēng)險(xiǎn)為21.8 %(95%CI:18.8～25.0),沒有影像學(xué)輔助的低估風(fēng)險(xiǎn)為49.2% (95%CI:31.6～67.0);超聲引導(dǎo)下低估風(fēng)險(xiǎn)為39.9% (95%CI:31.4～49.0),核磁共振引導(dǎo)下低估風(fēng)險(xiǎn)23.5%(95%CI:5.2～63.4)。目前,國內(nèi)尚無關(guān)于引導(dǎo)方式造成病理低估的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。究其原因,國內(nèi)穿刺過程中的影像引導(dǎo)方式以超聲引導(dǎo)為主,開展X線立體定位活檢的醫(yī)療單位較少,本中心也未開展。另外還有文獻(xiàn)[10]顯示CNB的敏感性和穿刺者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)(學(xué)習(xí)曲線);同時(shí)在該研究中顯示X線立體定位活檢系統(tǒng)低估風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于超聲輔助和無影像學(xué)輔助。

目前國內(nèi)常用的CNB方法分為兩種,一種是自動穿刺活檢槍(14/16 G),另外一種是真空負(fù)壓輔助穿刺針(8 G)。使用8 G的真空負(fù)壓輔助穿刺針獲取的組織量明顯多于14/16 G的自動穿刺活檢槍。本研究顯示使用較粗的8 G真空負(fù)壓穿刺活檢針(6/70,8.6%)相對較細(xì)的14/16 G穿刺活檢槍(25/45,55.6%)的病理診斷低估率更低(P<0.001)。國外類似的回顧性研究[7-8]也得到了相似的結(jié)果;同時(shí)這些研究還顯示穿刺活檢的次數(shù)與病理低估呈負(fù)相關(guān),穿刺活檢的次數(shù)越多,病理低估的風(fēng)險(xiǎn)也就越低?；仡櫺苑治霰狙芯?發(fā)現(xiàn)使用8 G真空負(fù)壓輔助穿刺針的患者70例,使用14/16 G活檢針穿刺的患者45例。結(jié)合國內(nèi)的治療特色,這種真空負(fù)壓輔助穿刺針不只是用于穿刺活檢,70例患者大部分情況下是腫塊相對較小、術(shù)前影像學(xué)診斷考慮良性病變可能大(BI-RADS分類3～4A)的患者,在B超實(shí)時(shí)檢測下行腫塊完全切除活檢,偶然發(fā)現(xiàn)的DCIS。雖然這部分患者穿刺獲取的組織量較多,但仍然有6例患者為病理低估。分析原因,發(fā)現(xiàn)這6例患者均<40歲,在穿刺前并未行鉬靶檢查,B超顯示腫塊直徑在20～25 mm 之間,BI-RADS分類均為3類。穿刺活檢診斷為DCIS后,行鉬靶檢查,有4例患者存在廣泛彌散的鈣化灶。6例患者均行乳房切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)。術(shù)后病理報(bào)告顯示殘腔內(nèi)有浸潤性癌殘留,其中1例為多灶性浸潤性導(dǎo)管癌。因此,雖然使用14/16 G穿刺活檢針是造成病理低估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但真空負(fù)壓輔助穿刺針也有一定的局限性,特別是對于那些腫塊較大伴有鈣化的患者,無論使用哪種方法穿刺活檢,都存在一定的低估概率。這可能與腫瘤的異質(zhì)性和多灶性有關(guān),值得我們進(jìn)一步研究。此外,在我們的臨床實(shí)踐中,較粗的8 G真空負(fù)壓活檢方式的術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)略高于相對較細(xì)的14/16 G穿刺活檢槍,通過局部壓迫等方式可以明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生;而且較粗的8 G真空負(fù)壓活檢的費(fèi)用也較高。

在本研究中,115例患者全部都進(jìn)行了SLNB,其中3例SLNB陽性,轉(zhuǎn)移比例為3/115 (2.6%)。這3例患者均屬于病理低估組,至少滿足腫塊直徑>20 mm、廣泛的鈣化、可以觸及腫塊、14/16 G活檢針穿刺這4項(xiàng)高危因素的其中一項(xiàng)。其中1例DCIS伴微浸潤的患者,不僅前哨淋巴結(jié)陽性,腋窩27枚淋巴結(jié)均見癌轉(zhuǎn)移。這種特殊的生物學(xué)行為也值得我們進(jìn)一步探索。另外,CNB診斷DCIS是否有必要進(jìn)行SLNB呢？一項(xiàng)相關(guān)研究[11]顯示,CNB診斷DCIS的前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移比例為7/181(4%),其中6例患者為孤立細(xì)胞轉(zhuǎn)移(isolated tumour cells,ITC),只有1例患者為宏轉(zhuǎn)移;并且該研究認(rèn)為對于穿刺病理診斷為DCIS的患者不是都需要行SLNB,尤其對于那些保乳患者。但是中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)[6]指出:如果明顯為單純DCIS的患者準(zhǔn)備接受全乳切除術(shù)或進(jìn)行保乳手術(shù),為避免手術(shù)部位(如腫瘤位于乳腺腋尾部)對將來前哨淋巴結(jié)活檢可能帶來的影響,可考慮在手術(shù)當(dāng)時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。結(jié)合國內(nèi)部分醫(yī)院尚不能做連續(xù)切片的實(shí)際情況,且本研究結(jié)果顯示穿刺診斷DCIS存在一定比例的低估率,因此前哨淋巴結(jié)活檢尤為必要。雖然本研究結(jié)果也顯示大多數(shù)患者的前哨淋巴結(jié)活檢是陰性的,但是對于具有可觸及腫塊、腫塊直徑>20 mm、廣泛的鈣化這些高危因素的患者SLNB是必要的。

基于目前的臨床研究,CNB診斷為DCIS仍有較大比例的病理低估率,特別是腫塊較大、伴有廣泛細(xì)小鈣化灶、使用14/16 G穿刺針活檢時(shí)。因此,當(dāng)CNB診斷為DCIS時(shí),若伴有這3個(gè)高危因素,則提示病理低估風(fēng)險(xiǎn)較大,可為后續(xù)治療做好相應(yīng)準(zhǔn)備。同時(shí),也提示我們在臨床工作中,當(dāng)遇到腫塊較大或伴有廣泛細(xì)小鈣化灶這2個(gè)不可控的高危因素時(shí),最好采用8 G旋切刀穿刺活檢,以提高DCIS診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然,腫瘤還存在異質(zhì)性及多灶性可能,病理低估現(xiàn)象仍然存在。另外,本研究還存在一些局限性:(1)研究結(jié)果出自我院單中心數(shù)據(jù),并不能代表國內(nèi)的整體情況,還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。(2)結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況,包括本中心在內(nèi)的國內(nèi)絕大多數(shù)單位并未開展X線或核磁共振引導(dǎo)下的立體定位活檢技術(shù),單一的超聲引導(dǎo)方法一定程度上也會影響穿刺的精確性。(3)本研究是回顧性分析,也需要后期前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證病理低估的影響因素。

參 考 文 獻(xiàn)

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