梁 妍，劉紫朦，晏 陽，楊五耀，徐 虎，張 昉，劉豐源，王建東

解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853

非哺乳期乳腺炎(nonpuerperal mastitis)包括乳腺導管擴張癥(mammary duct ectasia，MDE)/導管周圍乳腺炎(periductal mastitis，PDM)、肉芽腫性小葉乳腺炎 (granulomatous lobular mastitis，GLM)等[1]。由于一些研究曾發(fā)現(xiàn)乳腺導管擴張癥組織中充斥著大量的漿細胞，因此乳腺導管擴張癥也被稱為漿細胞性乳腺炎。有學者認為這兩種疾病其實是同一種疾病的不同階段。非哺乳期乳腺炎的病因尚未明確，三大病因假說包括自身免疫反應、感染因素以及激素水平紊亂。創(chuàng)傷、口服避孕藥物、吸煙、α1抗胰蛋白酶的缺乏都可能是該病的危險因素[2]。其臨床癥狀多變，典型癥狀以乳腺腫塊伴疼痛為主，還有可能伴有乳頭凹陷、乳頭溢液、膿腫、皮膚破潰和竇道形成。疾病好發(fā)于育齡期婦女，常為單側發(fā)病，少數(shù)可累及雙側乳腺。非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)難以與結核性肉芽腫、結節(jié)病、Wegener肉芽腫以及惡性腫瘤相鑒別[3]。對于腫塊邊界清晰、有手術指征的患者和無法手術切除的患者，尚無統(tǒng)一和規(guī)范的治療方法，本文旨在探討非哺乳期乳腺炎的治療方法。

資料和方法

1 資料 回顧性分析2016年1月- 2017年10月于我院就診的非哺乳期乳腺炎患者。納入標準：1)女性；2)病理學確診為GLM、MDE/PDM或同時包含上述兩種病理學類型。排除標準：1)乳腺惡性腫瘤；2)病理學診斷不明確；3)乳腺結核和特異性肉芽腫性病變(結節(jié)病、真菌感染、Wegner肉芽)。

2 預后標準 1)疾病痊愈：乳腺超聲未提示乳腺腫物，乳腺皮膚無紅、腫、熱、痛；2)疾病好轉：乳腺超聲或觸診提示乳腺腫物體積小于首次就診時乳腺腫物體積/原有炎癥表現(xiàn)消失/原傷口愈合無膿性分泌物；3)疾病無復發(fā)：至隨訪時未再次出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，乳腺未觸及腫物，乳腺超聲未提示乳腺腫物。

3 隨訪 全部患者通過電話隨訪，隨訪截止時間為2018年1月31日。隨訪內容包括發(fā)病時間、首次就診時乳腺腫塊大小、治療方式、疾病是否痊愈、是否復發(fā)。

結 果

1 納入患者一般資料 共納入84例患者，年齡為18 ～ 62(34.7±8.1)歲。其中82例為單側發(fā)病(97.6%)，2例為雙側發(fā)病(2.4%)。MDE/PDM 77例(91.7%)，GLM 71例(8.3%)。行乳腺腫物局部擴大切除手術者58例(69.0%)，另26例患者(31.0%)因就診時無法通過手術完整切除病灶，僅對癥處理，行切開引流或擴大創(chuàng)口，傷口換藥，經(jīng)患者及家屬同意不使用口服藥物干預(表1)。行手術切除者乳腺皮膚無紅、腫、熱、痛，乳腺觸診可觸及明顯腫塊界限或超聲顯示腫塊邊界清晰，腫塊大小不超過5 cm。行非手術切除者乳腺皮膚紅、腫、熱、痛，多邊界不清，腫物有波動感，膿腫破潰，腫塊大小多超過5 cm。

表1 患者一般資料表Tab. 1 General data of patients

2 治愈及復發(fā)情況 至隨訪結束，共66例痊愈。接受乳腺腫物局部擴大切除術的58例治療時間為0.2 ～ 0.7(0.4±0.1)個月，其中 54 例已痊愈 (93.1%)，其余4例至隨訪結束傷口仍有膿性分泌物流出。6例接受手術切除的患者復發(fā)，復發(fā)時間最短為2個月，最長1年，復發(fā)的患者中2例至隨訪結束時已痊愈。26例無法手術切除的患者治療時間為4 ～ 12(8.1±2.4)個月，其中 12例 (46.2%)至隨訪結束時已痊愈，無復發(fā)，6例病灶范圍較前有縮小，其余8例病變無進展。手術切除組患者中52例在術后14 d傷口愈合良好，可正常拆線。見表2。

表2 不同治療方法的治愈及復發(fā)情況Tab. 2 Clinical outcome of 84 patients by different treatment

討 論

非哺乳期乳腺炎是一類良性疾病，發(fā)生率逐年升高，尚無統(tǒng)一的治療方案，且復發(fā)率較高，有文獻報道NPM的復發(fā)率為7.1% ～ 20%[3]。非哺乳期乳腺炎常發(fā)生于育齡期女性，但也曾有11歲女性患者的報道，發(fā)生于60歲、70歲、80歲的病例也有報道[4]。本組病例中，患者最小年齡為18歲，最大為62歲?，F(xiàn)今，專家學者對于非哺乳期乳腺炎的病因及治療方案仍有爭議，對于腫塊邊界清楚、有手術指征的患者多建議直接行手術治療，對于手術切除無法徹底清除病灶的患者，最常用的治療方案為抗生素以及激素類藥物治療[4]。

手術能夠迅速提供準確的病理結果，愈合時間短，因此手術切除仍舊被大部分學者認為是NPM治療的首選方案。局部擴大切除術主要適用于病變范圍局限、界限清晰的病灶。對于腫塊界限不清、有波動感或已破潰者可行切開引流及清創(chuàng)術，腫塊范圍過大者甚至可接受單純乳腺切除治療。大部分人提倡手術切除是因其術后恢復快，治愈率較高。但單純腫物切除不能完全切除導管，導致復發(fā)率較高，所以大部分專家認為應施行局部擴大切除術[5]。本文中接受手術切除的病人均行局部擴大切除術，獲得了良好的治療效果，但其可能會造成傷口愈合時間延長，破壞了乳腺外形的美觀。而反復發(fā)作的患者多數(shù)給予了單純乳腺切除術，術后仍有復發(fā)。據(jù)文獻報道手術切除的術后復發(fā)率為16% ～ 50%[4]。本文中，接受手術切除的病人治愈率為93.1%，復發(fā)率為10.3%，盡管手術切除存在一定的復發(fā)風險，但是可以在短時間內治愈疾病，緩解病人的痛苦。

部分學者認為該病是由細菌感染引起，并支持使用抗生素治療。有研究在NPM病例中檢測出了大量棒狀桿菌，一些學者也從NPM中分離出了Kroppenstedtii棒狀桿菌、需氧菌和厭氧菌[6-7]、革蘭陽性菌。還有學者發(fā)現(xiàn)了結核分枝桿菌，許濤教授指出結核菌L型的感染可能是導致漿細胞性乳腺炎發(fā)病的原因, 國外也有學者報道在非哺乳期乳腺炎的患者中檢測出了結核分枝桿菌[8]。基于結核桿菌的發(fā)現(xiàn)，部分病例應用抗結核治療，單獨使用利福平或利福平+異煙肼+乙胺丁醇或吡嗪酰胺的三聯(lián)療法，也得到了許多成功的案例,平均治療時間為6 ～ 9個月[9-10]。但是也有文獻提出并未在NPM的病例中檢測出有任何致病微生物的存在。并且在Linda的報告中指出，應用抗生素治療的患者中只有5%癥狀得到了改善，在Tanu的報道中，59%接受了抗生素治療的患者癥狀并無任何改善，其他學者也并不提倡使用抗生素治療NPM[8,11-12]。

有研究表明，口服激素可以縮小腫塊，甚至達到完全治愈的效果。但是激素使用的劑量存在著爭議，有人支持使用大劑量激素，而另一部分人卻建議使用長時間、小劑量的激素治療，大部分人支持開始使用大劑量激素，伴隨著癥狀的減輕，逐漸減小激素的劑量，直至癥狀完全消失。激素聯(lián)合氨甲蝶呤、咪唑硫嘌呤或降低催乳素的藥物都取得了較好的效果，平均治療時間為3.5個月[13]。手術聯(lián)合潑尼松龍更是能減輕術后瘢痕的形成，防止復發(fā)[3]?；蚴窍扔眉に乜刂瓢Y狀，待炎癥控制后再行手術治療。本文中患者均未應用激素治療。更多的學者提出該病可能是一種自身免疫性疾病，并且NPM經(jīng)常伴隨自身免疫性疾病，如與結節(jié)性紅斑、關節(jié)炎一起出現(xiàn)，同時還可以檢測出自身免疫標記物的存在。還有學者發(fā)現(xiàn)了T淋巴細胞大量存在于NPM中，這也成為支持自身免疫學說的強有力的證據(jù)[14]。

在Lai等[15]的研究中，8例未接受任何手術治療，只對其進行臨床觀察和影像學監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)4例完全自愈，中位愈合時間為14.5個月，最長愈合時間為24個月，余下4例癥狀無進展。Mahlab-Guri等[16]收集了17例經(jīng)病理學診斷為肉芽腫性乳腺炎的病例，其中4例未進行手術切除治療，1例達到部分緩解，其余3例為全部緩解。其他文獻中也曾報道過未經(jīng)任何治療自愈的病例。疾病治愈的中位時間為6 ～ 14.5個月[17]。在我們所隨訪的患者中，12例非手術切除治療的患者痊愈，并未出現(xiàn)復發(fā)，其余14例乳腺腫塊也較初次就診時縮小，紅、腫、熱、痛等炎癥癥狀改善，膿性分泌減少，疾病好轉。

對于腫塊直徑＜5 cm、無局部及全身炎癥表現(xiàn)、可行局部擴大切除術的患者，我們還是提倡手術治療，本文中隨訪的接受手術治療的患者中，絕大多數(shù)在手術14 d后傷口愈合良好，可正常拆線。對于范圍彌散、腫塊較大、無法行乳腺腫塊切除或局部擴大切除的患者，我們建議可以先對癥治療，積極觀察病灶變化，不急于使用藥物治療或行乳房切除術。然而非哺乳期乳腺炎的致病機制，其是否屬于自身免疫性疾病，還有待我們繼續(xù)探究。

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